Anda di halaman 1dari 1

SURAT KERELAAN PENGGUNAAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :................................................................................................................
Alamat :...........................................................................................................
No. KTP :..................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami selaku pemegang ahli waris atas tanah
persil Nomor : .......................................................... Klas : ......................................... Luas:...................m 2
Atas Nama : ...................................................................................................................................
Yang terletak di :.............................................................................................................................

Menyatakan tidak keberatan jika tanah tersebut ditempati / dipergunakan oleh:

Nama :......................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................
No. KTP : .....................................................................................................................

Tanah tersebut sampai dengan saat ini tidak menjadi sengketa dengan pihak lain baik mengenai
kepemilikannya maupun batas-batasnya.
Surat Kerelaan ini sebagai kelengkapan untuk permohonan Surat Izin Gangguan (HO)

Demikian surat kerelaan kami saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kulon Progo,.........................................................

Pemohon Izin Yang Menyatakan

Materai 6.000

(.........................................) (....................................)

Mengetahui
Kepala Desa / Lurah Desa

( ......................................................... )

Anda mungkin juga menyukai