Lampiran 5.

Lembar R1

Rekapitulasi Program KKN-PPM Mahasiswa Periode I Tahun 2017

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Universitas Palangka Raya (LPPM UPR)
R1
Nama Mahasiswa : Sub Unit :
Fakultas : Unit :
Bidang : Kabupaten :

No. Waktu
No. Bidang Nama Program Volume JOK Sumber Pembiayaan (Ribuan Rupiah)
Sektor (Jam)
Swadaya Pemda/Mitra LPPM Mahasiswa Lain-lain

Kepala Desa/Lurah, Dosen Pembimbing Lapangan, Koordinator Kelompok,

Kepala Sekolah/Lembaga/Unit
( ) ( ) ( )

NIAP/NIP NIP. NIM.

Lampiran 6. Lembar R2
R2
REKAPITULASI PROGRAM KELOMPOK KKN-PPM PERIODE I TAHUN 2017
LEMBAGA PENELITIAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

Kelompok : Desa : Kabupaten :

Bidang : PF/PP/SB/KM

Sumber Pembiayaan (Ribu Rupiah)

No. Jumlah Waktu Swadaya Pemda/ LPPM Mhs Lain- Jumlah
No. Bidang Nama Program Volume JOK
Sektor Program (Jam) Mitra lain

*Diisi oleh Koordinator Kelompok; Rekap dipisahkan untuk masing-masing bidang

Kepala Desa/Lurah, Dosen Pembimbing Lapangan, Koordinator Kelompok,

Kepala Sekolah/Lembaga/Unit
( ) ( ) ( )

NIAP/NIP NIP. NIM.

Lampiran 7. Lembar R3 R3
REKAPITULASI PROGRAM PER DESA MAHASISWA KKN-PPM PERIODE I TAHUN 2017
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS PALANGKA RAYA (LPPM UPR)

Nama Desa: Kabupaten :

Sumber Pembiayaan (Dalam Ribu Rupiah)
BIDANG NO Bidang Nama Program Jumlah Volume JOK Swadaya Pemda/ LPPM Mhs Lain- Jumlah
Program Mitra lain
1
2
PF 3
4
5

1
2
PP 3
4
5

1
2
SB 3
4
5

1
2
KM 3
4
5

Kepala Desa/Lurah, Dosen Pembimbing Lapangan, Koordinator Desa

Kepala Sekolah/Lembaga/Unit

( ) ( ) ( )
NIAP/NIP NIP. NIM.
Lampiran 8. Lembar K-1

KARTU KONTROL PELAKSANAAN KEGIATAN KKN-PPM PERIODE I TAHUN 2017

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

Bidang : PF-T/PP-T/SB-T/KM-T/PF/PP/SB/KM No. Sektor : 06.2.1.03 No. Kode :PF-02

Nama program: Perbaikan Jembatan Beton Interdispiliner dg. No. Kode: PP-04, SB-03, KM-05

K-1
Nama : Adil Kelompok : 2A
NIM : CDA234567 Desa : Jabiren
Fakultas : Teknik Jurusan: Teknik Sipil Kabupaten : Pulang Pisau
No. Tgl. Pelaksanaan Rincian Penggunaan Dana
Kegiatan (Dalam Ribuan Rupiah)
Uraian Kegiatan Waktu (Jam) Peserta JOK Uraian Penggunaan Swadaya Pemda/ LPPM Mhs Lain- Jumlah Paraf
(Orang) (WXP) Dana Mitra lain DPL
1. 2/1 Survey lokasi 3 3 9 Tenaga kerja 9 JOK 50
2. 3/1 Pembuatan Rencana 8 0 0 -
3. 5/1 Pengumpulan pasir 5 25 125 Pasir 5m3 75
Pembelian semen 1 0 0 Semen 10 sak 200 300
3
4. 6/1 Pengumpulan batu 5 20 100 Batu 4m 150
5. 7/1 Penggalian pondasi 6 20 120 Tenaga kerja 120 OJK 120
Konsumsi 100
6. 10/1 Pengecoran 10 30 300 Tenaga kerja 300 JOK 300
7. 14/1 Pengecoran 4 3 12 Tenag kerja 12 JOK 12
8. 16/1 Peresmian 2 30 60 Tenaga kerja 60 JOK 60
Jumlah 44 131 726 Jumlah 486 350 300
Peneriman sumb. 200 300
Saldo uang tunai 150 0
Kepala Desa/Lurah, Dosen Pembimbing Lapangan, Mahasiswa KKN-PPM,
Kepala Sekolah/Lembaga/Unit
( ) ( ) ( )

NIAP/NIP NIP. NIM.

Lampiran 9. Lembar K-2
K-2
Contoh Pengisian Lembar K-2

KARTU KONTROL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM BANTU (K-2) KKN-PPM PERIODE I TAHUN 2017
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS PALANGKA RAYA (LPPM UPR)

Nama : Kristin Kelompok : B1

NIM : CDC1234567 Desa : Saka Kajang
Fakultas : Pertanian Kabupaten : Pulang Pisau

No. Tgl/Bln Waktu Nama Program No. Kode Jenis Jumlah Jam Tanda Tangan DPL
Program Program*)
1. 14/08 08.00-10.00 Penghijauan PP-02 ID 2
2. 14/08 11.00-13.00 Khitanan Massal KM-05 MD 2
3. 15/08 16.00-17.00 Pembinaan PKK SB-03 MD 1,5
4. 16/08 19.00-22.00 Vaksinasi ayam kampung PP-05 MD 3
*) Jenis Program: ID (Interdispliner); MD (Mono Disipliner)

Kepala Desa/Lurah, Dosen Pembimbing Lapangan, Mahasiswa KKN-PPM

Kepala Sekolah/Lembaga/Unit

( ) ( ) ( )

NIAP/NIP NIP. NIM.

Lampiran 10. Lembar K-3
Contoh Pengisian Lembar K-3
K-3
KARTU KONTROL PELAKSANAAN KEGIATAN
NON PROGRAM (K-3) KKN-PPM PERIODE I TAHUN 2017
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS PALANGKA RAYA (LPPM UPR)

Nama : Yusep Kelompok : C1

NIM : CDC1234567 Kelurahan/Desa : Kasongan Baru
Fakultas : Pertanian Kabupaten : Katingan

No. Hari Tgl/Bln Waktu

1. Kamis 02/08 08.00-10.00 Berkunjung ke Kades 2

2. Jum’at 03/08 16.00-17.00 Kerja Bakti di Kantor desa 2
3. Jum’at 03/08 19.00-22.00 Pengetikan Laporan Rencana Kegiatan (LRK)
4. Sabtu 04/08 08.00 Pulang Ke Palangka Raya
5. Senin 06/08 08.00 Kembali dari Palangka Raya

Kepala Desa/Lurah, Dosen Pembimbing Lapangan, Mahasiswa KKN-PPM

Kepala Sekolah/Lembaga/Unit
( ) ( ) ( )

NIAP/NIP NIP. NIM.

Lampiran 11. Lembar RB-PF
REKAPITULASI PROGRAM KKN-PPM PERIODE I TAHUN 2017 RB-PF
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS PALANGKA RAYA (LPPM UPR) BIRU
BIDANG PRASARANA FISIK (RB-PF)
DESA : KABUPATEN:

No. Jumlah Waktu Sumber Pendanaan (Ribu Rupiah)

No. Nama Program Volume JOK
Sektor Program (Jam)
Pemda/ Lain-
Swadaya LPPM Mhs Jumlah
Mitra Lain
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
SUMBER DAYA AIR
03.1.1.01 Pengembangan dan
Konservasi sumber
daya air
03.1.1.02 Penyediaan dan
pengelolaan air baku

JALAN DAN JEMBATAN

06.2.1.01 Perbaikan jembatan
bambu (m)
06.2.1.02 Perbaikan jembatan
kayu (m)

Kepala Desa/Lurah, Dosen Pembimbing Lapangan, Koordinator Bidang,

Kepala Sekolah/Lembaga/Unit
( ) ( ) ( )
NIAP/NIP NIP. NIM.
Lampiran 12. Lembar RB-PP

REKAPITULASI PROGRAM KKN-PPM PERIODE I TAHUN 2017 RB-PP

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS PALANGKA RAYA (LPPM UPR)
KUNING
BIDANG PENINGKATAN PRODUKSI (RB-PP)
DESA : KABUPATEN:

No. Jumlah Waktu Sumber Pendanaan (Ribu Rupiah)

No. Nama Program Volume JOK
Sektor Program (Jam)
Pemda/ Lain-
Swadaya LPPM Mhs Jumlah
Mitra Lain
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Kepala Desa/Lurah, Dosen Pembimbing Lapangan, Koordinator Bidang,

Kepala Sekolah/Lembaga/Unit
( ) ( ) ( )

NIAP/NIP NIP. NIM.

Lampiran 13. Lembar RB-SB
REKAPITULASI PROGRAM KKN-PPM PERIODE I TAHUN 2017 RB-SB
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS PALANGKA RAYA (LPPM UPR) MERAH
BIDANG SOSIAL BUDAYA (RB-SB)
DESA : KABUPATEN:

No. Jumlah Waktu Sumber Pendanaan (Ribu Rupiah)

No. Nama Program Volume JOK
Sektor Program (Jam)
Pemda/ Lain-
Swadaya LPPM Mhs Jumlah
Mitra Lain
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Kepala Desa/Lurah, Dosen Pembimbing Lapangan, Koordinator Bidang,

Kepala Sekolah/Lembaga/Unit
( ) ( ) ( )

NIAP/NIP NIP. NIM.

Lampiran 14. Lembar RB-KM
REKAPITULASI PROGRAM KKN-PPM PERIODE I TAHUN 2017 RB-KM
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS PALANGKA RAYA (LPPM UPR) HIJAU
BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT (RB-KM)
DESA : KABUPATEN:

No. Jumlah Waktu Sumber Pendanaan (Ribu Rupiah)

No. Nama Program Volume JOK
Sektor Program (Jam)
Pemda/ Lain-
Swadaya LPPM Mhs Jumlah
Mitra Lain
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Kepala Desa/Lurah, Dosen Pembimbing Lapangan, Koordinator Bidang,

Kepala Sekolah/Lembaga/Unit
( ) ( ) ( )

NIAP/NIP NIP. NIM.

Lampiran 15. Daftar Hadir Mahasiswa KKN-PPM
DAFTAR HADIR LAPANGAN
KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM)
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
PERIODE I TAHUN 2017

Kelompok :
Lokasi/Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

No. Nama NIM Fakultas/Jurusan Bulan………./Tanggal

Mahasiswa
1. …………… 10 11 12 ……. ……. …… ……. Hadir Ijin Sakit Alfa
2. ……………
3. ……………
4. ……………
5. ……………

15. ……………

…………………..,………………….2017

Dosen Pembimbing Lapangan Koordinator Kelompok,

(……………………………..) (…………………………………….)
NIP…………………………. NIM………………………………..