FORMAT : PAP 04

Rev.00
Himpunan Perawat Manajer Indonesia
UMPAN BALIK PENILAIAN

Nama Perawat : ………………………………………. No. Sertifikat :

Tempat Kerja : ………………………………………. Tempat Assesmen:
Status : PK …………………………………. Hari/tanggal :
Asesor :

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Sangat Tidak Sangat

KOMPONEN Setuju
Setuju Setuju Tidak Setuju

Saya lebih banyak memerlukan informasi sebelum penilaian dilaksanakan

Saya siap untuk dinilai
Asesor menjawab seluruh pertanyaan saya sebelum penilaian
dilaksanakan
Saya sepenuhnya mampu mendemonstrasikan kompetensi yang saya
miliki selama penilaian
Asesor memberikan umpan balik yang mendukung selama penilaian
Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah penilaian
Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen serta
menandatanganinya
Penilaian berlangsung adil dan tidak merugikan saya
Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang efektif selama
penilaian
Saya mengetahui dimana dokumen penilaian akan ditempatkan dan siapa
saja yang dapat mengaksesnya

Catatan / komentar :

Catatan Penilaian :

Aspek negatif dan positif selama Catatan penolakan hasil hasil Saran perbaikan terhadap
penilaian : penilaian : pelaksanaan asesmen (asesor, dll) :