MANUAL MUTU

PUSKESMAS GAJAH II

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
TAHUN 2017

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 1 dari 45

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
Puskesmas Gajah II sebagai salah satu Puskesmas perawatan di
Kabupaten Demak terletak di kecamatan Gajah . Puskesmas Gajah II
yang berlokasi di desa Tambirejo Kecamatan Gajah Kabupaten Demak,
Kecamatan Gajah adalah salah satu dari wilayah kabupatem Demak
dengan luas wilayah kurang lebih 2.246 km dengan kondisi daerah dataran
rendah dan termasuk daerah pertanian dengan penghasilan pertanian
berupa padi yang merupakan andalan utama hasil pertanian di samping
kedelai,jagung dan sayur sayuran .
Prasarana jalan relative baik dan merupakan jalur utama hubungan
kota semarang dengan kabupaten kudus .sedangkan jalur antar desa dapat
terjangkau sebagian dengan roda empat dan sebagian lagi hanya dapat di
lalui oleh kendaraan roda dua.
Batas-Batas Wilayah Puskesmas Gajah II Kecamatan Gajah
Kabupaten Demak .
• Sebelah Barat  Berbatasan dengan Wilayah Puskesmas Gajah 1
desa Sari
• Sebelah Timur  Berbatasan dengan Wilayah kecamatan Undaan
Kabupaten Kudus
• Sebelah Selatan  Berbatasan dengan Kecamatan Dempet
• Sebelah Utara  Berbatasan dengan desa Cangkring Kecamatan
Karang Anyar

Wilayah kerja Puskesmas Gajah II terdiri dari 8 desa meliputi:

• Desa Tambirejo  Luas Wilayah 150,1 ha
• Desa Tanjunganyar  Luas Wilayah 245 ha
• Desa Wilalung  Luas Wilayah 283 ha
• Desa Mlatiharjo  Luas Wilayah 357 ha
• Desa Medini  Luas Wilayah 237 ha
• Desa Sambung  Luas Wilayah 236 ha

• Desa Mlekang  Luas Wilayah 415 ha

• Desa Mojosimo  Luas Wilayah 4.5 ha

Secara umum Puskesmas merupakan satuan organisasi yang

memberikan kewenangan kemandirian oleh Dinas Kesehatan untuk

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 2 dari 45

 melaksanakan satuan tugas operasional pembangunan di wilayah kerja.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, pada Pasal 4 disebutkan
bahwasanya puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan
kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah
kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat
Adapun fungsi puskesmas sebagaimana tertuang pada Pasal 5
Permenkes RI No 75/2014 meliputi:
1) Penyelenggaraan UKM (upaya kesehatan masyarakat) tingkat
pertama di wilayah kerjanya
2) Penyelenggaraan UKP (upaya kesehatan perorangan) tingkat
pertama di wilayah kerjanya.
Selain dua fungsi yang terdapat pada pasal 5, selanjutnya pasal 8
menyebutkan bahwa puskesmas juga dapat berfungsi sebagal wahana
pendidikan tenaga kesehatan.
Kegiatan Utama Puskesmas Gajah II adalah dalam usaha
pelayanan kesehatan perorangan dengan pendekatan pelayanan medis,
tindakan medik dan keperawatan, pelayanan penunjang medik, dan upaya
rujukan serta didukung dengan pelayanan kesehatan masyarakat. Dengan
core bisnis adalah pelayanan kesehatan berbasis masyarakat.
Dalam upaya menghadapi persaingan global, terutama terhadap
competitor Iayanan sejenis di Kabupaten Demak, Puskesmas Gajah II
berusaha memenangkan persaingan dengan cara menjaga mutu Iayanan,
SDM, sarana prasarana, dan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat.
Bisnis yang dijalankan oleh Puskesmas Gajah II merupakan bisnis
kepercayaan (Trusty Business/ Value Business) yang berarti bahwa
berkembang tidaknya organisasi ini tergantung pada besarnya kepercayaan
pelanggan/pengguna jasa pelayanan puskesmas.
OIeh Karena itu, Puskesmas Gajah II sebagai organisasi pemerintah
dibawah kewenangan pemerintah daerah bertanggung jawab memberikan
pelayanan dasar kepada masyarakat dengan berbasis pada Total Quality
Management (TQM) yang menggabungkan antara konsep pelayanan
pemerintah dengan melihat kebutuhan pasar dalam hal ini masyarakat di
wilayah kerja Puskesmas Gajah II. Penerapan TQM yang dilakukan
diwujudkan dalam herbagai bentuk program dan kegiatan yang mengacu
pada visi dan misi Puskesmas Gajah II.

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 3 dari 45

 Visi
Menjadi Pusat Pelayanan Kesehatan yang Profesional,Berkualitas menuju
Masyarakat yang sehat dan Mandiri.

Misi
Misi Puskesmas Gajah II adalah:
1) Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau
oleh masyarakat..
2) Meningkatkan kualitas SDM yang profesional dan berkomitmen
tinggi.
3) MeningkatkanTata kelola puskesmas yang baik melalui perbaikan
manajemen yang professional akuntabel efektif dan efisien.
4) Meningkatkan pembinaan peran serta masyarakat dalam bidang
kesehatan.

Tujuan
Tujuan Puskesmas Gajah II adalah :
1) Menjadi puskesmas pilhan masyarakat.
2) Memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan.
3) Menjadikan tata kelola puskesmas yang
professional.akuntabel,efektif dan efisien.

Struktur
a. Struktur
1) Struktur organisasi Puskesmas Gajah II mengacu pada Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014, yang ditetapkan sebagal
berikut:

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 4 dari 45

 2) Struktur Tim Manajemen Mutu Puskesmas Gajah II, sebagai berikut:

b. Motto
Melayani dengan sepenuh hati
c. Tata nilai
Senyum : Memberikan pelayanan dengan senyuman
Ikhlas : Memberikan pelayanan yang terbaik kepada
pelanggan dengan sepenuh hati dan tanpa pamrih
Akuntabel : Memberikan pelayanan sesuai pedoman,standar
pelayanan yang di tetapkan serta dapat di ukur dan
di pertanggung jawabkan
Profesional : Memiliki kompetensi dan kemampuan dalam
memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 5 dari 45

 2. Kebijakan Mutu
Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Gajah II dalam
meningkatkan kepuasan pelanggan berkomitmen:
a. Memberikan Pelayanan yang berkualitas dan terjangkau oleh
masyarakat dengan sepenuh hati dan tanpa pamrih
b. Bekerja dan memberikan pelayanan secara akuntabel efektif dan
efisien
c. Mendorong kemandirian dan meningkatkan peran serta masyarakat
untuk berperan aktif dalam membudayakan perilaku hidup bersih dan
sehat secara mandiri dalam bidang kesehatan
d. Meningkatkan kompetensi petugas untuk menunjang profesionalisme
tenaga kesehatan
e. Mengoptimalkan kerja sama dengan lintas program,lintas sektoral,tokoh
masyarakat dan swasta
3. Proses pelayanan : (sesuai proses bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas terdiri atas kegiatan UKM (Upaya
Kesehatan Masyarakat) esensial dan UKM pengembangan. UKM
esensial meliputi:
1) Pelayanan promosi kesehatan
2) Pelayanan kesehatan Iingkungan
3) Pelayanan Gizi
4) Pelayanan KIA KB
5) Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
6) Perkesmas
Sedangkan UKM pengembangan terdiri dari:
1) UKS
2) Gigi dan Mulut
3) Kesehatan Indera
4) Kesehatan jiwa
5) Kesehatan lansia Lansia
b. Penyelenggaraan Pelayanan KIinis/ UKP terdiri atas kegiatan pelayanan
rawat jalan.

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 6 dari 45

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 7 dari 45
Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 8 dari 45
 c. Indikator Mutu
1) Indikator Mutu Pelayanan Klinis/ UKP:
No INDOKATOR MUTU BAGIAN TARGET
1 Indeks Kepuasan Pelanggan Pelayanan 80 %
Pendaftaran
2 Waktu tunggu pendaftaran pasien lama Pendaftaran 90 %
yang membawa kartu maks 10 Menit
(mulai dari pasien didaftar/ didata
identitasnya sampai CM masuk di poli)
3 Kelengkapan Pengisian CM mencakup Pendaftaran 90 %
anamnesa, Pemeriksaan Fisik, Diagnosa
dan Terapi
4 Tersedianya 5 buah minor set steril BP Umum 80 %
sebelum pelayanan
5 Diberikan inform concent pada setiap BP Gigi 90 %
tindakan pencabutan gigi dewasa
6 Pemeriksaan T10 (BB dan TB, TD, TFU, KIA-KB 100 %
Fe, LILA, TT, presentasi janin dan DJJ,
temu wicara, tes lab, tata Iaksana kasus)
pada ibu hamil K1
7 Pemberian inform concent pada setiap KIA-KB 100 %
tindakan untuk acceptor KB baru dan
ganti cara
8 Termonitoring penyimpanan vaksin KIA 100 %
dalam suhu 2-8° Celcius 2 kali setiap -Imunisasi
hari
9 Pelayanan obat sediaan maksimal 10 Obat 100 %
menit dan racikan maks 15 menit
10 Waktu pemeriksaan Hemoglobin dan Laboratorium 90 %
GDS maks 10 menit
11 Setiap pasien baru yang berkonsultasi Klinik Gizi 100 %
gizi mendapatkan informasi KADARZI
12 Permintaan pengambilan sampel air Sanitasi 100 %
ditindak lanjuti maksimal 1 hari kerja Lab
13 Peningkatan kompetensi dengan Kepegawaian 100 %
pelatihan minimal 7 pegawai setiap
tahun
14 Pelaksanaan PE han ke 2 setelah P2 100 %
ditemukan kasus demam berdarah

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 9 dari 45

 2) Indikator Mutu Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
INDOKATOR TARGET
Indokator Sasaran Mutu UKM
MUTU Capaian 2016
Kesehatan 1. Angka Kematian Ibu (AKI) per 0
Masyarakat 100.000KH
KIA KB 2. Kunjungan ibu hamil K1 100%
3. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil 100%
K-4
4. Cakupan Komplikasi Kebidanan 100%
Yang Ditangani
5. Cakupan Pertolongan 100%
Persalinan Oleh Tenaga
Kesehatan Yang Memiliki
Kompetensi Kebidanan
6. Cakupan Pelayanan Nifas 100%
7. Cakupan Peserta KB Aktif 100%
8. Angka Kematian Bayi (AKB) per 0
1.000 KH
9. Cakupan Kunjungan Bayi 100%
10. Cakupan Neonatus dengan 15%
Komplikasi yang ditangani
11. Angka Kematian Balita 0%
(AKABA) per 1.000 KH
GIZI 1. Persentase Balita dengan <1,5%
status Gizi Buruk/BGM
2. Persentase Balita dengan <8 %
status gizi kurang
3. Cakupan Balita Gizi Buruk 100 %
mendapat perawatan
4. Balita yang datang ke posyandu 86%
dan ditimbang BB
5. Balita mendapat Vit. A 2x 100%
6. Ibu nifas mendapat vit. A 100%
7. Ibu Hamil mendapat FE 90 Tab 100%
8. Desa yang menggunakan 90%
garam beryodium baik
9. Bumil KEK mendapat PMT 100 %
Penanganan Cakupan penemuan dan
Penyakit Menular penanganan penderita penyakit
1. Cakupan penemuan dan 80 %
penanganan penderita penyakit
TBC BTA (+)
2. Angka kesembuhan penyakit 95 %
TB Paru
3. RFT (relasif from treatment) 100%
Rate (kusta)
4. Cakupan balita dengan 80 %
pneumonia yang ditangani
5. Cakupan penderita diare yang 100%
ditangani
6. Angka Kesakitan (IR) DBD per 20%
100.000 penduduk
7. Angka Kematian DBD (CFR) 0

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 10 dari 45

 8. Cakupan Desa/Kelurahan 100%
Universal Child Immunization
(UCI)
9. Cakupan penemuan (AFP) rate 100 %
per 100.000 penduduk < 15
tahun
10. Cakupan Desa/Kelurahan 100 %
mengalami KLB yang dilakukan
penyelidikan epidemiologi <24
jam
KESLING 1. Cakupan Akses air bersih 80 %
2. Cakupan Jamban 80%
3. Cakupan TPM 81%
4. Cakupan Rumah Sehat 80 %
Pengendalian 1. Cakupan Penanganan diabetes Membuat dan
Penyakit Tidak mellitus melaksanakan
Menular 2. Cakupan penanganan Membuat dan
hipertensi melaksanakan
Promosi kesehatan 1. Cakupan Posyandu Purnama 40%
dan pemberdayaan dan Mandiri
2. Cakupan Penjaringan 100%
kesehatan siswa SD dan
setingkat
3. Cakupan PHBS Rumah Tangga 94%
4. Cakupan Kelurahan Siaga Aktif 17%
Pelayanan 1. Cakupan pelayanan kesehatan 100%
Kesehatan dasar pasien masyarakat miskin
2. Cakupan pelayanan kesehatan 100%
rujukan pasien masyarakat
miskin

3) Indikator Mutu sasaran Keselamatan Pasien

No. Sasaran Keselamatan lndikator Target
Pasien
1 Tidak Terjadi salah Tidak terjadinya salah 100%
identifikasi identifikasi pasien di
tempat pendaftaran
2 Komunikasi efektif dalam Pelaksanaan TUBAK pada 100%
pelayanan komunikasi lewat telpon di
pelayanan obat
3 Tidak terjadi kesalahan Tidak terjadinya pemberian 100%
pemberian obat obat salah orang
4 Tidak terjadi kesalahan Tingkat kepatuhan 100%
prosedur Tindakan penerapan SPO klinis
5 Pengurangan terjadinya Kepatuhan terhadap 100%
resiko infeksi prosedur cuci tangan 100%
Kepatuhan terhadap
pemakaian APD

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 11 dari 45

 6 Tidak terjadinya pasien Tidak terjadinya pasien 100%
Jatuh jatuh selama berada di
puskesmas

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan Sistem
Manajemen Mutu dan standar akreditasi puskesmas, yang meliputi:
1. Persyaratan umum sistem manajemen mutu
2. Tanggungjawab manajemen
3. Manajemen pengelolaan sumber daya.
4. Proses pelayanan yang terdiri dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas,
yang meliputi
a. UKM : upaya Pelayanan promosi kesehatan, Pelayanan kesehatan
Iingkungan, Pelayanan KIA dan KB, Pelayanan gizi, Pelayanan
pencegahan dan pengendalian penyakit..Perkesmas
b. UKP: rawat jalan yang terdiri dan Iayanan Poll Umum, Poll Gigi, KIA-KB,
Imunisasi, Poll Gizi, Poli Sanitasi, VCT, Laborat, TB Paru, Kamar obat,
dan ruang UGD. Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis memperhatikan keselamatan pasien / pelanggan
dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Gajah II
dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan
upaya puskesmas maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah:
1. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 9 tahun 2014

tentang Klinik
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691 tahun 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 12 dari 45

 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 65 tahun 2013
tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat Bidang Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 30 tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269 tahun 208
tentang Rekam Medis
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 42 tahun 2013
tentang Penyelenggaraan Imunisasi
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 37 tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
10. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 296 tahun 2008
tentang Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indo nesia nomor 44 tahun 2016
tentang Managemen Puskesmas
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual mutu ini adalah:
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas

E. lstilah dan definisi

1. Dokumen adalah benda berupa barang atau tulisan yang memuat informasi
yang digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi pedoman, surat
keputusan, Kerangka acuan kerja dan standar operasional prosedur.
Biasanya, dokumen ditulis di kertas dan informasinya ditulis memakai tinta
baik memakai tangan atau memakai media elektronik.
2. Dokumen master adalah dokumen asli dan ditandai dengan tanda tangan
dan stempel basah.
3. Dokumen terkendali adalah dokumen hasil penggandaan yang beredar di
puskesmas diberi tanda/stempel DOKUMEN TERKENDALI. Bilamana
terjadi revisi maka dokumen lama harus ditarik dan diganti dokumen
terbaru.
4. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen hasil penggandaan yang
beredar keluar puskesmas, diberi stempel DOKUMEN TIDAK
TERKENDALI. Bilamana terjadi revisi maka dokumen tidak wajib ditarik
kembali.
5. Dokumen kedaluwarsa adalah dokumen asli yang sudah mengalami revisi
diberi stempel DOKUMEN KADALUWARSA, dan disimpan terpisah.
Dokumen basil penggandaan dimusnahkan.

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 13 dari 45

 6. Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat, berdaya guna dan
berhasil guna
7. Efisiensi adalah pencapaian tujuan dengan menggunakan cara, waktu dan
sumber daya minimum dengan hasil yang optimum
8. Kepuasan pelanggan adalah perasaan positif pelanggan bahwa pelayanan
yang didapatkannya telah memenuhi harapan
9. Kebijakan mutu adalah azas kebijakan resmi dan tertuhis dan manajemen
yang menjadi garis besar dan pondasi rencana dalam hal mutu dalam
aktivitas keseharian organisasi
10. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan
11. Pelanggan adalah individu atau keluarga atau lembaga yang mengakses
pelayanan kesehatan di puskesmas
12. Pasien adalah orang yang menerima pelayanan kesehatan di puskesmas
dengan tujuan meningkatkan kesehatan (promotif), atau mencegah
penyakit (preventif), atau pengobatan penyakit (kuratif) maupun dalam
rangka pemulihan kesehatan (rehabihitatif)
13. Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu
puskesmas dalam rangka meningkatkan kepuasan pada pelanggan
14. Perencanaan mutu adalah proses yang dilakukan terhadap perencanaan
pelayar.an kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan
15. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya proses kegiatan
16. Proses adalah serangkaian langkah secara sistematis atau tahapan yang
jelas
17. Rekaman adalah jenis dokumen khusus yang berisi hash dan suatu
kegiatan
18. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud dan tujuan
19. Sasaran mutu adalah target dan masing-masing bagian yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu
Sasaran mutu harus mempunyai syarat:
a. Scope/Specifik Jelas untuk bagian atau departemen misalnya bagian
personahia, keuangan dsb.
b. Measurable yang artinya sasaran mutu tersebut harus bisa diukur ( baik
dalam bentuk jumlah ataupun persentase)
c. Achievable : semestinya sasaran mutu itu harus dapat dicapai
d. ReaIibIe/ Rasional : Sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 14 dari 45

 e. Time harus jelas, kapan seharusnya sasaran tu dicapai.
20. Tindakan korektif adalah proses yang dilakukan agar tidak terjadi
pengulangan kesalahan
21. Tindakan preventif adaiah tindakan yang dilakukan petugas kesehatan
dalam rangka pencegahan suatu kesalahan

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 15 dari 45

 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN

A. Persyaratan umum:
Puskesmas Gajah II menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Sistem
ini disusun untuk memastikan teiah diterapkannya persyaratan pengendaHan
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat bik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dan perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat I pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasilhasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan
yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen.
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2 : Pedoman / manual
Dokumen level 3 : Standar prosedur operasional
Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Jepara meliputi proses penyusunan
dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakuan, distribusi, penyimpanan,
pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, perubahan I
revisi dan pemusnahan dokumen.
Adapun penjelasannya sebagai berikut:
1. Proses Penyusunan Dokumen
a. Pemegang program bersama koordinator administrasi manajemen/
upaya kesehatan/klinis:
1) Membuat draft dokumen
2) Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan
unit terkait

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 16 dari 45

 3) Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap
dokumen yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy
dokumen untuk diperiksa kepada penanggung jawab Manajemen
Mutu/ Wakil Manajemen Mutu.
b. Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu:
1) Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun oleh
pemegang program dan koordinator.
2) Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk
meminta persetujuan Kepala Puskesmas.
3) Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan
dikembaIkan kepada koordinator untuk direvisi.

2. Pengesahan Dokumen
a. Kepala puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh
Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu melalui hardcopy
untuk disetujui.
b. Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani
hardcopy dokumen.
c. Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada
Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu untuk direvisi.

Usulan Perubahan/ Penambahan Dokumen

a. Karyawan terkait
1) Memberikan usulan untuk melakukan perubahan! penambahan
dokumen dengan menggunakan forrnulir Usulan Perubahan
Dokumen
2) Meminta persetujuan Tim Mutu/ Koordinator bagian mengenal usulan
perubahan/ penambahan dokumen tesebut.
b. Tim Mutu/ Koordinator Bagian
1) Memutuskan untuk menyetujui atau tidak usulan perubahan atau
penambahan dokumen
2) Jika setuju maka memberikan persetujuan atas usulan perubahan/
penambahan dokumen dengan menandatangani form Usulan
Perubahan/ Penambahan Dokumen.
3) Jika tidak setuju maka memberikan penolakan terhadap usulan
perubahan/ penambahan dokumen.

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 17 dari 45

 Pembuatan Draft dan Penyusunan Dokumen
c. Sekretariat AKREDITASI
1) Membuat draft dokumen dalam bentuk dokumen hard copy sesuai
dengan usulan perubahan/ penambahan dokumen yang diinginkan
2) Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan
unit terkait
3) Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap
dokumen yang telah disusuh dan mendistribusikan hardcopy
dokumen untuk diperiksa kepada Manajemen Mutu Akreditasi
d. Manajemen Mutu Akreditasi
1) Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun oleh
sekretariat akreditasi.
2) Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk
meminta persetujuan Kepala Puskesmas.
3) Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan
dikembalikan kepada Sekretariat akreditasi untuk direvisi (kembali ke
5.3.1)

Persetujuan Dokumen

e. Penyetujuan Dokumen
1) Kepala Puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh
Manajemen Mutu Akriditasi melalui hardcopy untuk disetujui.
2) Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani
hardcopy document.
3) Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan
kepada Sekretariat akreditasi untuk direvisi

Pencetakan dan Penarikan Dokumen

f. Pengendali Dokumen
1) Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk
Dokumen Internal / Masterlist Dokumen.
2) Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan
dengan jumlah copy sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
3) Membubuhkan stempel “DOKUMEN TERKENDALI” terhadap copy
dokumen.

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 18 dari 45

 4) Mendistribusikan dokumen terkendati kepada semua pemegang
dokumen sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
5) Menarik dokumen lama, bila ada.
6) Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku.
7) Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang dokumen
baru dan/ atau penarikan dokumen lama.

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 19 dari 45

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 20 dari 45
Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 21 dari 45
 Tabel Pengesahan dokumen
No. Level Penanggung Diperiksa Disahkan
Dokumen Jawab
1 Surat Penanggungjawab Kasubag TU Kepala
Keputusan UKM/UKP/Admen (Paraf sebelah Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) kanan)
2 Pedoman/ Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala
Panduan Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) kanan)
3 SOP Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala
Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) kanan)
4 KAP/ KAK Penanggungjawab Penanggungjawab Kepala
program Ukm/UKP/Admen Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) (Paraf sebelah
kanan)

3. Penomoran Dokumen
Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut:
Dokumen 3K (sesuai tata naskah)
AA/SK/BB/YY
AA menyatakan nomor urut dokumen

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 22 dari 45

 SK menyatakan Surat Keputusan
BB Menyatakan Bulan terbit SK
Y.Y menyatakan tahun pembuatan SK

Dokumen panduan/manual/pedoman
AA/XX/DD/BB/YY
AA menyatakan nomor urut dokumen
XX menyatakan jenis dokumen ( PN=panduan, PD=pedoman,
MM=manual mutu)
DD menyatakan unit kerja

Unit Kerja/bagian Kode

Kepala Puskesmas KAPUS
Tata Usaha TU
Wakil Manajemen Mutu WMM
Loket LOK
Poli Umum PU
Poli Gigi PG
KIA-KB KIA
Kamar Obat KO
Laborat LAB
Poli Gizi PZ
Poli Sanitasi PS
TB Paru TB
Poli VCT VCT
Imunisasi IMN
Promkes PK
P2PL P2P
Poli Lansia PL

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 23 dari 45

 Dokumen SOP (Standar Operasional Prosedur)
AA/SOP/DD 01/SOP/PU
AA menyatakan nomor urut SOP
SOP menyatakan dokumen Standar Operasional Prosedur
DD menyatakan bagian/unit kerja/ BAB

Dokumen Eksternal
AA/DE/DD01/DE/TU
AA menyatakan nomor urut
DE menyatakan dokumen Eksternal
DD menyatakan unit kerja

Dokumen Formulir
FM/DD/AA
FM menyatakan formulir
DD menyatakan unit kerja
AA menyatakan nomor urut

4. Pemberlakuan Dokumen
Dokumen Surat keputusan diberlakukan mulai 05 Januari 2017, Pedoman,
Panduan, SOP diberlakukan mulai 05 Januarir 2017,

5. Distribusi
Dalam pendistribusian dokumen yang sudah disusun dan telah disahkan
oleh Kepala Puskesmas Gajah II dikendalikan dengan:
a. Distribusi dokumen terkendali diperuntukkan kepada secretariat/tiap
unit/ pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan
b. Distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak luar Puskesmas Gajah II, yang dikeluarkan oleh Wakil
Manajemen Mutu dan telah tercatat.

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 24 dari 45

 6. Penyimpanan
Dokumen asli (Master dokumen) disimpan di sekretariat Tim Mutu
Puskesmas Gajah II dan dokumen foto copy disimpan di masing-masing
unit / upaya di Puskesmas Gajah II.
7. Pencarian Kembali
Untuk memudahkan di dalam pencarian kembali dokumen-dokumen
akreditasi Puskesmas Gajah II agar dikelompokkan per masing-masing
bab/ kelompok pelayanan/ upaya.
8. Perubahan/ revisi dan Pemusnahan dokumen
a. Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif dan yang perlu revisi
b. Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan di ruang
rekam medis, yang perlu revisi serta status-status mana yang sudah
dapat dikeluarkan dan tempat penyimpanan di ruang rekam medis.
c. Mencatat data-data yang masih diperlukan kedalam register
pemusnahan.
d. Musnahkan status CM yang sesuai dengan daftar induk rekaman.
e. Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala
Puskesmas
f. Pemusnahan CM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun.

C. Pengendalian Rekaman
Pengendalian rekaman di puskesmas meliputi:
1. Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman diidentifikasikan pada
masingmasing SOP).
2. Penggunaan Daffar Induk Rekaman yang menguraikan dimana saja
rekaman disimpan, bagian yang bertanggung jawab, dan masa simpan
rekaman.
3. Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan rekaman secara internal
dan terbatas.
4. Pemusnahan rekaman yaitu penarikan rekaman yang tehah habis masa
simpannya dan sudah tidak berlaku lagi.

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 25 dari 45

 BAB III
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu,
Penanggungjawab Admenl Kepala Tata Usaha, Penanggungjawab UKM,
Penanggungjawab UKP, dan seluruh karyawan Puskesmas Jepara
bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.
Manajemen Puskesmas Gajah II membuktikan komitmen untuk
mengembangkan dan meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem
manajemen mutu dengan:
1. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenam pentingnya
memberikan pelayanan kesehatan masyarakat dengan melakukan kegiatan
5S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun).
2. Mensosiaflsasikan kepada seluruh pegawal agar Iebih memahami
pedoman program sebagai landasan dalam melakukan pekerjaan.
3. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai tentang fungsi dan tugas
masing-masing karyawan sesuai SK dan SOP yang telah ditetapkan.
4. Melakukan monitoring dan evaluasi serta perbaikan mutu dan kinerja
secara berkesinambungan sebulan sekali.

B. Fokus Pada Sasaran/ Pasien:

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada sasaranl pasien. Sasaran/ pasien dilibatkan mulai dan identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan kllnis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. Oleh sebab itu Kepala Puskesmas
perlu:
1. Memastikan dimensi mutu pelanggan dildentifikasi dan dituangkan ke
dalam pernyataan kebijakan mutu.
2. Memastikan indikator mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan kebijakan
mutu serta dimensi mutu pelanggan.
3. Memastikan bahwa seluruh pegawal memenuhi indikator mutu yang telah
ditetapkan untuk memenuhi kepuasan pelanggan.

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 26 dari 45

 Puskesmas Gajah II melakukan identifikasi dan menetapkan dimensi
mutu dan kebutuhan pelanggan yang diakomodir pada pernyataan kebijakan
mutu dan sasaran mutu.
Puskesmas Gajah II memastikan seluruh pegawai bekerja untuk
memenLhi kebutuhan pelanggan, dengan berusaha memenuhi indikator mutu
yang disepakati dan menerapkan prosedur secara konsisten, dengan tujuan
untuk mencapai kepuasan pelanggan.

C. Kebijakan Mutu
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu yang di tinjau secara berkala.
Kebijakan Mutu yang ditetapkan adalah sebagai berikut:
Kami seluruh karyawan Puskesmas Gajah II berkomitmen:
a. Memberikan Pelayanan yang berkualitas dan terjangkau oleh
masyarakat dengan sepenuh hati dan tanpa pamrih
b. Bekerja dan memberikan pelayanan secara akuntabel efektif dan
efisien
c. Mendorong kemandirian dan meningkatkan peran serta masyarakat
untuk berperan aktif dalam membudayakan perilaku hidup bersih dan
sehat secara mandiri dalam bidang kesehatan
d. Meningkatkan kompetensi petugas untuk menunjang profesionalisme
tenaga kesehatan
e. Mengoptimalkan kerja sama dengan lintas program ,lintas sektor ,tokoh
masyarakat dan swasta.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Indikator Kinerja /

Mutu
Indikator mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja / standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapal sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas Gajah II berisi
program- program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 27 dari 45

 4. Penilaian kontraklkerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
E. Tanggung Jawab,Wewenang dan Komunikasi
1. Kepala Puskesmas
Bertanggung jawab menetapkan kebijakan puskesmas berdasarkan sistem
manajemen mutu dan terhadap semua pelaksanaan kegiatan yang ada di
puskesmas serta berwenang untuk menunjuk Wakil Manajemen Mutu.
2. WakiI Manajemen Mutu / Penanggungjawab Mutu
Bertanggung jawab merumuskan, melaksanakan, mengkoordinasikan
kegiatan penjamin mutu berdasarkan standar sistem manajemen mutu dan
mempunyai kewenangan menyusun dan mengembangkan dokumen,
mengelola dan memelihara dokumen/rekaman, melakukan penjaminan
mutu proses dan hasil, membantu Kepala Puskesmas Jepara dalam
mengendalikan proses-proses pelayanan.
3. Kepala Tata Usaha Penanggung jawab administrasi manajemen
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada kegiatan
administrasi dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan
administrasi, melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan, mengevaluasi
kegiatan administrasi kesehatan.
4. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada program-
program upaya kesehatan dan pelayanan kesehatan masyarakat dan
mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan upaya kesehatan,
melaksanakan kegiatan upaya kesehatan, mengevaluasi kegiatan upaya
kesehatan.
5. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan
klinis di Puskesmas Jepara yang berorientasi pada keselamatan pasien dan
mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan pelayanan klinis,
melaksanakan kegiatan pelayanan kilnis yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan, mengevaluasi kegiatan klinis.
6. Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas
Jaringan dan Jejaring pelayanan kesehatan Puskesmas Gajah II yang

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 28 dari 45

 terdiri dan pelayanan Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, maupun
Polikilnik Kesehatan Desa, Bidan Desa, yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan,dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan
pelayanan di jaringan atau jejaring pelayanan kesehatan, dan
mengevaluasi kegiatan pelayanan jaringan atau jejaring pelayanan.
7. Pelaksana Administrasi Manajemen
Membantu Penanggung Jawab Administrasi Manajemen melaksanakan
sistem manajemen mutu pada kegiatan administrasi, menyusun jadwal
kegiatan administrasi, melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan, dan
mengevaluasi kegiatan administrasi kesehatan.
8. Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Membantu Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dalam menerapkan sistem manajemen mutu pada program-program upaya
kesehatan dan pelayanan kesehatan masyarakat, menyusun jadwal
kegiatan upaya kesehatan, melaksanakan kegiatan upaya kesehatan, dan
mengevaluasi kegiatan upaya kesehatan.
9. Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Membantu Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dalam
menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan klinis di Puskesmas
Jepara l yang berorientasi pada keselamatan pasien, menyusun jadwal
kegiatan pelayanan klinis, melaksanakan kegiatan pelayanan kilnis yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan, dan mengevaluasi kegiatan klinis.
10. Pelaksana Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
Membantu Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan
Kesehatan dalam menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas
Jaringan dan Jejaring pelayanan kesehatan Puskesmas Gajah II yang
terdiri dan Puskesmas Keliling, Bidan Desa yang berorientasi oada
kepuasan pelanggan, menyusun jadwal kegiatan pelayanan di jaringan I
jejaring kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan pelayanan jaringan atau
jejaring pelayanan kesehatan.

F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas Jepara menunjuk seorang Wakil Manajemen Mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas
Gajah II.
Selain itu Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawa Mutu juga:

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 29 dari 45

 1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara.
2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Gajah II tentang kinerja dan sistem
manajemen mutu dan kinerja pelayanan.
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/ pasien.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya),
pertemuan, breafirig pagi, diskusi, email, sms, dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 30 dari 45

 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Tinjauan manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap
penerapan sistem manajemen mutu, serta rekomendasi perbaikan dan
peningkatan yang diperlukan untuk efektivitas dan efisiensi penerapan sistem
tersebut. Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun. Prosedur ini mencakup mulai proses penentuan jadwal dan peserta,
pembuatan undangan, pelaksanaan, pembuatan risalah rapat, distribusi hasil
rapat, tindak lanjut hasil rapat dan verifikasi hasil pelaksanaan keputusan
rapat.
Penyelenggaraan Tinjauan Manajemen meliputi:
1. Tinjauan manajemen dihadiri oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab
manajemen mutu, Koordinator administrasi dan manajemen, Koordinator
Upaya puskesmas, koordinator klinis dan seluruh karyawan.
2. Tinjauan manajemen dilakukan untuk memastikan penerapan Sistem
Manajemen Mutu berjalan secara efektif dan efisien dan dilakukan sesuai
dokumentasi Sistem Manajemen Mutu sehingga dapat diketahui perlu
tidaknya mengadakan perubahan dalam Kebijakan Mutu dan dokumentasi
Sistem Manajemen Mutu.
3. Tinjauan Manajemen dilaksanakan secara periodik sekurang-kurangnya
setiap 6 (enam) bulan sekali.
4. Dalam tinjauan manajemen, agenda yang dibahas mencakup:
a. Kebijakan Mutu dan Pencapaian Indikator Mutu setiap bagian.
b. Hasil pencapaian Rencana Manajemen Mutu, termasuk kinerja proses
dan Pelayanan
c. Hasil audit internal maupun eksternal.
d. Umpan balik pelanggan, termasuk hasil pengukuran kepuasan
pelanggan serta keluhan pelanggan.
e. Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
f. Hasil tindak lanjut dan Tinjauan Manajemen sebelumnya.
g. Perubahan Sistem Manajemen Mutu
h. Rekomendasi untuk peningkatan
i. Tinjauan manajemen tidak terjadwal, dapat dilakukan bila dibutuhkan.

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 31 dari 45

B. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi:
1. Hasil audit
2. Umpan batik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian indikator mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dIakukan terhadap sistem manajemen mutu I system
pelayanan

C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharap dan tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas
sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan
sumberdaya yang perlu dilakukan.

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 32 dari 45

 BABV
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumberdaya
meliputi penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis. Untuk
keperluan penyediaan SDM, proses pengajuan dilakukan oleh Kepala
Puskesmas kepada Kepala Dinas Kesehatan. Selanjutnya prosodur dan
pelaksanaan rekruitmen SDM dilakukan oleh Dinas Kesehatan.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi

C. Infrastruktur
Penataan ruang pelayanan menjadi fokus manajemen agar terjadi kenyamaan
saat menunggu antrian maupun pada saat pelayanan berlangsung.

D. Lingkungan kerja
Pemeliharean Iingkungan setiap saat untuk mempertahankan kebersihan,
keamanan dan keasrian.

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 33 dari 45

 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran
Kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas ( PKP))
Perencanaan Upaya Kesehatan di Puskesmas dilakukan setiap tahun untuk
perencanaan anggaran tahun yang akan datang dengan rumus T-1 (tahun
min satu). Dengan demikian kegiatan tahun depan direncanakan pada
tahun ini. Perencanaan Upaya Kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan
masyarakat dengan mempertimbangkan masalah kesehatan yang
berkembang di masyarakat. Kegiatan upaya kesehatan bersumberdana
dan APBD dan APBN. Sumber dana APBD digunakan untuk kebutuhan
operasional puskesmas sedangkan APBN menyangkut kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (BOK) dan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan (kebutuhan dan harapan) sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian
Proses pengadaan barang dan jasa mengacu pada Perpres 54 tahun 2010
tentang Pengadaan Barang dan Jasa.
a. Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa.
b. Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja
c. Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang menang
dalam proses pengadaan barang dan jasa.
4. Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat ( UKM):
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya dilakukan oeh tim mutu
upaya kesehatan masyarakat di puskesmas
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan secara
berkesinambungan melalui survei secara berkala kepada sasaran
c. Proses mengidentifikasi sasaran harus jelas sehingga mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 34 dari 45

 Hak sasaran:
1) Mendapatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang berorientasi
promotif dan preventif
2) Mendapatkan informasi yang jelas terkait masalah kesehatan
masyarakat yang berkembang di wilayahnya
3) Memperoleh pelayanan kesehatan masyarakat yang manusiawi, adil,
jujur, dan tanpa diskriminasi.
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu , efektif dan efisien.
5) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang diterima
Kewajiban sasaran:
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatan di wilayah
2) Melaporkan kepada puskesmas bila ada kejadian luar biasa (KLB)
3) Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat harus diperhatikan
guna tidak terjadinya penularan penyakit di masyarakat
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survel kepuasan
pelarggan internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal
melibatkan masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan dan lintas
sektor. Sedangkan kepuasan pelanggan internal dengan sasaran
petugas yang berkecimpung pada bidang pelayanan masyarakat.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun
2) Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun
3) Penilaian Kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses: dilakukan 2 kali setahun
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan: dilakukan 2 kali
setahun
c. Pengendalian; jika ada hasil yang tidak sesuai, dilakukan oleh tim
manajemen mutu pelayanan kesehatan masyarakat.
d. Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan
pelanggan, dicari unsur penyebab terhadap masalah kepuasan
pelanggan

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 35 dari 45

 e. Peningkatan berkelanjutan: seluruh petugas upaya kesehatan
berkomitmen dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan
f. Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan
yang sama
g. Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang
dilakukan oleh petugas upaya puskesmas.

B. Pelayanan klinis ( Upaya Kesehatan Perorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Kilnis
Perencanaan kegiatan pelayanan klinis diatur pada mekanisme RKA
(rencana kegiatan dan anggaran) yang bersumber dana APBD.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan pelanggan
dalam pemecahan masalah kesehatan yang diderita pelanggan.
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan kilnis:
a. Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa.
b. Verifikasi barang yang dib&i dilakukan oleh tim belanja.
c. Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang menang
dalam proses pengadaan barang dan jasa.
4. Penyelenggaraan pelayanan kinis:
a. Pengendalian proses peayanan ktinis dilakukan oleh tim mutu
b. Validasi proses pelayanan dilakukan secara berkesinambungan melalui
survei secara berkala kepada pelangqan.
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien Hak pasien yaitu:
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas.
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3) Memperoleh Iayanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
4) Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional.
5) Memperoleh Iayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dan kerugian fisik dan materi
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 36 dari 45

 7) Memilih dokter dan perawat sesuai dengan keinginannya dan sesuai
peraturan yang berlaku di Puskesmas.
8) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain (second opinion)
9) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
10)Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
11) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
12)Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13)Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas.
14)Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas
terhadap dirinya
kewajiban pasien:
1) Pasien mematuhi peraturan yang berlaku di puskesmas;
2) Pasien menggunakan fasilitas puskesmas secara
bertanggungjawab;
3) Pasien menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak
tenaga kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di puskesmas;
4) Pasien memberikan informasi yang jujur, Iengkap dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (misalnya rekam medis) disimpan
pada tempat yang tidak lembab dan terang.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien menjadi titik poin dalam
manajemen mutu
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Kilnis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis dengan melihat indikator mutu
pelayanan klinis apakah sesuai indikator tidak.
b. Pengukuran pencapaian indikator keselamatan pasien dengan
memantau apakah di unit-unit pelayenan klinis sudah tersedia sarana
prasarana untuk keselamatan pasien.

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 37 dari 45

 c. Pelaporan insiden keselamatan pasien, dengan membuat format
pelaporan mengenal hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang
mengakibatkan pasien cedera seperti pasien jatuh karena lantai licin,
dan lain-lain.
d. Analisis dan tindak lanjut, membuat analisa terhadap temuan masalah
yang mengakibatkan pasien cedera dan kemudian melakukan rencana
tindak lanjut untuk penanganan selanjutnya.
e. Penerapan Manajemen Resiko, melakukan kegiatan audit internal
terhadap unit-unit layanan secara berkesinambungan untuk melihat
seberapa jauh tingkat safety atau keamanan yang di punyai oleh unit
pelayanan klinis tersebut.
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan
pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan pelanggn eksternal sasaran
pasien yang berkunjung ke puskesmas. Sedangkan kepuasan
pelanggan internal dengan sasaran semua karyawan puskesmas.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun
2) Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja: dilakukan sesuai
dengan tabel indikator mutu
4) Pemantauan dan pengukuran hash layanan: dilakukan 2 kali setahun
c. Pengendalian jika ada hash yang tidak sesuai
d. Dilakukan oleh tim manajemen mutu pelayanan kilnis.
e. Analisis data: dikelompokkan menurut capaian hash kinerja kepuasan
pelanggan, dicari unsur yang menjadi penyebab terhadap masalah
kepuasan pelanggan
f. Peningkatan berkelanjutan: seluruh karyawan puskesmas berkomitmen
dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan
g. Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan
yang sama
h. Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang
dilakukan oleh petugas upaya puskesmas

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 38 dari 45

C. Pemantauan dan Pengukuran
Wakil manajemen mutu bertugas memastikan sistem manajemen mutu
ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara di setiap unit layanan dan
program Puskesmas. Untuk menilai keefektifan penerapan sistem manajemen
mutu tersebut perlu dilakukan suatu pemantauan dan pengukuran diantaranya
melalul survey kepuasan pelanggan dan audit internal.
1. Survey Kepuasan pelanggan
Survey kepuasan pelanggan dilakukan 2 kali dalam setahun dengan cara
petugas membagikan kuesioner kepada pasien yang datang ke
Puskesmas. Tujuan dan survey ini adalah mengetahui indeks kepuasan
masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh
Puskesmas.
a. Penentuan sampel
Tahap pertama yang dilakukan sebelum melakukan survey adalah
menentukan jumlah sampel yang akan diambil dalam proses tersebut.
Cara penentuan jumlah sampel ini dapat diperoleh dan prosentase
jumlah pasien yang datang yaitu minimal 5% atau 10% dan rata-rata
jumlah pasien yang ada di setiap unit perbulannya. Atau dapat juga
ditentukan dengan rumus sebagai berikut:

n = jumlah sampel
N = jumlah populasi
d = simpangan deviasi = 0.05
b. Pelaksanaan Survey
Survey dilakukan di setiap unit layanan mulai dari loket pendaftaran
sampai kamar obat. Pasien diminta untuk mengisi lembar kuesioner
sesuai dengan unit yang didatanginya. Ada 5 pilihan jawaban untuk
setiap pertanyaan yang mempunyai nilai masing-masing yaitu SP
(Sangat Puas) dengan nilai 5, P ( Puas ) dengan nilai 4, CP (Cukup
Puas) dengan nilal 3, TP (Tidak Puas ) dengan nilai 2 dan STP ( Sangat
tidak Puas dengan nilai 1.

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 39 dari 45

 Survey dilakukan dalam jangka waktu tertentu yang telah disepakati
dengan target harlan di masing-masing unit Iayanan sesuai jumlah
sampel yang akan diambil.
c. Analisis Hasil Survey
Setelah survey selesai dilakukan di tiap unit Iayanan, kuesioner yang
telah dilsi oleh pelanggan dikumpulkan oleh tim UPM untuk kemudian
diolah dengan menghitung isian responden pada kuesioner terhadap
masing-masing unsur pelayanan. Hash pengolahan data disajikan
dalam bentuk Laporan Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat.
Hasil Laporan indeks kepuasan masyarakat selanjutnya disampaikan
dalam rapat tinjauan manajemen.
2. Audit Internal
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas dan Kilnik perlu dilakukan
audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi
kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan
dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem
manajemen.
Audit internal ditakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar
akreditasi yang digunakan.
Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan
melalui interaksi secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian
yang berujung pada penarikan kesimpulan), objektif dan terdokumentasi
yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat dengan cara
membardingkan antar standar yang telah disepakati bersama dengan apa
yang dilaksanakan/diterapkan di lapangan.
Audit merupakan proses yang sistematis, mandiri, dan terdokumentasi
untuk memperoleh bukti audit dan menilal secara objektif untuk
menentukan sejauh maia kriteria audit telah dipenuhi. Tujuan audit internal
adalah sebagai instrumen bagi manajemen untuk membantu mencapal vlsi,
misi dan tujuan organisasi dengan cara mendapatkan data dan informasi
faktual dan signifikan berupa data, hash analisa, penilaian, rekomendasi
auditor sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian manajemen,
perbaikan dan atau perubahan.
a. Essensi audit
Untuk mencapai tujuan dan memperoleh manfaat tersebut, maka audit
perlu dilaksanakan dengan pendekatan sebagal berikut:

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 40 dari 45

 1) Proses interaktif
2) Kegiatan sistematis : direncanakan, dikoordinasikan, dilaksanakan
dan dikendalikan secara efisien
3) Dilakukan dengan azas manfaat
4) Dilakukan secara objektif
5) Berpijak pada fakta dan kebenaran
6) Melibatkan proses analisis/evaluasi/penilaian/pengujian
7) Bermuara pada pengambIan keputusan
8) Dilaksanakan berdasar azas/standarlkriteria tertentu
9) Merupakan kegiatan berulang
10)Menghasilkan laporan

B. Aktivitas Audit
Proses pelaksanaan audit terdiri dan kegiatan untuk: Memastikan (konfirmasi
dan verifikasi); Menilai (mengevaluasi dan mengukur); dan Merekomendasi
(memberikan saran/masukan). Ketiga kegiatan ini umumnya dilakukan oleh
auditor dengan cara:
1. Telaah dokumen
2. Observasi
3. Meminta penjelasan dan auditee (yang di-audit) Meminta peragaan
dilakukan oleh auditee
4. Membandingkan kenyataan dengan standar/kriteria
5. Meminta bukti atas suatu kegiatan/transaksi
6. Pemeriksaan secara fisik terhadap fasilitas
7. Pemeriksaan silang (cross-check)
8. Mengakses catatan yang disimpan auditee
9. Mewawancarai auditee
10. Menyampaikan angket survey
11. Menganalisis data

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 41 dari 45

C. Tahapan Audit Internal
Audit Internal dilaksanakan mengikuti empat tahapan sebagai berikut:
Tahap I : Penyusunan rencana audit: menentukan unit-unit kerja yang akan
diaudit, tujuan audit, penjadwalan audit, dan menyiapkan instrument audit
Tahap II : Tahap pengumpulan data dengan menggunakan instrumen audit
yang disusun berdasarkan standar tertentu (misalnya standar akreditasi,
standar/pedoman program, standar pelayanan minimal, standar/indikator
kinerja) untuk mengukur tingkat kesesuaian terhadap standar tersebut.
Tahap Ill : Tahap analisis data audit, perumusan masalah, prioritas masalah,
dan rencana tindak lanjut audit.
Tahap IV : Tahap pelaporan dan diseminasi hasil audit.

1. Penyusunan Rencana Audit

Dalam menerencanakan audit harus ditetapkan
a. Tujuan audit : untuk melakukan penilaian kinerja dibandingkan dengan
standar tertentu.
b. Lingkup audit: menjelaskan unit kerja yang akan diaudit
c. Objek audit: menjelaskan apa saja yang akan diaudit
d. Alokasi waktu : menjelaskan berapa lama audit akan dilakukan dan
penjadwalan nya
e. Metoda audit: metoda yang akan digunakan pada saat melakukan aucit
f. Persiapan audit : persiapan auditor, penetapkan kriteria audit, dan
penyusunan instrumen audit.
2. Pengumpulan Data
Pengumpulan data pada pelaksanakan audit dilakukan dengan berbagai
metoda, antara lain adalah:
a. Mengamati proses pelaksanakan kegiatan
b. Meminta penjelasan kepada auditee
c. Meminta peragaan oleh auditee
d. Memeriksa dan menelaah dokumen
e. Memeriksa dengan menggunakan instrumen daftar tilik
f. Mencari bukti-bukti

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 42 dari 45

 g. Melakukan pemeriksaan silang
h. Mewawancarai auditee
i. Mencari informasi dan sumber luar
j. Menganalisis data dan informasi
k. Menarik Kesimpulan
3. Analisis data
Analisis data dilakukan dengan cara membandingkan fakta yang diperoleh
pada waktu proses pengumpulan data dengan kniteria audit yang telah
ditetapkan. Bila ditemukan kesenjangan antara fakta dengan kriteria audit,
maka auditor bersama auditee melakukan analisis Iebih lanjut untuk
mengenal penyebab timbulnya kesenjangan
4. Pelaporan
Hasil audit internal harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dan
kepada unit yang diaudit. Hasil audit juga dilaporkan pada saat rapat
tinjauan manajemen untuk melaporkan hasil audit, tindak lanjut yang telah
dilakukan, kendala dalam perbaikan sehingga dapat memperoleh dukungan
manajemen dalam upaya perbaikan kinerja maupun perbaikan sistem
manajemen/pelayanan. Dalam laporan audit harus memuat:
a. Latar belakang dilakukan audit: menjelaskan mengapa perlu dilakukan
audit
b. Tujuan audit: menjelaskan tujuan dilaksanakan audit
c. Lingkup audit: menjelaskan unit yang diaudit
d. Objek audit: menjelaskan apa saja yang diaudit
e. Standar/Kriteria yang digunakan untuk melakukan audit
f. Auditor: menjelaskan siapa yang melaksanakan kegiatan audit
g. Proses audit: menjelaskan metoda, proses pelaksanaan audit dan
jadual pelaksanaan audit
h. Hasil dan analisis hasH audit: menjelaskan temuan audit dan analisis
mengapa terjadi kesenjangan terhadap standar/kriteria yang ditetapkan
i. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati oleh
auditee: berdasarkan hasil audit, auditor diwajibkan untuk memberikan
rekomendasi perbaikan dengan adanya kesepatan dan pihak auditee
untuk menyelesaikannya.

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 43 dari 45

 5. Tindak Lanjut Audit
Berdasarkan rekomendasi yang diberikan oleh auditor dan hash audit
internal, unit kerja yang diaudit wajib melakukan tindak lanjut terhadap
temuan audit dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
Setelah memperoleh laporan basil audit, auditee harus mempelajari laporan
audit tersebut, untuk kemudian menyusun rencana perbaikan. Rencana
perbaikan disusun dengan batas waktu yang jelas, sehingga pelaksanaan
perbaikan dapat dikerjakan sesual dengan waktu yang telah ditetapkan
atau disepakati bersama dengan auditor.
Pada saat pelaksanaan kegiatan perbaikan, auditor dapat melakukan
monitoring kegiatan-kegiatan tindak lanjut yang dilakukan oleh auditee dan
memberikan arahan atau bimbingan jika dipenlukan.
HasH perbaikan wajib dilaporkan oleh auditee kepada pucuk pimpinan dan
disampaikan tembusan kepada auditor internal.

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 44 dari 45

 BAB VII
PENUTUP

Manual mutu ini disusun oleh Tim Manajemen Mutu Puskesmas Gajah II
sebagai acuan dalam proses kegiatan manajemen mutu puskesmas dan juga
digunakan sebagai implementasi dan sistem manajemen mutu akreditasi
Puskesmas Gajah II.
Dengan mematuhi pedoman ini diharapkan tidak terjadi kesalahan dalam
memberikan pelayanan sehingga mutu pelayanan dapat dioptimalkan, yang pada
akhirnya dapat mencapai kepuasan pelanggan.

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 45 dari 45

 DAFTAR PUSTAKA

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
2. Pedoman Penyusunan Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya
Kesehatan dasar Tahun 2015;
3. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas, Dinas Kesehatan
Kabupaten DEMAK Tahun 2016.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas

Manual Mutu | Puskesmas Gajah II Hal. 46 dari 45