KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT .............

KABUPATEN .................................
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

NOMOR ........... TAHUN 2017

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM SURVEILANS RUMAH SAKIT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT ..................,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya melaksanakan tugas Penanggulangan Kejadian

Luar Biasa (KLB)/wabah agar berjalan efektif perlu melibatkan
berbagai program terkait secara terkoordinasi;

b. bahwa untuk melaksanakan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1501

Tahun 2010 tentang Jenis Penyakit Menular Tertentu yang Dapat
Menimbulkan Wabah dan Upaya Penanggulangan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan dalam huruf a dan huruf b, perlu

menetapkan Keputusan Direktur ................ tentang Pembentukan Tim
Surveilans Rumah Sakit Tahun 2017;

d. DLL.....

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit

Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor
20);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3637);

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1479/MENKES/SK/2003 tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem
Surveilans Epidemiologi Penyakit Menular dan Penyakit Tidak Menular
Tertentu

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

949/MENKES/SK/VIII/2004 tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem
Kewaspadaan Dini Kejadian Luar Biasa (KLB)

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1501/MENKES/PER/X/2010 tentang Jenis Penyakit Menular tertentu
yang dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya Penanggulangan;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun
2014 tentang Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 82 tahun 2014

tentang Penanggulangan Penyakit Menular

9. DLL,,,,,,,,,,,

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR .................................. TENTANG

PEMBENTUKAN TIM SURVEILANS RUMAH SAKIT TAHUN 2017.

KESATU : Pembentukan Tim Surveilans Rumah Sakit ...... Tahun 2017 terdiri dari
kegiatan :
a. melaksanakan dan menjabarkan kebijakan standar dan arahan serta;
b. melaksanakan kegiatan Surveilans baik aktif maupun pasif di Rumah
Sakit .............., penanganan kasus Kejadian Luar Biasa (KLB)/Wabah
yang dirawat di RS ................ serta sistem pelaporannya.

KEDUA : Susunan Tim Surveilans Rumah Sakit ........ sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.

KETIGA : Tugas dan fungsi Tim Surveilans RS sebagaimana disebut dalam diktum
kedua adalah :
a. melaksanakan surveilans aktif dan pasif dalam rangka deteksi dini kasus
PD3I, Penyakit Potensial Wabah/KLB lainnya, Infeksi Nosokomial dan
keracunan.
b. Melaporkan secara berjenjang sesuai prosedur pelaporan
c. Melaksanakan respon sesuai protap (tatalaksana kasus, pengambilan
spesimen, dll)
d. Menyusun laporan, rencana tindak lanjut dan rekomendasi
e. Tugas terinci sebagaimana diuraikan dalam lampiran keputusan ini

KEEMPAT : Koordinator teknis pelaksanaan tugas Tim Surveilans RS adalah

............................... dengan melibatkan semua unit baik poli maupun
bangsal, yang dalam pelaksanaan tugasnya merujuk pada tupoksi dan
pedoman yang ada.

KELIMA : Apabila terdapat pasien dari kasus Kejadian Luar Biasa (KLB)/Wabah,
maka penanggulangan meliputi :
a. penatalaksanaan penderita yang mencangkup kegiatan pemeriksaan,
pengobatan, perawatan dan isolasi penderita;
b. pemusnahan penyebab penyakit yang ada di rumah sakit;
c. penanganan jenazah akibat KLB/wabah;
d. penyuluhan kepada pasien dan keluarga;
e. upaya penanggulangan lainya.
f. pelaporan secara berjenjang sesuai prosedur

KEENAM : Tim Surveilans (atas nama Direktur RS) melaporkan adanya kasus
penyakit potensial KLB/wabah maupun kasus PD3I yang dirawat kepada
 Kepala Dinas Kesehatan dan Puskesmas selambat-lambatnya 24 jam sejak
penegakan diagnosis pasien sebagai tersangka/suspek maupun kasus
konfirmasi.

KETUJUH : Biaya Pembentukan dan pelaksanaan kegiatan Tim Surveilans Rumah Sakit
........ Tahun 2017 yang timbul dalam pelaksanaan kegiatan surveilans
Rumah Sakit ini dibebankan pada anggaran RS ...................

KEDELAPAN : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan diperbaharui
setiap ......................................

Ditetapkan di ...............................
Pada tanggal .................................

DIREKTUR RUMAH SAKIT...........

..............................................................

.............................................................
NIP/NIK. ................................................

Tembusan :

1. .............................................
2. .............................................
Lampiran 1 : Keputusan Direktur Rumah Sakit ......
...........................................................
Nomor : 38 TAHUN 2016
Tanggal : 5 Januari

SUSUNAN TIM SURVEILANS RUMAH SAKIT

...........................................................................................
TAHUN 2017

Penasihat : ...............................
Penanggung Jawab : ...............................

Pelaksana
Ketua : ...............................
Wakil Ketua : ...............................
Sekretaris : ...............................
Bendahara : ...............................
Koordinator Data dan Pelaporan : .................... (Rekam Medik)

Anggota (Kontak Person) :

1. Poli Anak : ...............................
2. Bangsal Anak : ...............................
3. Poli Syaraf : ...............................
4. Bangsal Syaraf : ...............................
5. Poli ................. : ...............................
6. Bangsal .......... : ...............................
7. Poli ................. : ...............................
8. Bangsal .......... : ...............................
9. IGD : ...............................
10. ICU/PICU/NICU : ...............................
11. Rehab Medik : ...............................
12. Laboratorium : ...............................
13. DLL,,,,,
14. DLL,,,,
15. DLL,,,,

DIREKTUR .................................

...................................................
NIP/NIK ......................................
Lampiran 2
Tugas dan fungsi

Tugas ketua :
Tugas wakil ketua :
Tugas sekretaris :
Tugas bendahara :

Tugas Tim Surveilans RS yang dilakukan adalah :

a. Membuat perencanaan kegiatan dan penganggaran.
b. Melakukan pertemuan rutin/berkala sebagai upaya koordinasi tim.
bila memerlukan materi program surveilans, dapat menghubungi Dinas Kesehatan Kab/Kota
dan Dinas Kesehatan DIY untuk pembicara/narasumber.
c. Kontak Person di setiap unit melakukan surveilans aktif di unit masing-masing dalam rangka
deteksi dini penemuan kasus PD3I dan Penyakit Potensial KLB/Wabah lainnya
Surveilans Aktif :
 Observasi pasien setiap hari di lingkungan kerjanya untuk mencari kasus penyakit potensi
KLB, PD3I atau infeksi nosokomial lainnya.
 Melakukan cek register unit setiap minggu sebagai upaya antisipasi kemungkinan adanya
kasus yang belum sempat terlaporkan.
 Membuat laporan :
- SEGERA (<24 jam) ketika menemukan kasus Suspek/Tersangka maupun Kasus
Konfirmasi Penyakit Potensial KLB dan PD3I. Laporan disampaikan ke Rekam Medik,
Dinkes Kab/Kota melalui DSO, Dinkes DIY melalui SO (atau melalui grup Whatsapp).
- Mingguan : rekap kasus (bila ada kasus), laporan NIHIL (bila tidak ada kasus). Laporan
dikirimkan ke Rekam Medik untuk dilakukan kompilasi lebih lanjut.
 Dll,,, dapat ditambah kegiatan lainnya

d. Petugas Rekam Medik melaksanakan surveilans pasif dan aktif ke unit-unit setiap minggu
Surveilans Pasif :
 Menerima laporan dari setiap unit, baik laporan kasus maupun laporan nihil mingguan
 Dll,,, dapat ditambah kegiatan lainnya
Surveilans Aktif :
 Setiap minggu melakukan observasi dan cek register (hospital record review) di setiap unit
sebagai upaya pencarian kasus yang mungkin belum ditemukan dan dilaporkan.
 Melaksanakan pencatatan dan pelaporan Surveilans RS sesuai pedoman (C1-Campak/CBMS,
STP-RS, W2-RS, Laporan PD3I, Laporan Infeksi Nosokomial, dll) mingguan dan bulanan.
 Menyiapkan laporan penemuan kasus PD3I setiap minggu dan merekap dalam laporan
bulanan surveilans PD3I ke dinas kesehatan Kab/Kota sesuai dengan format.
 Membuat laporan KDRS (Kewaspadaan Dini Rumah Sakit) dan mengirimkan dalam waktu
<24 jam ke Dinas Kesehatan setempat bila terdapat Suspek/Tersangka maupun Kasus
Konfirmasi Penyakit Potensial KLB dan PD3I.
 Dll,,, dapat ditambah kegiatan lainnya

e. JIKA ADA KASUS AFP (Acute Flaccid Paralysis/Lumpuh Layuh Mendadak) :

 Kasus AFP adalah : kasus Lumpuh Layuh Akut/mendadak yang terjadi pada anak usia <15
tahun dan bukan karena ruda paksa/trauma. Apapun diagnosisnya, bila secara klinis terdapat
gejala lumpuh layuh akut segera laporkan. Sifat kelumpuhan dapat berupa kelemasan
anggota gerak ataupun penurunan tonus/kekuatan otot.
 Catat data :
- Identitas pasien (nama, jenis kelamin, umur, tanggal lahir)
- Alamat lengkap
- Nama orang tua
- Tanggal masuk RS
 - Tanggal mulai sakit
- Tanggal mulai lumpuh
- Jumlah dosis imunisasi Polio yang didapat.
Isi Form FP-1
 Tanyakan dan catat riwayat bepergian atau kemungkinan kontak dengan penderita yang
bergejala sama paling tidak sebulan sebelum sakit
 Laporkan ke Rekam Medik, Dinkes Kab/Kota (DSO) dan Dinkes DIY (SO)
 Ambil spesimen tinja :
- Diambil 2 (dua) kali dengan interval minimal 24 jam.
- Ukuran + 8 gram
- Masukkan dalam pot spesimen, beri label identitas pasien dan tanggal pengambilan
spesimen.
- Amankan spesimen dalam suhu 2-80C
 Kirim spesimen ke Dinas Kesehatan Kab/Kota atau informasikan ke Dinas Kesehatan
Kab/Kota bila spesimen sudah siap supaya segera diambil ke RS.
 Catat dalam laporan surveilans.

f. JIKA ADA KASUS PD3I (Campak, Difteri, Pertusis, Tetanus Neonatorum, dll) :
1. Kasus Campak, Difteri dan Pertusis untuk SEMUA GOLONGAN UMUR.
2. Mencatat Nama, Umur, Status Imunisasi, Alamat Lengkap dan nomor telepon
penderita/orang tua dengan jelas.
3. Catat tanggal mulai sakit, gejala yang muncul.
4. Tanyakan dan catat riwayat bepergian atau kemungkinan kontak dengan penderita yang
bergejala sama paling tidak sebulan sebelum sakit.
5. Melaporkan SEGERA ke Rekam Medik, Dinkes Kab/Kota (DSO) dan Dinkes DIY (SO).
6. Melakukan pengambilan spesimen sesuai jenis kasus : SEGERA
- Campak : Darah/serum (minimal 3 cc darah untuk mendapatkan minimal 1 cc serum),
urine (hanya diambil dalam waktu maksimal 5 hari setelah rash, sebanyak + 15 cc).
- Difteri : swab/usap nasofaring/hidung dan tenggorok.
- Pertusis : swab nasofaring
7. Memfasilitasi Petugas Surveilans Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kab/Kota dalam
pengambilan specimen untuk meningkatkan kualitas tatalaksana kasus dan tatalaksana
specimen
8. Berkoordinasi dengan Petugas Surveilans Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kab/Kota yang
melakukan penyelidikan epidemiologi di sekitar tempat tinggal penderita
9. Membantu melengkapi data yang dibutuhkan dalam peningkatan kualitas pengisian Formulir
Pelacakan Kasus PD3I.

g. Melakukan analisis data surveilans RS : tren kasus, dll

h. Melakukan analisis kinerja surveilans RS : kelengkapan dan ketepatan waktu laporan, dll
i. Membuat buletin surveilans RS
j. Membangun jejaring kerja : antar unit dalam RS, antar RS dengan Dinas Kesehatan dan
Puskesmas setempat.
k. DLL,,,,,,,,

Direktur ............................

.............................................