Kepada Yth

dr. Fernandi Moegni, SpOG (K)

Koordinator Pendidikan Spesialis
di tempat

Bersama dengan surat ini,

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini:

Nama : Annisa Hadisty Sukana
NPM : 1406665634
Tahap : T3A

Ingin memohon izin untuk keikutsertaan pada acara “PIT POGI 2019“ yang akan berlangsung
pada tanggal 08-10 Juli 2019, di Surabaya, Indonesia. Adapun poster yang akan saya
presentasikan adalah penelitian saya dengan judul ”Telaah Pemanfaatan Telemedicine DoVIA
Dalam Skrining Kanker Serviks Oleh Praktisi Medis di Indonesia dengan pembimbing:
1. Dr. dr. Laila Nuranna, SpOG(K)
Demikian surat ini saya sampaikan. Atas perhatiannya, saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui Pemohon

Dr. dr. Laila Nuranna, SpOG(K) Annisa Hadisty Sukana