FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Pengkajian Keperawatan
Hari/tanggal :
Waktu :
Metode :
A. Data Keluarga

1. Identitas Keluarga
a. Nama KK :
b. Jenis Kelamin :
c. Umur :
d. Pendidikan :
e. Agama :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :
h. Suku/kebangsaan :
i. Jumlah anggota keluarga :
2. Daftar Anggota keluarga

Hub dg
No Nama Umur Sex Pendidikan Pekerjaan Ket
KK
3. Tipe keluarga
a. Ada berapa anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah?

b. Ada berapa kepala keluarga yang tinggal dalam satu rumah?

c. Apakah kedua orangtua masih hidup?

4. Genogram

5. Latar belakang budaya

a. Saudara/i bersuku bangsa apa?

b. Apa bahasa yang digunakan dalam kehidupan sehari-hari?

c. Apakah ada kebiasaan budaya yang mempengaruhi kesehatan?

d. Apakah ada adat-istiadat/tradisi daerah setempat?

e. Apakah ada nilai-nilai kebudayaan yang dianut?

6. Agama
a. Apa agama yang saudara/i yang diyakini/dianut?
 b. Apakah saudara/i sering mengikuti kegiatan keagamaan?, apabila ya, berapa kali
seminggu?

c. Apa persepsi keluarga tentang agama yang saudara/i diyakini/dianut?

7. Status Sosial Ekonomi Keluarga

a. Berapakah penghasilan keluarga?

b. Siapa yang bertanggung jawab terhadapperekonomian keluarga?

c. Adakah dukungan ekonomi dari kerabat atau tetangga yang lain?

d. Penghasilan tersebut digunakan untuk apa?

8. Aktifitas Rekreasi
a. Apakah keluarga mempunyai kebisaan berkunjung ke tempat wisata?, apabila ya,
berapa kali dalam setahun?

b. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan mengunjungi anggota keluarga yang lain?

c. Apa yang saudara/ I lakukan untuk mengisi waktu luang?

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini

(Menjelaskan tahap perkembangan keluarga yang ditentukan dengan anak tertua dari
keluarga inti). Berapakah usia anak yang pertama?
2. Tugas Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi
(Menjelaskan mengenai tugas perkembangan yang belum terpenuhi oleh keluarga serta
kendala mengapa tugas perkembangan tersebut belum terpenuhi)

3. Riwayat kesehatan keluarga inti

(Pemeriksaan fisik pada masing-masing anggota, keluhan terutama pada anggota yang
sakit)

a. Apakah ada anggota keluarga yang sedang sakit?

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Adakah penyakit yang pernah diderita sebelumnya?, apabila ya, penyakit apa?

b. Apakah saudara/i pernah yang menderita penyakit keturunan, seperti hipertensi atau
DM?

c. Apakah saudara/i pernah mengalami sakit kronis (yang lebih dari 6 bulan)?

d. Apakah saudara/i pernah mengalami penyakit menular, seperti TB?

e. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami cacat fisik?, bila ada siapa dan
bagaimana kondisinya?

f. Bagaimana pemanfaatan pelayanan kesehatan pabila ada anggota keluarga yang

sakit?
 5. Riwayat Kesehatan Mental, Psikologis, Spiritual.
Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa/ dirawat di rumah sakit
jiwa?

6. Persepsi dan Tanggapan Keluarga terhadap Layanan Kesehatan.

Apa pendapat saudara/i dengan pelayanan dan fasilitas kesehatan yang ada?

C. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN

1. Apabila ada masalah dimusyawarahkan apa tidak?

2. Siapakah yang berperan dalam pengambilan keputusan?

D. KEBIASAAN ANGGOTA KELUARGA SEHARI-HARI

1. Makan
a. Berapa kali keluarga makan dalam sehari?

b. Apa saja komposisi yang dimakan oleh keluarga?

c. Apakah keluarga sering makan bersama?, apabila ya, kapan?

d. Apakah keluarga selalu berdoa sebelum makan?

e. Apakah ada pantangan makanan dalam keluarga?

f. Apakah ada anggota keluarga yang alergi terhadap makanan tertentu?

2. Minum
a. Berasal dari mana sumber air minum keluarga?

b. Bagaimana pengolahan air minum untuk keluarga?

 c. Berapa banyak rata-rata anggota keluarga minum dalam satu hari?

d. Apakah ada keluhan dengan air yang dikonsumsi?

3. Cara pengolahan makanan

Makanan yang disajikan di masak sendiri atau tidak?

4. Cara penyajian
a. Makanan yang disajikan setelah dimasak dalam keadaan tertutup atau tidak?

b. Makanan sisa dihangatkan dan disajikan kembali atau tidak?

c. Keluarga makan di meja makan atau lesehan?

5. Pola aktivitas dan Istirahat

a. Apakah keluarga memiliki kebisaan tidur siang?

b. Berapa jam keluarga tidur di malam hari?

c. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah kesulitan tidur?

d. Apakah setiap anggota keluarga memilik kamar masing-masing?

e. Apa aktivitas yang dilakukan pada waktu senggang?

f. Apakah keluarga sering melakukan olahraga?, apabila ya, berapa kali dalam
seminggu?

6. Reproduksi
a. Apakah kebutuhan seksual keluarga (suami-istri) terpenuhi?
 b. Apakah anggota keluarga dengan remaja mendapatkan materi tentang kesehatan
reproduksi?

c. Usia berapa saat mendapatkan menstruasi pertama?

d. Apakah angggota keluarga yang perempuan mendapatkan menstruasi secara rutin

setiap bulannya?

E. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola Komunikasi Keluarga
a. Apa bahasa apa yang digunakan sehari-hari?

b. Adakah waktu khusus untuk berkumpul dengan keluarga?

2. Struktur Kekuatan Keluarga

a. Siapakah yang berperan dalam mengambil keputusan?

b. Keputusan yang diambil dengan musyawarah atau tidak?

c. Bagaimana peran serta keluarga dalam pengambilan keputusan?

3. Struktur Peran
a. Apakah bapak sebagai kepala keluarga dan yang mencari nafkah?

b. Apakah ada peran ganda yang dijalani anggota keluarga?

c. Apakah ada role model dalam keluarga?

F. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
a. Apakah ada kedekatan antar anggota keluarga?

b. Apakah ada masalah hubungan antar anggota keluarga?

2. Fungsi Sosialisasi

3. Fungsi Perawatan Kesehatan :

a. Apa pengertian sehat sakit menurut keluarga?

b. Apakah keluarga punya kebiasaan penggunaan obat/alkohol/ tembakau?

c. Apa peran keluarga dan praktek perawatan kesehatan?

d. Fungsi perawatan kesehatan (spesifik masalah fisik dan psikologis):

1) Mengenal masalah
Apakah keluarga mengetahui apa yang dialami/diderita keluarganya?

2) Mengambil keputusan
Apabila ada anggota keluarga yang sakit, diperiksakan kemana?

3) Merawat anggota keluarga yang sakit

Apakah keluarga mengetahui cara merawat anggota keluarga yang sakit?

4) Memodifikasi lingkungan
Apakah keluarga merenovasi lingkungan dan kondisi rumah untuk menciptakan
keamanan keluarga?

5) Memanfaatkan fasilitas kesehatan

 6) Apakah keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada?

e. Fungsi Reproduksi
1) Apakah keluarga merencanakan jumlah anggota keluarga?

2) Apakah keluarga menggunakan alat kontrasepsi?

3) Apakah keluarga mempunyai masalah terkait sistem reproduksi?

f. Fungsi Ekonomi
Apakah pendapatan keluarga dipergunakan dengan baik?

G. STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor jangka pendek
Apakah ada masalah yang hadapi keluarga saat ini?

2. Stressor jangka panjang

Apakah ada masalah yang sudah lama dirasakan oleh keluarga?

3. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor dan situasi

Bagaimana respon keluarga dalam menghadapi masalah?

4. Strategi koping yang digunakan

Strategi koping apa yang digunakan keluarga dalam menghadapi masalah? Kearah yang
positif atau negative?

H. FAKTOR LINGKUNGAN DAN MASYARAKAT

1. Rumah
a. Gambarkan denah rumah yang saudara/i huni sekarang?
 b. Berapa luas rumah yang saudara/i huni sekarang?

c. Apa status kepemilikan rumah yang saudara/i yang dihuni sekarang?

d. Jelaskan jenis rumah rumah yang dihuni sekarang?

e. Jelaskan jenis bangunan rumah yang dihuni sekarag? permanen atau semi permanen?

f. Terbuat dari apa atap rumah?

g. Terbuat dari apa lantai rumah?

h. Apakah rumah memiliki ventilasi?

i. Apakah pencahayaan rumah baik?

j. Bagaimana kondisi rumah saat ini?

k. Bagaimana penerangan rumah saat malam hari?

l. Bagaimana pembagian ruangan rumah?

m. Apa yang saudara/i rasakan dengan rumah yang dihuni sekarag?

2. Sampah
a. Apakah keluarga memiliki tempat peembuangan sampah?

b. Dimana letaktempat pembuangan sampah?

c. Berapa jarak tempat pembuangan sampah dengan sumber air minum?

 d. Bagaimana keluarga mengelola sampah? Diambil petugas, dibakar, di timbun atau
dihanyutkan ke sungai?

3. Sumber air minum

a. Berasal dari mana sumber air keluarga?

b. Berapa jarak sumber air minum dengan pengolahan limbah?

c. Bagaimana pengolahan air minum untuk keluarga?

d. Berapa banyak rata-rata anggota keluarga minum dalam satu hari?

e. Bagaimana kualitas air? meliputi warna, rasa, baud an kebersihan sumber air?

f. Apakah ada keluhan dengan air yang dikonsumsi?

4. Jamban Keluarga
a. Apakah keluarga memiliki jamban dalam rumah?

b. Jenis jamban apa yang digunakan keluarga?

c. Dimana letak jamban keluarga?

d. Berapa jarak jamban dengan septiteng?

e. Bagaimana kondisi jamban keluarga?

5. Pembuangan Air Limbah

a. Apa saja jenis limbah yang dihasilkan oleh keluarga?
 b. Apakah ada tempat penampungan limbah?

c. Ke mana air limbah disalurkan?

d. Apakah tercium bau limbah?

6. Kandang Ternak
a. Apakah keluarga memiliki bianatang piaraan?

b. Apa jenis hewan peliharaan yang di pelihara?

c. Dimana letak kandang hewan peliharaan?

d. Kotoran hewan peliharaan dibersihkan berapa hari sekali?

e. Dimana keluarga membuang kotoran ternak?

f. Bagaimana kebersihan kandang ternak?

7. Halaman rumah
a. Apakah keluarga memilik halaman rumah? Bila ada, berapa luas halaman rumah
tersebut?

b. Halaman rumah dimanfaatkan untuk apa?

c. Bagaimana kondisi halaman rumah?

8. Lingkungan rumah
a. Letak geografis rumah?
 b. Berapa jarak rumah dengan tetangga?

c. Bagaimana suasana lingkungan rumah?

9. Fasilitas
a. Apakah ada tempat pendidikan (sekolah) disekitar tempat tinggal saudara/i? berapa
jaraknya?

b. Apakah ada pasar disekitar tempat tinggal saudara/i? berapa jaraknya?

c. Apakah ada masjid disekitar tempat tinggal saudara/i? berapa jaraknya?

d. Apakah ada layanan kesehatan disekitar tempat tinggal saudara/i? berapa jaraknya?

e. Apakah ada terminal di sekitar tempat tinggal saudara/i? berapa jaraknya?

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital, seperti : nadi, suhu, pernafasan dan tekanan darah

2. Pemeriksaan fisik, meliputi kepala, leher, dada, abdomen, ekstremitas, dan genitalia.
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Masalah Kemungkinan Typologi Masalah

Data
Keperawatan Penyebab
III. PERENCANAAN

a. Penentuan Prioritas Masalah

Skoring untuk menentukan Prioritas Masalah (Maglaya, 2009)

Kriteria Bobot Pembenaran
Sifat masalah
Skala Wellness 3
 Ancaman 3 1
 Kurang/tidak sehat 2
 Krisis 1
Kemungkinan masalah dapat diubah
Skala
 Mudah 2
 Sebagian 1 2
 Tidak dapat 0
Potensial masalah dapat dicegah
Skala
 Tinggi 3
 Cukup 2 1
 Rendah 1
Menonjolnya masalah
Skala
 Segera ditangani 2
 Tak perlu segera ditangani 1 1
 Tak dirasakan 0

Cara Skoring
Tentukan skor untuk setiap kriteria
Skor dibagi dengan makna tertinggi dan kalikanlah dengan bobot.
Skor
Angka tertinggi x bobot
Jumlahkan skor untuk semua kriteria
b. PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama :
Hari/ Tanggal pengkajian :
Dx Keperawatan Keluarga :
DATA DIAGNOSIS NOC NIC
KEPERAWATAN
Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Intervensi
Data pendukung Masalah Kesehatan Keluarga
c. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama :
Hari/ Tanggal pengkajian :
Dx Keperawatan Keluarga :
No. Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi