KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta, Telp/Fax (0271) 648939, Email fkip@fkip.uns.ac.id, Website
http://fkip.uns.ac.id

Nomor : /UN27.02/DP/
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan salianan Ijazah/Akta IV/Akta II

Yth. Rektor
Universitas Sebelas Maret
Di Surakarta

Dengan Hormat,
Bersama ini kami ajukan dengan hormat permohonan salinan Ijazah/Akta IV/Akta II (*) bagi alumni
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret karena hilang/rusak (*) yakni :
Nama :
Nim :
Jurusan/Program Studi :
Tanggal Lulus :
Tanggal Wisuda :
No HP :
Alamat :

Sehubungan dengan hal tersebut, maka kami mohon salinan Ijazah/Akta IV/Akta II (*) atas nama
alumni yang bersangkutan. Terlampir dokumen pendukung terkait sebagai bahan pertimbangan lebih
lanjut antara lain :
1. Surat Keterangan Kehilangan Dokumen Ijazah/Akta IV/Akta II (*) dari kepolisian setempat
2. Foto copy Ijazah/Akta IV/Akta II (*)
3. Surat Permohonan dari yang bersangkutan

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terimakasih

Surakarta,
a n Dekan
Wakil Dekan Bidang Akademik

Dr. Munawir Yusuf, M. Psi

NIP. 195505011981031003

Tembusan kepada Yth :

1. Dekan FKIP (sebagai laporan)
2. Kepala Biro Administrasi Akademik
3. Kepala Bagian Pendidikan
4. Yang Bersangkutan
(*) coret yang tidak perlu
Hal : Permohonan salinan Ijazah/Akta IV/Akta II (*)

Yth. Rektor
Melalui Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Bersama ini saya ajukan permohonan salinan Ijazah/Akta IV/Akta II (*) atas nama saya karena
hilang/rusak yakni :
Nama :
Nim :
Jurusan/Program Studi :
Tanggal Lulus :
Tanggal Wisuda :
No HP :
Alamat :

Terlampir dokumen pendukung terkait sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut antaralain :
1. Surat Keterangan Kehilangan Dokumen Ijazah/Akta IV/Akta II (*) dari kepolisian setempat
2. Foto copy Ijazah/Akta IV/Akta II (*)

Atas perhatian dan terpenuhinya permohonan ini, saya ucapkan terimakasih.

Pemohon

Nama pemohon
(*) coret yang tidak perlu