Lampiran 6

PRE PLANNING EVALUASI TENTANG PENYULUHAN DAN DEMONSTRASI

RANGE OF MOTION (ROM) PADA NY. R DAN KELUARGA
Cabang Ilmu : Keperawatan Gerontik
Topik : Evaluasi Latihan Range Of Motion (ROM)
Diagnosa : Gangguan Mobilitas Fisik
Intervensi : Melakukan evaluasi pendidikan kesehatan dan demonstrasi
latihan ROM kepada Ny. R dan keluarga
Hari/Tanggal : Senin, 15 Februari 2016
Waktu : 20 menit (09.00-09.20 WITA)
Tempat : Rumah Ny. R
Sasaran : Ny. R dan keluarga
Pelaksana : Sri Astuty Mashuri, S.Kep

A. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM

Saat dilakukan evaluasi, diharapkan Ny. R dan keluarga mampu
menjelaskan dan mendemonstrasikan kembali latihan Range Of Motion
(ROM)

B. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS

Saat dilakukan evaluasi selama 20 menit, diharapkan Ny. R dan
keluarga dapat:
1. Menjelaskan konsep dasar ROM
2. Mendemonstrasikan dengan benar latihan gerakan pasif anggota gerakan
atas
3. Mendemonstrasikan dengan benar latihan gerakan pasif anggota gerakan
bawah
4. Mendemonstrasikan dengan benar latihan gerakan aktif anggota gerakan
atas
5. Mendemonstrasikan dengan benar latihan gerakan aktif anggota gerakan
bawah

C. METODE
1. Tanya jawab
2. Diskusi
3. Demonstrasi

D. MEDIA
1. Leaflet bergambar

EVALUASI PENYULUHAN DAN DEMONSTRASI ROM (SRI ASTUTY MASHURI, C12111012)

E. SETTING TEMPAT

Keterangan Gambar :
: Pelaksana (Sri Astuty Mashuri, S.Kep)

: Sasaran (Ny. R dan keluarga)

F. KEGIATAN PENYULUHAN
NO KEGIATAN EVALUASI KEGIATAN
SASARAN
1 Membuka kegiatan 1. Memberi salam a. Menjawab
evaluasi (3 2. Mendiskusikan kembali salam
menit) kontrak waktu b. Mendengarkan
3. Mejelaskan tujuan
4. Melakukan validasi
kondisi klien (pengukuran
asam urat)
2 Proses evaluasi (15 1. Mengevaluasi konsep dasar 1. Menyimak
menit) ROM pertanyaan
2. Mengevaluasi cara dengan seksama
melakukan gerakan pasif 2. Menjawab
anggota gerak atas pertanyaan
3. Mengevaluasi cara 3. Mendemonstrasi
melakukan gerakan pasif kan
anggota gerak bawah
4. Mengevaluasi cara
melakukan gerakan aktif
anggota gerak atas
5. Mengevaluasi cara
melakukan gerakan aktif
anggota gerak bawah
3. Menutup kegiatan 1. Menyimpulkan hasil 1. Menjawab
evaluasi evaluasi pertanyaan
(2 menit) 2. Memberikan 2. Menjawab salam
reinforcement positif
kepada sasaran

EVALUASI PENYULUHAN DAN DEMONSTRASI ROM (SRI ASTUTY MASHURI, C12111012)

 3. Melakukan terminasi
4. Menutup evaluasi dan
mengucapkan salam

G. EVALUASI
1. Evaluasi struktur
a) Penyelenggaraan evaluasi dilaksanakan di rumah Ny. R
b) Media dan alat-alat yang diperlukan telah dipersiapkan
2. Evaluasi proses
a) Waktu evaluasi dimulai pukul 09.00 wita selama 20 menit
b) Sasaran aktif dalam kegiatan evaluasi
c) Sasaran menjelaskan dengan baik materi yang telah disampaikan
dan menjawab pertanyaan dengan baik
d) Sasaran mempraktekkan dengan baik cara melakukan latihan ROM
e) Sasaran tidak meninggalkan tempat selama proses evaluasi
berlangsung
3. Evaluasi hasil
Saat dilakukan evaluasi, sasaran mampu :
a. Sasaran mampu menjelaskan tujuan ROM
b. Sasaran mampu mendemonstrasikan dengan benar latihan minimal 2
gerakan pasif anggota gerakan atas
c. Sasaran mampu mendemonstrasikan dengan benar latihan minimal 2
gerakan pasif anggota gerakan bawah
d. Sasaran mampu mendemonstrasikan dengan benar latihan minimal 2
gerakan aktif anggota gerakan atas
e. Sasaran mampu mendemonstrasikan dengan benar latihan minimal 2
gerakan aktif anggota gerakan bawah

EVALUASI PENYULUHAN DAN DEMONSTRASI ROM (SRI ASTUTY MASHURI, C12111012)

 LAPORAN KEGIATAN EVALUASI
PENYULUHAN DAN DEMONSTRASI RANGE OF MOTION (ROM) PADA NY. R
DAN KELUARGA

A. Tahap Persiapan
1. Melakukan kontrak waktu dengan Ny. R dan keluarga yaitu pada hari Kamis,
11 Februari 2016 pada saat dilakukan evaluasi tentang penyuluhan
gangguan asam urat.
2. Persiapan kegiatan ini dimulai dengan pembuatan Pre Planning untuk
evaluasi, penyediaan media untuk evaluasi yaitu leaflet bergambar pada hari
Sabtu, 13 Februari 2016 pukul 10.00 wita

B. Tahap Pelaksanaan
Pada hari Senin, 15 Februari 2016 pukul 10.00 sampai 10.30 wita dilakukan
pengukuran asam urat Ny. R dengan hasil 6,8 mg/dl. Kemudian dilanjutkan
dengan mengevaluasi pengetahuan Ny. R tentang konsep dasar ROM, yang
dilanjutkan dengan mengevaluasi cara melakukan ROM secara langsung oleh Ny.
R mulai dari latihan ROM Pasif dan aktif alat gerak atas dan bawah.

C. Evaluasi
1. Evaluasi struktur
a. Kegiatan diikuti oleh Ny. R dan 1 orang cucunya
b. Tempat kegiatan sesuai rencana yaitu di rumah Ny. R
c. Jadwal pelaksanaan mundur 1 jam dari waktu yang ditentukan karena
Ny. R ada keperluan mendadak dan durasinya pun lebih lama yaitu 30
menit karena merupakan pertemuan terakhir (tahap terminasi)
d. Perlengkapan yang digunakan selama kegiatan tersedia dan sudah
digunakan dengan baik
e. Pelaksanaan kegiatan telah dilakukan sesuai dengan struktur yang telah
direncanakan
f. Mahasiswa menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Makassar
sehingga mampu menciptakan komunikasi terapeutik

2. Evaluasi proses
a. Sasaran berperan aktif dengan menjawab pertanyaan yang diberikan
yaitu tentang tujuan dari latihan ROM
b. Sasaran berperan aktif dengan mempraktekkan secara langsung teknik
ROM
c. Sasaran mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir

3. Evaluasi hasil
a. Sasaran mampu menjelaskan kembali tujuan ROM
b. Sasaran mampu mendemonstrasikan kembali dengan benar latihan 2
gerakan pasif anggota gerakan atas

EVALUASI PENYULUHAN DAN DEMONSTRASI ROM (SRI ASTUTY MASHURI, C12111012)

 c. Sasaran mampu mendemonstrasikan kembali dengan benar latihan 2
gerakan pasif anggota gerakan bawah
d. Sasaran mampu mendemonstrasikan kembali dengan benar latihan 3
gerakan aktif anggota gerakan atas
e. Sasaran mampu mendemonstrasikan kembali dengan benar latihan 2
gerakan aktif anggota gerakan bawah

EVALUASI PENYULUHAN DAN DEMONSTRASI ROM (SRI ASTUTY MASHURI, C12111012)