PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEBOMAS
Jl. Sunan Giri No. 31 Kebomas-Gresik, Telp. (031) 3985880

Gresik, 06 Februari 2019

Perihal : Permohonan Mutasi PNS Kepada
a.n Lusiana Lupitasari, S.ST Yth. Plt. Kepala UPT Puskesmas Kebomas
Di
Gresik
Dengan hormat,
Bersama surat ini, saya :
Nama : Lusiana Lupitasari, S.ST
Pekerjaan : PNS Pustu Randuagung sebagai Bidan
Alamat Kantor : Jl. Randuagung No. 1
Alamat KTP : Jl. Taman Enggano Dalam II / 6 GKB
Golongan / Pangkat : Pengatur Muda Tk. I / II d
Pendidikan : D4 Kebidanan
NIP : 19681130 200604 2 004
No. Hp : 081332136383

Bermaksud mengajukan permohonan pindah dari Pustu Randuagung ke Puskesmas Kebomas

(induk) dengan alasan kesehatan yang tidak memungkinkan untuk kerja dilapangan.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan SK Terakhir .
Demikian permohonan kami, untuk dapat dipertimbangkan. Atas perhatian dan
kebijaksanaannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

Lusiana Lupitasari, S.ST