FORMAT PENILAIAN LOMBA BALITA SEHAT

PUSKESMAS RUNJUNG AGUNG

KMS
NAMA ANAK NO :

KATEGORI :
UMUR:
TGL LAHIR L / P 1. 6-24 bulan
2. 24-60 bulan
NAMA IBU UMUR:
NAMA AYAH UMUR:
ALAMAT

1. STATUS IBU

VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Nilai

Pendidikan Ayah 1. SD sederajat 15
2. SMP sederajat 10
3. SMA sederajat 10
4. PT sederajat 5
Pekerjaan Ayah 1. Tidak bekerja 10
2. Buruh,tani,nelayan,tukang 30
3. Pedagang.wiraswasta,pemilik lahan 20
4. Aparatur negara,Karyawan swasta 20
Pendidikan Ibu 1. SD sederajat 15
2. SMP sederajat 10
3. SMA sederajat 10
4. PT sederajat 5
Pekerjaan Ibu 1. Tidak bekerja 10
2. Buruh,tani,nelayan,tukang 30
3. Pedagang.wiraswasta,pemilik lahan 20
4. Aparatur negara,Karyawan swasta 20
Umur ibu saat melahirkan 1. ≤ 21 tahun 10
anak pertama 2. 21 – 29 tahun 40
3. 30 – 34 tahun 30
4. ≥ 35 tahun 10
TOTAL
2. PERILAKU SEHAT
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Nilai
Status imunisasi sesuai umur 1. Tidak tercatat 10
2. Tidak lengkap/tidak tepat 20
3. Lengkap/tepat 30
Penolong persalinan 1. Orang awam /biasa 10
2. Dukun 20
3. Bidan/Dokter 30
Tempat kelahiran/persalinan 1. Rumah sendiri 10
2. Rumah dukun 20
3. BPS/Polindes/Puskesmas/RS 30
Mempunyai buku KIA/KMS 1. Tidak punya/tidak ada 10
2. Punya tidak dibawa 20
3. Punya dapat ditunjukkan 30
SUB TOTAL

3. PEMERIKSAAN GIZI
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Nilai
Berat badan saat lahir ≤ 2.500 g 10
2.500 – 3.900 g 30
Tuliskan : ………….gr ≥ 4.000 g 20
Pemberian kapsul Vit. A Tidak Pernah 10
Terkadang jika ingat 20
Rutin bulan Februari&Agustus 30
Pemberian ASI Eksklusif Tidak minum ASI 10
Sampai dengan usia 4 bulan 20
Sampai dengan usia 6 bulan 30
Pemberian MP-ASI ≤ 4 bulan 10
> 4 bulan 20
> 6 bulan 30
TOTAL

4. STATUS GIZI MENURUT TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN (BB/TB)

(Z-SCORE)
Keterangan Normal Gemuk Kurus
(-2 SD -- + 2 SD) (> +2 SD) (< -2SD)
(Skor 30) (Skor 20) (Skor 10)
Berat Badan: ……Kg
Tinggi Badan: …..cm
TOTAL

5. PEMERIKSAAN FISIK 10 TANDA BALITA SEHAT

 VARIABEL Skor Nilai
1. Bertambah umur, bertambah berat badan dan tinggi badan
10
20
30
2. Postur Tubuh
 Postur tidak tegap dan otot tidak padat 10
 Postur tegap dan otot tidak padat 20
 Postur tegap dan otot padat 30
3. Rambut Berkilau dan kuat
10
 Tidak hitam, tidak kuat, tidak tumbuh merata, mudah
dicabut
20
 Tidak hitam, kuat, tidak berkilau
30
 Hitam, berkilau, kuat, tumbuh merata
4. Kulit dan kuku bersih dan tidak pucat
 Mudah terkelupas, rapuh, kuku sendok 10
 Bersih , mudah terkelupas, bentuk baik 20
 Bersih, kemerahan 30
5.Wajah ceria, mata bening, bibir segar
 Wajah tidak ceria, gangguan pada mata, bibir kering 10
 Wajah tidak ceria, mata bening, bibir segar 20
 Wajah ceria, mata bening, bibir segar 30
6. Gigi bersih dan gusi merah muda
 Gigi berlubang, gusi merah muda 10
 Gigi kuning, gusi merah muda 20
 Gigi putih bersih, gusi merah muda 30
7.Nafsu makan baik dan buang air besar teratur
 Nafsu makan kurang, BAB tidak teratur 10
 Nafsu makan baik, BAB tidak teratur 20
 Nafsu makan baik, BAB teratur 30
8. Bergerak aktif dan berbicara lancar sesuai umur
 Kurang bergerak aktif, berbicara kurang lancar 10
 Kurang bergerak aktif, berbicara lancar 20
 Bergerak aktif, berbicara lancar 30
9. Penuh perhatian dan bereaksi aktif
 Pasif bergerak (hanya bisa digendong oleh ibu) 10
 Aktif bergerak, tidak dapat berinteraksi 20
 Aktif bergerak dan dapat berinteraksi 30

10. Tidur nyenyak

 Terbangun >3x dalam semalam 10
 Terbangun 2x dalam semalam 20
 Tidak terbangun 30

TOTAL
 6. PERKEMBANGAN ANAK
No Umur Keterangan SCORE
TIDAK LAMBAT SESUAI
10 20 30
1. 0 – 3 bulan  belajar Mengangkat kepala
 mengikuti objek dengan mata
2. 3 – 6 bulan  mengangkat kepala 90º
 mengangkat dada dengan bertopang
tangan
3. 6 – 9 bulan  tengkurap dan berbalik sendiri
 merangkak
4. 9 – 12 bulan  dapat berdiri sendiri
 mengucap 1 atau 2 kata
5. 12 – 18 bulan  dapat berjalan
 mengucap 5-10 kata
6. 18 – 24 bulan  menyusun kalimat dengan 2 kata
 mencoret dengan alat tulis
7. 2 – 3 tahun  meloncat
 menggambar lingkaran
8. 3 - 4 tahun  memakai baju sendiri
 mengenal 2-3 warna
9. 4 - 5 tahun  mengenal 4 warna
 menghitung jari-jarinya
 menyebutkan nama hari
TOTAL
7. STATUS IMUNISASI

VARIABEL NILAI VARIABEL

Ya (usia?) Tidak
 BCG : 0-2 bulan ......... Bulan
......... Hari
 Hep B-0 : 0-7 hari

 Hep B-1 : 2-3 bulan

 Hep B-2 : 3-4 bulan

 Hep B-3 : 4-5 bulan

 DPT 1 : 2 bulan

 DPT 2 : 4 bulan

 DPT 3 : 6 bulan

 Polio 1 : 0-2 bulan

 Polio 2 : 2-3 bulan

 Polio 3 : 3-4 bulan

 Polio 4 : 4-5 bulan

 Campak : 9 bulan
TOTAL

Score:
Lengkap dan Tepat waktu sesuai umur 30
Tidak lengkap dan tepat waktu sesuai umur 20
Belum imunisasi 10
Keterangan:
Imunisasi wajib yang sudah didapat pada umur :
 6 bulan - 1 tahun : BCG, Hep B-0,1,2,3, DPT 1,2,3, POLIO 1,2,3,4,
CAMPAK