DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama Lengkap : Foto 3 x 4

( Warna )
2. Tempat & Tanggal Lahir :
3. Umur (per 1 Agustus 2015) : ....... Tahun ....... Bulan
4. a. Pendidikan Terakhir :
b. Tahun Kelulusan :
5. Jenis kelamin :
6. Alamat KTP :

7. Alamat Domisili :

8. Telephone/HP :
9. Email :
10. Riwayat Pekerjaan
10.1. a. Nama Program/Kegiatan :
b. Periode Penugasan :
Sejak (tgl/bln/thn) :
Hingga (tgl/bln/thn) :
Jumlah : ........ bulan
c. Instansi (Pemberi Tugas) :
d. Lokasi :
e. Gambaran Umum Program/Kegiatan :
f. Posisi Penugasan :
g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :

10.2. a. Nama Program/Kegiatan :

b. Periode Penugasan :
Sejak (tgl/bln/thn) :
Hingga (tgl/bln/thn) :
Jumlah : ........ bulan
c. Instansi (Pemberi Tugas) :
d. Lokasi :
e. Gambaran Umum Program/Kegiatan :
f. Posisi Penugasan :
g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :

10.3. a. Nama Program/Kegiatan :

b. Periode Penugasan :
Sejak (tgl/bln/thn) :
Hingga (tgl/bln/thn) :
Jumlah : ........ bulan
c. Instansi (Pemberi Tugas) :

1
 d. Lokasi :
e. Gambaran Umum Program/Kegiatan :
f. Posisi Penugasan :
g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :
10.4. a. Nama Program/Kegiatan :
b. Periode Penugasan :
Sejak (tgl/bln/thn) :
Hingga (tgl/bln/thn) :
Jumlah : ........ bulan
c. Instansi (Pemberi Tugas) :
d. Lokasi :
e. Gambaran Umum Program/Kegiatan :
f. Posisi Penugasan :
g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :

10.5. a. Nama Program/Kegiatan :

b. Periode Penugasan :
Sejak (tgl/bln/thn) :
Hingga (tgl/bln/thn) :
Jumlah : ........ bulan
c. Instansi (Pemberi Tugas) :
d. Lokasi :
e. Gambaran Umum Program/Kegiatan :
f. Posisi Penugasan :
g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :

10.6. a. Nama Program/Kegiatan :

b. Periode Penugasan :
Sejak (tgl/bln/thn) :
Hingga (tgl/bln/thn) :
Jumlah : ........ bulan
c. Instansi (Pemberi Tugas) :
d. Lokasi :
e. Gambaran Umum Program/Kegiatan :
f. Posisi Penugasan :
g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :

10.7. a. Nama Program/Kegiatan :

b. Periode Penugasan :
Sejak (tgl/bln/thn) :
Hingga (tgl/bln/thn) :
Jumlah : ........ bulan
c. Instansi (Pemberi Tugas) :

2
 d. Lokasi :
e. Gambaran Umum Program/Kegiatan :
f. Posisi Penugasan :
g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :

10.8. a. Nama Program/Kegiatan :

b. Periode Penugasan :
Sejak (tgl/bln/thn) :
Hingga (tgl/bln/thn) :
Jumlah : ........ bulan
c. Instansi (Pemberi Tugas) :
d. Lokasi :
e. Gambaran Umum Program/Kegiatan :
f. Posisi Penugasan :
g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :

10.9. a. Nama Program/Kegiatan :

b. Periode Penugasan :
Sejak (tgl/bln/thn) :
Hingga (tgl/bln/thn) :
Jumlah : ........ bulan
c. Instansi (Pemberi Tugas) :
d. Lokasi :
e. Gambaran Umum Program/Kegiatan :
f. Posisi Penugasan :
g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :

10.10. a. Nama Program/Kegiatan :

b. Periode Penugasan :
Sejak (tgl/bln/thn) :
Hingga (tgl/bln/thn) :
Jumlah : ........ bulan
c. Instansi (Pemberi Tugas) :
d. Lokasi :
e. Gambaran UmumProgram/Kegiatan :
f. Posisi Penugasan :
g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :
10.11. dan seterusnya..........................................

3
11. Pengalaman Organisasi Sosial Masyarakat
Periode Bergabung
No Nama Organisasi Posisi Akhir No. Keanggotaan/SK
Mulai (bln/thn)
(bln/thn)

12. Pengalaman Pelatihan Masyarakat

Jadwal Kegiatan
Nama Kegiatan
No Pelatih/Peserta Tempat No. Sertifikat
Pelatihan (tgl/bln/thn)
pelaksanaan

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau
sepatutnya diduga, maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan
jika sudah dipekerjakan.

................, Juli 2015

.......................................