LAMPIRAN 1:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN
......................................................................
Di Ruang : ...........................RSUD................................................................

Tanggal Masuk RS :
No. Registrasi :

Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis |Kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :

B. KELUHAN UTAMA

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Provacative/Paliative :

2. Quantity/quality :

3. Region
 4. Severrity :

5. Time :

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Riwayat Penyakit:

2. Riwayat Pengobatan :

3. Riwayat Operasi :

4. Alergi :

5. Imunisasi:

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

F. RIWAYAT OBSTETRIK

No Umur Riwayat Kondisi Penolong

Kehamilan Persalinan Nifas Anak

G: P: A: HPHT: TTP:

G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi :
Jenis makanan :
Frekuensi :
Habis berapa porsi :
Makanan kesukaan :

BB: TB: IMT:

Nausea/Vomitus :

Minum :

Jenis Minum :
Jumlah :

2. Aktivitas dan Latihan

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum 0 : mandiri
Toileting 1 : dengan alat bantu
Berpakaian 2 : dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur 3 : dibantu orang lain dengan
Berpindah alat
Ambulasi 4 : tergantung total

Keterangan :
3. Istirahat dan Tidur

Kebutuhan Istirahat :

Kebutuhan Tidur :

4. Eliminasi
BAB :
Pola BAB :

Karakter feses :

Riwayat Perdarahan :

BAB terakhir :

Diare :

BAK :
Pola BAK :

Karakter Urine :

Nyeri/Kesulitan :

Penggunaan Diuretik :

5. Personal Hygiene /Perawatan Diri

Kebersihan Tubuh :

Kebersihan Gigi dan mulut :

 Kebersihan kuku :

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pandangan terhadap kesehatan :

Harapan terhadap penyakit :

Sikap terhadap pengobatan/perawatan :

2. Konsep Diri
Harga diri

Ideal diri

Peran diri

Gambaran diri

Identitas diri

3. Peran dan Hubungan Sosial

Tinggal bersama :

Hubungan dengan keluarga :

Hubungan dengan tetangga/masyarakat :

 Orang yang membantu pperawatan di RS :

Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS :

Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain :

Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS:

4. Spiritual
Jenis ibadah :

Frekuensi beribadah :

Cara beribadah :

Hambatan dalam beribadah :

Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah :

I. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil Pemeriksaan Masalah

Kepala

Rambut

Wajah

Mata
Telinga

Hidung

Mulut

Gigi

Lidah

Tenggorokan

Leher

Dada

Respirasi

Jantung

Abdomen

Genetalia
 Anus & rectum

Integumen

Ekstremitas

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal No Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil

2. Pemeriksaan Radiologi

No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan

3. Terapi Medik
Tanggal No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi
 DATA FOKUS
No Tgl/Jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
 ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Dx.Kep NOC NIC Tanda
Tangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Dx.Kep NOC NIC Tanda
Tangan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi jam
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi jam