ASSESMEN ULANG PASIEN TERMINAL

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RS YASMIN
O1 dari 04
BANYUWANGI
Ditetapkan
STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR
dr. Radhi Bakarman, Sp.B, FICS
OPERASIONAL
Direktur medis
Asesmen ulang pasien terminal adalah suatu proses
mengidentifikasi ulang dan menangani kebutuhan
Pengertian
pasien dan keluarganya menjelang akhir kehidupan
pasien.
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk
Tujuan
merawat pasien tahap terminal
Kebijakan
1. DPJP melakukan asesmen awal sesuai kondisi pada
pasien tahap terminal antara lain :
a) Kehilangan tonus otot yang ditandai dengan :
1) Relaksasi otot muka sehingga dagu menjadi
turun
2) Kesulitan dalam berbicara, proses menelan
dan kehilangan reflek menelan
3) Penurunan kegiatan traktus gastrointestinal
ditandai : mual, muntah, perut kembung,
Prosedur obstipasi
4) Penurunan kontrol spinkter urinari dan rektal
5) Gerakan tubuh yang terbatas
b) Kelambatan dalam sirkulasi yang ditandai
dengan :
1) Kemunduran dalam sensasi
2) Cyanosis pada daerah ekstremitas
3) Kulit dingin, pertama kali pada daerah kaki,
kemudian tangan, telinga dan hidung.
c) Perubahan-perubahan dalam tanda-tanda vital :
 ASSESMEN ULANG PASIEN TERMINAL

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RS YASMIN
02 dari 04
BANYUWANGI
1) Nadi lambat dan lemah
2) Tekanan darah turun
3) Pernafasan cepat, dangkal dan tidak teratur
d) Gangguan sensori :
1) Penglihatan kabur
2) Gangguan penciuman dan perabaan
2. Tanda-tanda klinis saat meninggal :
a) Pupil mata melebar
b) Tidak mampu untuk bergerak
c) Kehilangan reflek
d) Nadi cepat dan kecil
e) Pernafasan chyene-stoke dan ngorok
f) Tekanan darah sangat rendah
g) Mata tertutup atau agak terbuka
3. Tanda-tanda meninggal secara klinis :
a) Tidak dapat respon terhadap rangsangan dari
luar secara total
b) Tidak adanya gerak dari otot, khususnya
pernafasan
c) Tidak ada reflek
d) Gambaran mendatar pada EKG
4. Tindakan pada pasien tahap terminal atau menjelang
kematian :
a) A (Airway) memastikan bahwa jalan nafas
paten
1) Posisi head tilt, chin lift
2) Pasang oropharyngeal tube
3) Pasang nasopharyngeal tube
 ASSESMEN ULANG PASIEN TERMINAL

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RS YASMIN
03 dari 04
BANYUWANGI
b) B (Breathing) memastikan bahwa dada bisa
mengembang simetris dan adekuat.
1) Pemberian oksigen lewat nasal maupun
masker
2) Pemberian nafas buatan bila perlu
c) C (Circulation) memastikan bahwa sirkulasi
cukup, akral hangat, produksi urin cukup
1) Pemberian cairan infus
2) Pemberian obat-obatan jantung
3) Pemberian obat-obatan vasokontriksi
4) Pemantauan produksi urin lewat kateter
urine
d) Kebutuhan Jasmani :
1) Menghilangkan rasa nyeri dengan
memberikan anti nyeri, mengubah posisi
tidur pasien dan perawatan fisik
2) Memenuhi kebutuhan nutrisi melalui cairan
infus, sonde
e) Kebutuhan Emosi :
1) Menenangkan pasien apabila mengalami
ketakutan yang hebat yang timbul akibat
menyadari bahwa dirinya tidak mampu
mencegah kematian
2) Mendampingi pasien yang ingin
memperbincangkan tentang kehidupan di
masa lalu dan kemudian hari.
f) Kebutuhan Rohani :
Memberikan kesempatan kepada pasien dan
keluarga untuk memberikan tuntunan
menjelang ajal sesuai dengan agama dan
 ASESMEN ULANG PASIEN TERMINAL

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RS YASMIN 04 dari 04
BANYUWANGI
kebudayaan setempat.

1. Intensif Care Unit

Unit Terkait 2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Inap
 ASESMEN AWAL RAWAT JALAN

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RS YASMIN
01 dari 03
BANYUWANGI
Ditetapkan
STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR
dr. Radhi Bakarman, Sp.B, FICS
OPERASIONAL
Direktur medis
Asesmen awal rawat jalan adalah tahap awal dari
Pengertian proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru
rawat jalan.
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk
Tujuan
merawat pasien rawat jalan.

Kebijakan

1. Pasien datang ke Instalasi Rawat Jalan Rumah

Sakit Yasmin Banyuwangi.
2. Petugas Front Office memeriksa kelengkapan
administrasi dan memasukkan data pasien ke poli
yang dituju.
3. Rekam medis menyerahkan status pasien kepada
perawat masing-masing poli.
4. Identitas pasien rawat jalan harus selalu
dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan
Prosedur kesehatan.
5. DPJP melakukan asesmen awal dan menentukan
apakah pasien bisa dilayani di Instalasi Rawat Jalan
atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di
Instalasi Gawat Darurat. Pasien yang harus
mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke
Instalasi Gawat Darurat.
6. DPJP melakukan anamnesa dengan menanyakan
atau meminta pasien untuk menceritakan keluhan
yang dirasakan pasien lebih lengkap dan terperinci.
 ASESMEN AWAL RAWAT JALAN

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RS YASMIN
02 dari 03
BANYUWANGI
7. DPJP memasukkan data dalam e-lab atau e-rad dan
pemeriksaan lainnya jika pasien membutuhkan
pemeriksaan penunjang untuk membantu
menegakkan diagnosa penyakit pasien secara lebih
pasti , kemudian perawat mengarahkan pasien
untuk kembali ke front office menyelesaikan
registrasi dan administrasi laborat atau radiologi
dan diarahkan ke ruang masing-masing penunjang
oleh petugas front office.
8. Apabila pasien memerlukan tindakan bedah tetapi
tidak memerlukan rawat inap maka dilakukan
prosedur tindakan one day care.
9. Pasien yang memerlukan rawat inap diberi
pengantar rawat inap oleh DPJP, pasien dipesankan
kamar oleh perawat dan diantar ke kamar yang
telah dipesan sebelumnya.
10. Pasien yang tidak memerlukan pemeriksaan
penunjang diberikan resep atau surat rujuk balik
oleh DPJP dan dipersilahkan pulang. Dokter
memberikan pengobatan dan atau rencana
pelayananan selanjutnya seperti rawat inap,
konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya.
Untuk rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke
prosedur pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi
harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran
konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam
medis.
 ASESMEN AWAL RAWAT JALAN

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RS YASMIN
01 dari 03
BANYUWANGI
11. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan
tindakan medis (informed consent) dari pasien atau
keluarga pasien.
12. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien
dan/ atau keluarga pasien dan harus dicatat secara
lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan
didokumentasikan dalam buku rekam medis. Untuk
pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi
ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya.
1. Instalasi Gawat Darurat
Unit Terkait
2. Instalasi Rawat Jalan
 ALUR RAWAT JALAN

Pasien masuk poliklinik

Front Office
Memeriksa kelengkapan administrasi dan
memasukkan data ke divisi yang dituju

DPJP
Asesmen medis : anamnesis dan pemeriksaan fisik

tidak Perlu penunjang ? ya

Perlu MRS Perlu tindakan

Tidak ya
DPJP DPJP mengisi DPJP memasukkan data e-
memasukkan data e-resep pengantar MRS lab dan e-rad

Perawat memesankan Prosedur penunjang

kamar dan mengantar
pasien

Selesai
 ASSESMEN AWAL RAWAT INAP

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RS YASMIN
03 dari 03
BANYUWANGI
Ditetapkan
STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR
dr. Radhi Bakarman, Sp.B, FICS
OPERASIONAL
Direktur medis
Asesmen awal rawat inap adalah tahap awal dari poses
dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data
Pengertian pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat
inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan
dicatat dalam rekam medis.
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk
Tujuan
merawat pasien rawat inap.

Kebijakan

1. Pasien atau keluarga pasien menandatangani

persetujuan perawatan dalam rekam medis.
2. Dietisien mengasesmen status gizi pasien.
3.
4. Identitas pasien rawat inap harus selalu
dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan
kesehatan.
5. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi
Prosedur pasien saat diperiksa.bisa berupa asesmen awal
kembali, asesmen segera dan terfokus, asesmen
menyeluruh maupun asesmen berkelanjutan.
6. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP
memberikan pengobatan dan merencanakan
pelayanan selanjutnya atau tindakan yang
dibutuhkan oleh pasien.
7. DPJP dapat melakukan pemeriksaan- pemeriksaan
penunjang lainnya bila diperlukan.
 8. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal
yang berkaitan dengan kondisi pasien meliputi
keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan,

ASSESMEN AWAL RAWAT INAP

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RS YASMIN
02 dari 03
BANYUWANGI
pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang
diperlukan, rencana pelayanan dan tindakan
selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana
pemulangan (discharge plan) kepada pasien dan
keluarganya.
9. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap
pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh pasien
dan atau keluarga.
10. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun
perawatan bersama dengan dokter bidang
spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi
lembaran konsultasi yang telah ada.
11. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang
setiap hari dengan melakukan visite dan
menjelaskan perkembangan keadaan penyakit
pasien dan rencana pengobatan kepada pasien dan
keluarga atau penanggung jawab pasien.
12. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan
rencana pengobatan yangdiistruksikan oleh DPJP.
13. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai
dengan pedoman dan panduan yang telah
ditetapkan.
14. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen
jatuh pada setiap pasien rawat inap sesuai dengan
pedoman dan panduan yang ada
 15. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan
perubahan kondisi pasien yang bisa terjadi secara
tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari

ASSESMEN AWAL RAWAT INAP

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RS YASMIN
03 dari 03
BANYUWANGI
kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan
kepada DPJP
16. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien
harus mendapat persetujuan dari pasien atau
keluarga atau penanggung jawab. Tindakan
dilakukan setelah adanya persetujuan (informed
consent)
17. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan
pengobatan serta pelayanan yang diberikan kepada
pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi
dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktu-
waktu apabiladiperlukan.
18. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan
dari seluruh pelayanan kesehatan yang telah
diberikan selama perawatan saat pemulangan
pasien.
19. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan
odontogram dalam rekam medisnya.
Unit Terkait IGD, RI, Kaber
 ASESMEN PSIKOLOGIS

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

RS YASMIN 01 dari 01
BANYUWANGI
Ditetapkan
STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR
dr. Radhi Bakarman, Sp.B, FICS
OPERASIONAL
Direktur medis
Asesmen psikologis adalah pengkajian terhadap status
psikologis pasien (apakah pasien cemas, depresi,
Pengertian
ketakutan atau berpotensi agresif, menyakiti diri sendiri
atau orang lain).
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk
Tujuan mengidentifikasi dan menetapkan status emosional
pasien.

Kebijakan

1. Perawat melakukan asesmen psikologis pasien

dengan melakukan anamnase terhadap pasien dan
atau keluarga pasien, apakah terlihat tanda-tanda
mengalami gejala :
a. Takut terhadap terapi / pembedahan /
lingkungan Rumah Sakit
b. Tidak mampu menahan diri
c. Cemas
d. Marah / tegang
Prosedur
e. Rendah diri
f. Sedih
g. Gelisah
h. Menangis
i. Tenang
j. Senang
k. Mudah tersinggung
2. Hasil anamnase tersebut didokumentasikan ke
dalam Rekam Medis Pasien.
 1. Dokter Penanggung Jawab Pasien
Unit Terkait 2. Keperawatan
3. Rekam Medis
 Pasien rawat jalan dengan rencana MRS

Rencana MRS tidak langsung Rencana MRS langsung

Lengkapi formulir permintaan MRS

Lengkapi formulir permintaan MRS

Perawat rawat jalan menyiapkan

Perawat rawat jalan menjelaskan isi,
keperluan persiapan MRS dan jadwal
MRS kepada pasien atau keluarga
Saat akan MRS pasien langsung datang
ke IGD dan menunjukkan formulir
permintaan MRS
form 2 & 3 untuk diisi oleh DPJP
DPJP melengkapi Form 2 & 3 di
Instalasi Rawat Jalan
Pasien diantar oleh perawat rawat
jalan ke IGD

Pasien membawa pengantar

MRS dari luar RS Yasmin Pasien tiba di IGD
Banyuwangi

Perawat IGD melakukan identifikasi terhadap pasien

Perawat IGD melengkapi Form 1, Form

14, surat pengaturan pembiayaan dan
mempelajari formulir Permintaan MRS

Pasien kode HIJAU dan atau diarahkan ke Pasien kode KUNING dan MERAH dan atau
Instalasi Rawat Inap (berdasarkan formulir diarahkan ke IGD (berdasarkan formulir
permintaan MRS) permintaan MRS)

Pasien dijemput ke Instalasi Rawat Inap Persiapan MRS dilakukan oleh perawat
oleh perawat Instalasi Rawat Inap IGD

Pasien diantar ke Instalasi Rawat

Persiapan MRS dilakukan oleh perawat Inap oleh perawat IGD
rawat inap di Instalasi Rawat Inap