Petunjuk pengisian :
Beri tanda (√) pada kolom Mampu jika pernyataan dilakukan dan kolom
Tidak Mampu jika pernyataan tidak dilakukan.
No Kemampuan Sp 2 Skore
0 1
2. Sp 2 (Makan) Tidak Mampu Mampu
a. Meletakkan makanan
dimeja makan
b. Menggunakan
perlengkapan makan atau
alat bantu
e. Mengunyah makanan
f. Menelan makanan