ATONIA UTERI Ny. B
ATONIA UTERI Ny. B
Skenario Kasus
Ny. B, berusia 43 tahun P5A0 dirujuk oleh bidan desa ke puskesmas rawat inap PONED. Ia mengalami
perdarahan setealah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang lalu. Berat bayi yang dilahirkan sekitar 2500
gram, bugar dan langsung menagis.
Meurut bidan proses persalinannya lancar, plasenta yang dikeluarkan lengkap tetapi rahim teraba lembek
disertai perdarahan banyak dan aktif. Bidan telah mencoba menghentikan perdarahan dengan cara memberikan
suntikan obat, karena perdarahan tidak berhenti pasien dirujuk. Menurut bidan perdarahan Ny. B banyak dan
perkirakan lebih dari 500 cc.
Ny. B hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta yaitu pada kehamilan 8 bulan karena
tidak ada biaya. Pada saat itu Ny. B terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah: kadar Hb 8 gr/dl. Bidan
telah menganjurkan untuk dirawat tapi Ny. B menolak.
Pemeriksaan fisik (Post partum)
Keadaan umum: somnolen.
Tanda vital: TD: 80/60 mmHg, N: 124x/mnt, lemah, regular, isi kurang, RR: 124 x/mnt, T: 360C.
Pemeriksaan spesifik:
Kepala: konjungtiva pucat.
Thoraks: jantung dan paru-paru dalam batas normal.
Abdomen: hepar dan lien dalam batas normal.
Ekstremitas: akral dingin.
Status Obstektikus:
Palpasi: kontraksi uterus lembek dan teraba fundus uteri setinggi pusat.
Inspeculo: flukus (+) darah aktif, stolsel (+), robekan jalan lahir tidak ada.
Pemeriksaan Laboraturium:
Hb: 6 gr%, golongan darah: B, rhesus (+), MCV: 70 sl, MCH: 25 pg, MCHC: 28 gr/l.
Leukosit: 10.000/mm3, Ht: 18 mg%.
Identifikasi Masalah
1. Ny. B, berusia 43 tahun P5A0 dirujuk oleh bidan desa ke puskesmas rawat inap PONED.
2. Ia mengalami perdarahan setealah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang lalu. Berat bayi yang
dilahirkan sekitar 2500 gram, bugar dan langsung menagis.
3. Meurut bidan proses persalinannya lancar, plasenta yang dikeluarkan lengkap tetapi rahim teraba lembek
disertai perdarahan banyak dan aktif. Bidan telah mencoba menghentikan perdarahan dengan cara
memberikan suntikan obat, karena perdarahan tidak berhenti pasien dirujuk. Menurut bidan perdarahan
Ny. B banyak dan perkirakan lebih dari 500 cc.
4. Ny. B hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta yaitu pada kehamilan 8 bulan
karena tidak ada biaya.
5. Pada saat itu Ny. B terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah: kadar Hb 8 gr/dl. Bidan telah
menganjurkan untuk dirawat tapi Ny. B menolak.
6. Pemeriksaan fisik (Post partum)
Keadaan umum: somnolen.
Tanda vital: TD: 80/60 mmHg, N: 124x/mnt, lemah, regular, isi kurang, RR: 124 x/mnt, T: 360C.
Pemeriksaan spesifik:
Kepala: konjungtiva pucat.
Thoraks: jantung dan paru-paru dalam batas normal.
Abdomen: hepar dan lien dalam batas normal.
Ekstremitas: akral dingin.
7. Status Obstektikus:
Palpasi: kontraksi uterus lembek dan teraba fundus uteri setinggi pusat.
Inspeculo: flukus (+) darah aktif, stolsel (+), robekan jalan lahir tidak ada.
8. Pemeriksaan Laboraturium:
Hb: 6 gr%, golongan darah: B, rhesus (+), MCV: 70 sl, MCH: 25 pg, MCHC: 28 gr/l.
Leukosit: 10.000/mm3, Ht: 18 mg%.
Prioritas Masalah
No :
Alas an :
Analisis Masalah
1. Ny. B, berusia 43 tahun P5A0 dirujuk oleh bidan desa ke puskesmas rawat inap PONED.
a. Apa makna P5A0 ?
Jawab :
Makna P5A0 adalah pasien sudah 5 kali melahirkan (multiparitas) dan tidak pernah abortus.
b. Apa hubungan usia ibu dan jumlah kehamilan dengan kasus ini ?
Jawab :
Usia (42 tahun) berhubungan dengan proses degeneratif sehingga terjadi penurunan fungsi uterus
(daya kontraksi uterus menurun).
Jumlah kehamilan yang multiparitas (paritas tinggi) merupakan faktor risiko terjadinya
perdarahan postpartum karena jumlah pembuluh darah uterus menurun sebagai akibat dari
implantasi plasenta pada kehamilan-kehamilan sebelumnya.
B. Neonatal
1) Asfiksia pada neonatal
2) Gangguan napas pada bayi baru lahir
3) Berat badan lahir rendah (BBLR)
4) Hipotermi pada bayi baru lahir
5) Hipoglikemia dari ibu dengan diabetes melitus
6) Ikterus
7) Kejang pada neonatus
8) Infeksi neonatus
d) Puskesmas telah dimanfaatkan masyarakat dalam/luar wilayah kerjanya sebagai tempat pertama
mencari pelayanan, baik rawat jalan ataupun rawat inap serta persalinan normal.
e) Mampu menyelenggarakan UKM dengan standar.
f) Jarak tempuh dari lokasi pemukiman sasaran, pelayanan dasar dan Puskesmas non PONED ke
Puskesmas mampu PONED paling lama 1 jam dengan transportasi umum mengingat waktu paling
lama untuk mengatasi perdarahan 2 jam dan jarak tempuh Puskesmas mampu PONED ke RS
minimal 2 jam.
2. Ia mengalami perdarahan setealah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang lalu. Berat bayi
yang dilahirkan sekitar 2500 gram, bugar dan langsung menagis.
a. Bagaimana fisiologi persalinan normal ?
Jawab :
Persalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa
bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi, yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.
Kala I : waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10cm.
Kala II : kala pengeluaran janin, sewaktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan mengejan
mendorong janin keluar hingga lahir.
turun dan masuk ke dalam rongga panggul → penekanan pada otot-otot dasar panggul → refleks
mengejan → kepala janin mengadakan fleksi maksimal di dalam rongga panggul akibat tahanan dari
jaringan di bawahnya → kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari
belakang atas ke bawah depan → his yang berulang → mengkombinasikan elastisitas diafragma
pelvis dan tekanan intrauterin → kepala mengadakan rotasi interna (putaran paksi dalam) di dasar
panggul → rotasi UUK akan berputar ke arah depan sehingga di dasar panggul UUK berada di bawah
simfisis pubis → kepala mengadakan defleksi sehingga terjadi ekspulsi kepala janin
(UUB→dahi→muka→dagu) → kepala segera mengadakan rotasi eksterna (putaran paksi luar) →
bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring → di dalam rongga panggul bahu akan
menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya → ekspulsi total (lahirkan bahu
depan→bahu belakang→seluruh tubuh→ekstremitas) → partus normal atau partus spontan.
b. Bagaimana fisiologi uterus post partum hingga kembali normal ? (masa nifas)
Jawab :
Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil (berinvolusi) hingga akhirnya kembali seperti sebelum
hamil.
Involusi Tinggi Fundus Uteri Berat Uterus
Bayi lahir Setinggi umbilikus 1000 gram
Plasenta lahir 2 jari di bawah umbilikus 750 gram
1 minggu Pertengahan umbilikus simfisis pubis 500 gram
2 minggu Tidak teraba di atas simfisis 350 gram
6 minggu Bertambah kecil 50 gram
8 minggu Sebesar normal 30 gram
c. Bagaimana hokum islam mengenai wanita setelah melahirkan dan masa nifas ?
Jawab :
d. Apa makna perdarahan yang terjadi pada kasus ini ? (perdarahan post partum)
Jawab :
Perdarahan postpartum (pasca persalinan) atau Hemoragic Post Partum (HPP).
f. Apa saja penyebab perdarahan post partum ? (retensio plasenta, atonia uteri, sisa plasenta,
laserasi jalan lahir, gangguan pembekuan darah )
Jawab :
Perdarahan dari tempat implantasi plasenta
Atonia uteri
Multiparitas
Distensi uterus berlebihan
- Janin gemeli,
- Janin besar,
- Hidramnion,
- Distensi dengan bekuan.
Miometrium kelelahan
- Partus lama, partus kasep
- Partus presipitatus / partus terlalu cepat (persalinan cepat)
- Stimulasi oksitosin atau prostaglandin
- Korioamnionitis
Anestesia atau analgesia
- Agen anestetik berhalogen
- Analgesia konduksi dengan hipotensi
Induksi Persalinan
Riwayat atonia uterus
Sisa plasenta
Kotiledon atau selaput ketuban tersisa
Plasenta susenturiata
Plasenta akreta, inkreta, perkreta (retensio plasenta)
Maneuver Zangemeister
Maneuver Fritch
Kompresi bimanual (√)
Kompresi aorta
Tamponade utero-vaginal
Jepitan arteri uterine dengan cara Henkel.
Tamponade utero-vaginal meski secara fisiologis tidak tepat, hasilnya masih
memuaskan, terutama di daerah pedesaan dimana fasilitas lainnya sangat minim
atau tidak ada. (√)
Tahap III: jika belum juga berhenti,, rujuk
h. Apa penyebab perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang lalu pada
kasus ini ?
Jawab :
Berdasarkan saat terjadinya Perdarahan post partum dibagi menjadi :
Perdarahan post partum primer yang terjadi dalam 24 jam dan biasanya disebabkan oleh
atonia uteri, berbagai robekan jalan lahir, dan sisa plasenta
Perdarahan post partum sekumder yang terjasi setelah 24 jam persalinan biasanya oleh
karena sisa plasenta
Jadi pada kasus penyebab perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang
lalu merupakan perdarahan post partum primer yakni akibat atonia uteri
i. Bagaimana mekanisme perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang lalu
pada kasus ini ?
Jawab :
↓ elastisitas
dan ↑ kolagen
Suplai nutrisi dan miometrium
oksigen ke
miometrum ↓
Miometrium
kaku
Miometrium tidak
mampu menjepit luka
tempat implantasi
plasenta
Penjepitan arteri
spiralis terganggu
HPP
3. Meurut bidan proses persalinannya lancar, plasenta yang dikeluarkan lengkap tetapi rahim teraba
lembek disertai perdarahan banyak dan aktif. Bidan telah mencoba menghentikan perdarahan
dengan cara memberikan suntikan obat, karena perdarahan tidak berhenti pasien dirujuk.
Menurut bidan perdarahan Ny. B banyak dan perkirakan lebih dari 500 cc.
a. Bagaimana proses keluarnya plasenta secara fisiologis ? (kala III)
Jawab :
Kontraksi uterus → otot-otot uterus menguncup → dinding uterus menjadi lebih tebal dan keras dari
sebelumnya → ukuran uterus menjadi lebih kecil → pengurangan area implantasi plasenta → bagian
plasenta yang longgar dan lemah pada uterus terlepas (mula-mula sebagian, kemudian seluruhnya)
→ pengumpulan darah di belakang plasenta (perdarahan antara plasenta dan desidua basalis
“hematoma retroplasenta”) → plasenta lengkap terlepas bebas dalam cavum uteri dan uterus masih
berkontraksi → pendorong plasenta yang sudah terlepas ke segmen bawah rahim → plasenta terus
masuk ke rongga panggul → penekanan pada otot-otot dasar panggul → refleks mengejan →
peningkatan tekanan abdomen → pengeluaran plasenta melalui vagina → plasenta lahir (kala III).
Masase fundus
Segera setelah plasenta dan selaputnya dilahirkan, masase fundus agar menimbulkan kontraksi.
Jika uterus tidak berkontraksi kuat selama 10-15 detik atau jika perdarahan hebat terjadi, mulailah
segera melakukan kompresi bimanual.
g. Apa makna perdarahan Ny B banyak dan diperkirakan lebih dari 500 cc?
Jawab :
untuk menegakkan diagnosis HPP
4. Ny. B hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta yaitu pada kehamilan 8
bulan karena tidak ada biaya.
a. Apa tujuan pemeriksaan ANC ?
Jawab :
Tujuan pemeriksaan ANC adalah sebagai berikut:
1) Membangun rasa saling percaya antara klien dan petugas kesehatan.
2) Mengupayakan terwujudnya kondisi terbaik bagi ibu dan bayi di kandungannya.
3) Memperoleh informasi dasar tentang kesehatan ibu dan kehamilannya.
4) Mengidentifikasi dan menatalaksana kehamilan risiko tinggi.
5) Memberikan pendidikan kesehatan yang diperlukan dalam menjaga kualitas kehamilan dan
merawat bayi.
6) Menghindarkan gangguan kesehatan selama kehamilan yang akan membahayakan keselamatan
ibu hamil dan bayi yang dikandungnya.
5. Pada saat itu Ny. B terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah: kadar Hb 8 gr/dl. Bidan
telah menganjurkan untuk dirawat tapi Ny. B menolak.
a. Apa kemungkinan penyebab Ny B selalu terlihat pucat dan lemas ?
Jawab :
Faktor sosioekonomi → nutrisi inadekuat
Perubahan fisiologis kehamilan pada hematologi (hemodelusi akibat hipervolemia)
Pucat
Kehamilan → peningkatan viskositas darah maternal, sistem vaskuler uterus mengalami hipertrofi
hebat serta kebutuhan oksigen + nutrisi meningkat → kompensasi tubuh → ekspansi volume plasma
dan peningkatan produksi eritropoietin tetapi tidak seimbang → ketidakseimbangan peningkatan
volume plasma dan eritrosit (volume plasma >>> eritrosit) + nutrisi inadekuat → hemodilusi
(pengenceran) → penurunan konsentrasi dan pembentukan hemoglobin (Hb) → oxygen carrying
capacity ↓ → oksigen lebih diprioritaskan ke janin dan organ-organ vital maternal → vasokontriksi
pembuluh darah perifer dan superfisial → suplai oksigen ke jaringan ↓ → pucat.
Lemas
Kehamilan → peningkatan viskositas darah maternal, sistem vaskuler uterus mengalami hipertrofi
hebat serta kebutuhan oksigen + nutrisi meningkat → kompensasi tubuh → ekspansi volume plasma
dan peningkatan produksi eritropoietin tetapi tidak seimbang → ketidakseimbangan peningkatan
volume plasma dan eritrosit (volume plasma >>> eritrosit) + nutrisi inadekuat → hemodilusi
(pengenceran) → penurunan konsentrasi dan pembentukan hemoglobin (Hb) → oxygen carrying
capacity ↓ → suplai oksigen ke otot menurun → metabolisme sel ↓ → energi (ATP) yang dihasilkan
↓ → lemas.
Kini program nasional menganjurkan kombinasi 60 mg besi dan 20 µg asam folat untuk profilaksis
anemia.
Pemberian preparat parenteral yaitu dengan ferum dextran sebanyak 1000 mg (20 ml) intravena atau
2 x 10 ml/im pada gluteus, dapat meningkatkan Hb relatif lebih cepat yaitu 2 g/dl. Pemberian
parenteral ini mempunyai indikasi berupa intoleransi besi pada traktus gastrointestinal, anemia yang
berat dan kepatuhan yang buruk. Efek samping utama ialah reaksi alergi, untuk mengetahuinya dapat
diberikan dosis 0,5 ml/im dan bila tidak ada reaksi dapat diberikan seluruh dosis.
(Terapi besi oral 60 mg/hari, penyuluhan gizi pada ibu hamil dan menyusui).
37,90–38,20C: Subpebris
38,30 – 41,50C: Pebris
> 41,60C : Hiperpireksia
Anemia Multiparitas
Usia 42
Gravidarum (P5A0)
tahun
↓ elastisitas
dan ↑ kolagen
Suplai nutrisi dan miometrium
oksigen ke
miometrum ↓
Miometrium
kaku
Miometrium tidak
BY : DESI PUSPITASARI 702012006mampu
BLOKmenjepit
XVII luka 16
tempat implantasi
ATONIA UTERI
Penjepitan arteri
spiralis terganggu
Hb ↓ HPP
Konjungtiva
Cardiac output ↓
pucat
Kompensasi tubuh:
TD ↓ (hipotensi) Takikardi
Takipnea
Perfusi jaringan ↓
Metabolisme Hipotensi
↓
c. Bagaimana tatalaksana awal pada kasus ini ?
Jawab :
kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri
Sementara dilakukan pemasangn infus dan pemberian uterotonika
Pastikan plasenta lahir lengkap (bila ada indikasi sebagian plasenta masih tertinggal lakukan
evakuasi sisa plasenta) dan tak ada laserasi jalan lahir
Berikan transfuse darah bila sangat diperlukan
7. Status Obstektikus:
Palpasi: kontraksi uterus lembek dan teraba fundus uteri setinggi pusat.
Inspeculo: flukus (+) darah aktif, stolsel (+), robekan jalan lahir tidak ada.
a. Bagaimana interpretasi stasus obstetrikus ?
Jawab :
Pemeriksaan Kategori Kasus Interpretasi
Palpasi kontraksi Atonia uteri
uterus lembek
dan teraba
fundus uteri
setinggi pusat.
inspekulo flukus (-) flukus (+) Perdarahan
darah aktif banyak dan
stolsel (-) aktif
stolsel (+) Adanya
bekuan
darah
lahir tidak
ada.
Miometrium tidak
mampu menjepit luka
tempat implantasi
plasenta
Penjepitan arteri
spiralis terganggu
8. Pemeriksaan Laboraturium:
Hb: 6 gr%, golongan darah: B, rhesus (+), MCV: 70 sl, MCH: 25 pg, MCHC: 28 gr/l.
Leukosit: 10.000/mm3, Ht: 18 mg%.
a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan laboratorium ?
Jawab :
Miometrium tidak
mampu menjepit luka
tempat implantasi
plasenta
Penjepitan arteri
spiralis terganggu
9. Cara diagnosis
Jawab :
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
10. DD
Jawab:
Atonia Uteri : uterus teraba lembek
Retensio Plasenta : plasenta belum lahir
Sisa Plasenta : sebagian plasenta belum lahir
Laserasi jalan lahir : adanya luka robek
Gangguan pembekuan darah : stolsel (-)
12. WD
Jawab :
Atonia uteri
13. Tatalaksana
Jawab :
atalaksana atonia uteri
Promotif : melakukan penyuluhan dan edukasi mengenai factor resiko Perdarahan post partum
dan bahayanya. Diperlukan juga tentang pentingnya ANC.
Preventif : melakukan secara rutin manajemen aktif kala III
Kuratif
Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka penanganan awal yaitu resusitasi
dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat, monitoring tanda-tanda vital,
monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen. Pemeriksaan golongan darah
dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.
Rangsang kontraksi uterus dengan cara :
Masase fundus uteri dan merangsang putting susu
Pemberian 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9 % / ringer laktat
dengan kecepatan 60 tetes / menit dan 10 unit IM
Memberikan derivate prostaglandin F2α (carboprost tromethamine) yang kadang
memberikan efek samping berupa diare, hipertensi,mual, muntah, febris dan
takikardi
Pemberian misoprostol 800-1000µg per-rektal
Kompresi bimanual eksterna dan atau interna
Kompresi bimanual eksterna
Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan saling mendekatkan kedua belah
telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang ke luar. Bila
perdarahan berkurang, kopresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali
berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehatan rujukan. Bila belum berhasil coba
dengan kompresi bimanual internal.
Bila semua tindakan itu gagal, maka dipersiapkan untuk dilakukan tindakan
operatif laparotomy dengan pilihan bedah konservatif (mempertahankan uterus)
atau melakukan histeroktomi. Alternatifnya berupa :
- Ligase srteri uterine atau arteri ovarika
- Operasi ransel B Lynch
- Histeroktomi supravaginal
- Histeroktomi total abdominal
14. Komplikasi
Jawab :
Syok hipovolemik
Asidosis metabolik
Gangguan jantung
Kerusakan jaringan otak, ginjal dll (gagal organ multiple)
Henti jantung
Kematian
15. Prognosis
Jawab :
Ibu
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsional : dubia ad bonam
Janin
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsional : dubia ad bonam
16. KDU
Jawab :
Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
3B. Gawat darurat Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi
pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan
dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat
bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali
dari rujukan
17. PI
Kesimpulan
Ny. B 43 tahun , P5A0 mengalami perdarahan postpartum karena diduga atonia uteri dengan riwayat anemia
dalam kehamilan
Kerangka Konsep
Social ekonimi rendah asupan nutrisi kurang + kehamilan (kebutuhan Fe meningkat )
FR (usia tua, grade multipara, anemia defisiensi Fe) gangguan kontraksi otot uterus kemampuan
kontraksi menurun atonia uteri perdarahan post partum syok hipovolemik/hemoragik