RM 3/IGD/2018

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR NO.Rekam Medis: __________________________

Nama Lengkap Pasien : ______________________
RUMAH SAKIT UMUM KOTA MAKASSAR
Tgl.Bln/Thn Lahir ___________________________
Jl. Perintis Kemerdekaan km 14 Tanggal Masuk : ____________________________
Jam Masuk : _______________________________
ASESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Keluhan Utama : BB: Kg TB : cm BMI :
Penurunan BB dlm 6bln terakhir :
Ya Kg Tidak
Diet :
TD: ________mmHg N: _____x/mnt SaO2 : ____________ Riwayat Alergi :
P : _______x/mnt S: ________C
Diagnosa Medis :
Pengkajian Keperawatan Masalah Kep Rencana Tindakan Keperawatan
1 Air Way (*A/R Bersihan Mengkaji kepatenan jalan nafas
Bebas Tidak Bebas jalan nafas tidak Mengkaji frekuensi irama, kedalaman,
_________________________ efektif frekuensi dan suara nafas
Suara Napas : Memonitor TTV
Normal Gurgling Mengobservasi perubahan warna kulit dan
Ronchi/Rales Wheezing mukosa mulut
Stirdor Tidak ada suara napas Membersihkan jalan nafas
2 Breathing (*A/R Pola Napas Melakukan penghisapan lender
Pola Napas : tidak efektif Melakukan jaw thrust, chin lift
Eapneu Bradipneu Memasang oro/nasopharyngeal airway
Apnoe Tachipneu Memasang semi rigid servical collar, had strap/
(*A/R Gangguan
Bunyi Napas : support
Vesikuler Rales/Crakles Ronchki Pertukaran Gas Memberikan posisi yang nyaman
Irama Pernapasan (fowler/semi fowler/supine ekstensi)*
Teratur Tidak Teratur Memberikan bantuan pernapasan dengan
Pengembangan dada/Paru : bag valve mask
Simetris Tidak simetris Memberikan posisi miring mantap jika pasien
Menurun Retraksi dada tidak sadar
Mengajarkan batuk efektif
Mengajarkan cara bernafas yang efektif

3 Circulation (*A/R perfusi Melakukan palpasi denyut nadi perifer,

Nadi: Baik Lemah Tidak teraba jaringan perifer/ mencatat frekuensi & irama
Akral: Hangat Dingin Cardiopulmonal)* Mengobservasi perubahan warna kulit dan
Pucat: Tidak Ya Tidak efektif mukosa mulut
Perdarahan Mengkaji kemampuan klien untuk menerima
(*A/R
Tidak ada Ada, ____________cc masukan peroral
Melalui _______________
Penurunan curah Memonitor TTV
Capillary Refill <2 detik >2 detik jantung) Memberikan minuman bertahap jika kondisi
Turgor kulit: Baik Menurun (*A/R Defisit klien memungkinkan
Edema : Ekstremitas Acites volume cairan) Menghitung intake dan output cairan
Seluruh tubuh palpebra (*A/R Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi
Kulit : Lembab Kering Kelebihan volume Mengobservasi tanda-tanda kelebihan cairan
Muntah: Frekuensi _______Warna _______ cairan) Memonitor tetesan infus
Isi ________________ (Syok
4 Distability/Disintegrity Mengkaji kondisi pupil
Tingkat Kesadaran: A V P U (*A/R Mengkaji TTV
Composmentis Apatis Stupor Gangguan Mengkaji dan catat adanya perubahan tingkat
Disorinetasi Somnolen Coma jaringan cerebral) kesadaran
NIlai GCS: E_____ M_______ V_______
Peningkatan TIK (Tekanan Intra Kranial) Memonitor tanda-tanda peningkatan TIK
Sakit Kepala Muntah Pusing Meninggikan daerah kepala 15-30⁰
Bingung Hipertensi Hipotensi Mengobservasi perubahan perilaku
Pupil Normal Anisokor Midriasis
Kekuatan otot :
5 Eksposure (*A/R Mengkaji kondisi luka
Luka/Fraktur: Tidak ada Ada Gangguan
 Jenis luka______________________ integritas Mengobservasi perubahan yang terjadi pada
Regio _________________________ jaringan) kulit pasien
Ukuran ________________________ Mengatur posisi daerah yang mengalami luka
Keluhan Nyeri: Tidak ada Ada Resiko infeksi untuk menghindari kerusakan lanjut
Provokes/ Pemicu: _______________
Pattern/Pola : Mengkaji adanya twitching pada
Menetap Intermitten Situasional
Nyeri Akut kaki/tangan/wajah
Quality: ________________________ Perawatan luka secara steril
Regio : _________________________ Nyeri Kronik Mencatat durasi, intensitas, & penyebaran
nyeri
Skala Nyeri : Mencatat perubahan TTV
(Metode WBFPRS/NRS/FLACC/NIP)
Mengkaji penyebab nyeri lebih lanjut
(Gunakan form asesmen nyeri sesuai kebutuhan)
Mengalihkan perhatian pasien
Mengajarkan tenik relaksasi untuk mengurangi
nyeri
Memasang pengaman tempat tidur
Mengistirahatkan pasien selama fase akut
6 Fahreinheit (Suhu Tubuh) Hipertemi Mengobservasi TTV
Suhu tubuh : _____________________ Melakukan penurunan suhu tubuh: kompres
Riwayat Demam : _________________ Hipotermi dingin/evaporasi/selimut pendingin
Terpapar suhu panas/dingin : ________
Mencukupi kebutuhan cairan/oral
Riwayat penyakiti : ________________
Lain-lain : _______________________ Memberikan antipiretik
Menyiapkan cairan IV dengan cairan hangat
7 Resiko Jatuh (Morse Fall Scale) Resiko jatuh Mengkaji keluhan klien
Riwayat jatuh dalam 90 hai terakhir (25) Sedang (25-50) Mengkaji kemampuan mobilitas klien
Diagnosis sekunder (15) Tinggi (≥ 51) Membantu mobilitas klien
Alat bantu berjalan :
Memasang alat pengaman tempat tidur
Tongkat (15) Perabot (30)
IV/Heparin Lock
Gaya Berjalan: Lemah(10) terganggu(20)
Orientasi melupakan keterbatasandiri(15)
8 Intoksikasi Resiko Dekontaminasi pasien dari barang
Makanan Gas Obat-obatan penyebaran toksin terkontaminasi racun/toksin
Zat Kimia Gigitan Hewan ke seluruh tubuh Mengkaji lebih lanjut jenis dn sifat racun/toksin
Memonitor TTV dan tingkat kesadaran
Mengatur posisi daerah yang terkena gigitan
lebih rendah
9 Psikososial (*A/R Gangguan Menciptakan lingkungan yang baik
Kecamasan dan ketakutan psikologis: Cemas Menggunakan komunikasi teraupetik
Ringan Sedang Berat Memberikan kesempatan pasien untuk
Mekanisme Koping
bertanya/ mengungkapkan perasaannya
Merusak perilaku kekerasan
Menarik diri/ Isolasi sosial Mengkaji penyebab kecemasan klien
KOnsep Diri : Memonitor tingkat kecemasan klien
Gangguan citra diri Harga diri rendah Melakukan restrain
Seksualitas : Trauma seksual
10 Lain-lain Retensi Urine Mengkaji keluhan klien
BAK : Frekuensi________Warna__________ Inkontinensia Mengobservasi TTV
BAB: Frekuensi _________ Warna ________ Urine
KOnsistensi ________ Lendir ________ Konstipasi
__________
Kolaborasi
O2 ________________ EKG Irigasi mata Debridement obat-obatan: _______________________
IVFD _______________ NGT Kumbah lambung DC Shock _______________________
Anti Dotum Kateter Transfusi darah BVM _______________________
Eksplorasi Nebulasi Pasang monitor lain- lain: ______
Pemeriksaan Penunjang
Perawat Penanggung Jawab

_____________________