LAPORAN KEGIATAN (PORTOFOLIO)

DI RUANGAN INTENSIVE CARE UNIT (DAHLIA) RST TKT II DR.

SOEPRAOEN MALANG

PERIODE I (25 Februari s/d 02 Maret 2019)

Oleh:

Imelda Pamungkas Emi Rahayu

180070300011031

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
LEMBAR PENGESAHAN
LP (Laporan Pendahuluan) dan ASKEP (Asuhan keperawatan)
STRUMA DAN 3 RESUME ini dibuat dalam rangka PRAKTIK
DEPARTEMEN BEDAH mahasiswa Pendidikan Profesi Ners
Universitas Brawijaya Malang di Ruang DAHLIA RST TK II dr.
Soepraoen Malang.

Malang, Februari 2019

Imelda Pamungkas Emi

Rahayu
NIM. 180070300011036
 RENCANA KEGIATAN MINGGUAN

Departemen : Bedah Persepti : Imelda

Pamungkas E.R
Periode : II Perseptor Klinik :
Ruang : Dahlia Minggu :5

A. Target Yang Ingin dicapai

1. Membuat 1 Rencana kegiatan mingguan
2. Membuat 1 laporan pendahuluan
3. Mampu melakukan pengkajian pada pasien kasus bedah di ruang Dahlia
4. Membuat analisa data yang diperoleh dari pengkajian pada pasien kasus bedah di ruang
Dahlia
5. Menentukan masalah keperawatan yang muncul dan dapat memprioritaskan masalah
6. Mengintrepetasikan masalah keperawatan yang didapat, meliputi tujuan dan kriteria hasil
yang ingin dicapai
7. Membuat rencana intervensi keperawatan dengan masalah keperawatan yang muncul
8. Mampu mengimplementasikan rencana keperawatan yang sudah dibuat kepada pasien
Meliputi :
1) Memenuhi kebutuhan oksigen
2) Memenuhi kebutuhan sirkulasi dan cairan
3) Memenuhi kebutuhan nutrisi
4) Memenuhi kebutuhan eliminasi
5) Memenuhi kebutuhan mobilisasi/pergerakan/imobilisasi
6) Memenuhi kebutuhan istirahat tidur
7) Memenuhi kebutuhan personal hygiene
8) Memenuhi kebutuhan suhu tubuh normal
9) Memenuhi keselamatan klien
10) Memenuhi kebutuhan dalam komunikasi
11) Memenuhi kebutuhan spiritual
12) Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada klien kemoterapi, target terapi,
bioterapi
13) Melakukan penatalaksanaan keperawatan radioterapi
14) Melakukan penatalaksanaan keperawatan neurodiagnostik
 15) Penatalaksanaan pemberian obat
16) Penatalaksanaan dengan model keperawatan kronis
9. Membuat catatan perkembangan pasien setelah dilakukan implementasi
10. Mampu memberikan asuhan keperawatan kepada pasien lain selain pasien kelolaan
(Resume)

B. Rencana kegiatan
TIK Jenis Kegiatan Waktu Pelaksanaan

1 Melakukan pengkajian awal, terdiri dari: alergi, Hari 1 terlaksana

alasan masuk RS, riwayat kesehatan (genogram)

2 Melakukan pemeriksaan fisik (head to toe, B1-B6) Hari 1 terlaksana

3 Melakukan pemeriksaan neurologi dasar: GCS, Pupil, terlaksana

fungsi motorik, fungsi sensibilitas, fungsi saraf
kranial, tanda rangsang meningeal, tingkat keperahan
stroke dengan skala NHSS, tingkat
kecacatan/ketunaan dengan skala rangking, prognosis
stroke dengan skala orpington, skrining fungsi
menelan
4 Melakukan pemeriksaan dan analisis spirometri terlaksana

5 Melakukan pengkajian status psikososial dan terlaksana

ekonomi

6 Melakukan pengkajian resiko jatuh terlaksana

7 Melakukan pengkajian status fungsional terlaksana

8 Melakukan pengkajian status nyeri denga n terlaksana

VAS/CPOT/NRS

9 Melakukan pengkajian skrining gizi terlaksana

10 Melakukan pengkajian kebutuhan edukasi terlaksana

11 Melakukan pengkajian kebutuhan discharge planning terlaksana

12 Menganalisis data dari hasil pengkajian Hari 1 terlaksana

13 Menetapkan diagnose dan prioritas masalah Hari 1 terlaksana

keperawatan
14 Menetapkan tujuan sesuai kriteria hasil Hari 1 terlaksana

15  Mencari literature untuk membuat intervensi Hari 1 terlaksana

keperawatan
 Membuat renpra
16 Melakukan implementasi Hari ke Sebagian besar
Melakukan skill/keterampilan sebagai berikut: 1-6 sudah
1) Monitoring tanda perburukan fungsi terlaksana
pernafasan namun
2) Memberikan oksigen: simple mask, beberapak
rebreathing mask, kompetensi
3) non-rebreathing mask, tracheostomy tidak terlaksana
mask dikarenakan
4) Melakukan suctioning: pasiennya tidak
nasotracheal,oropharyngeal,nasopharyng ada
eal, closed suction
5) Melakukan perawatan trakeostomi:
perawatan tube, membersihkan luka,
ganti balutan
6) Melakukan perawatan WSD: ganti
balutan, ganti botol, membuang cairan
7) Melakukan fisioterapi dada
8) Melakukan postural drainage*
9) Observasi pengukuran Incentive
spirometry*
10) Melakukan perawatan dengan ventilator
mekanik
11) Memenuhi kebutuhan sirkulasi dan
cairan
12) Melakukan interpretasi rekaman EKG
13) Melakukan pemberian transfusi darah :
mengecek instruksi,
14) mencocokan identitas, memberikan
darah, monitor
15) selama pemberian, evaluasi reaksi
transfusi
16) Melakukan monitoring dan evaluasi
efekifitas stocking elastis*
17) Menentukan kebutuhan resusitasi cairan
pada pasien luka bakar
18) Melakukan pemberian posisi kepala
netral
19) Melakukan tatalaksana klien terpasang
External Ventrikular Drainage (EVD)
20) Melakukan tatalaksana klien dengan
peningkatan tekanan
21) Intrakranial
22) Melakukan aspirasi pada klien dengan
ekstravasasi
23) Memberikan kompres hangat/ dingin
pada klien dengan ekstravasasi*
24) Melakukan perawatan Central
line/Peripherally Inserted Central
Line(PICC) catheter
25) Melakukan tatalaksana keperawatan
klien yang akan diberikan transfusi dan
produk darah yg membutuhkan observasi
khusus
26) Melakukan Perawatan AV shunt/ CDL*
27) Mengukur CVP
28) Melakukan penekanan di area perdarahan
pada klien dengan radioterapi/
 hemodialisis*
29) Memenuhi kebutuhan nutrisi
30) Melakukan pemasangan tube feeding /
nasogastric pda klien dengan kondisi
kritis atau kondisi khusus
31) Memberikan nutrisi per oral pada pasien
berisiko tinggi
32) Memberikan nutrisi melalui tube feeding
/ nasogastric
33) Melakukan interpretasi hasil pemeriksaan
gula darah
34) Melatih fungsi menelan pada klien
dengan disfagia
35) Pemberian nutrisi parenteral
36) Melakukan irigasi NGT
37) Memberikan makan secara oral pada
klien post tindakan
brakhiterapi nasofaring*
38) Memenuhi kebutuhan eliminasi
39) Melakukan pemasangan intermitten
kateter**
40) Melakukan pemasangan kateter urin /
Douer katheter laki-laki/ perempuan
41) Melakukan enema/peroral*
42) Melakukan manual evakuasi feses*
43) Melakukan perawatan sistostomi
44) Melakukan perawatan kolostomi
45) Melakukan monitoring dan evaluasi
keseimbangan cairan
46) Melepas kateter menetap
47) Melakukan perawatan peritoneal dialisis*
48) Melakukan perawatan klien
hemodialisis*
49) Melakukan irigasi kateter / bladder
50) Memenuhi kebutuhan
mobilisasi/pergerakan/ immobilisasi
51) Mengkaji risiko dekubitus (Skala Norton/
Skala Braden)
52) Melakukan perawatan kulit pada klien
resiko tinggi
53) Melaksanakan alih baring dengan five
pillow
54) Melakukan Range of Motion (ROM)
pada kasus pathologis
55) Melakukan perubahan posisi dengan
metode logroll
56) Melakukan mobilisasi pada klien paska
operasi
57) Melakukan perawatan klien dengan
traksi: skin traksi,skeletal traksi, hallow
traksi, kotrel traksi
58) Melakukan perawatatan eksternal
immobilisasi: cast/ gips
59) Melatih mobilisasi pada klien paska
amputasi
60) Melakukan penatalaksanaan posisi pada
klien gangguanjantung*
61) Melatih mobilisasi pada klien dengan
gangguan jantung
62) Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur
63) Mengidentifikasi faktor yang
mempengaruhi masalahtidur
64) Melakukan penilaian skala nyeri
65) Melakukan evaluasi pemberian relaksan*
66) Melakukan pencegahan cidera selama
klien tidur
67) Melakukan tindakan untuk penurunan
distraksi Lingkungan
68) Memenuhi kebutuhan personal hygiene,
integumen
69) Memandikan klien dengan kondisi kritis/
luka bakar
70) Melakukan perawatan mulut klien
dengan penurunan kesadaran
71) Monitoring dan evaluasi pencapaian
pemenuhankebutuhan personal hygiene
72) Melakukan perawatan luka bakar grade II
dan III/ steven johnson/TEN
73) Melakukan pengkajian luka bakar (luas
dan kedalaman)
74) Melakukan perawatan luka ulkus
gangrene
75) Melakukan pengkajian luka kronis
76) Melakukan perawatan luka / pin external
fiksasi (Illizarov)
77) Melakukan perawatan luka amputasi
78) Melakukan perawatan area penusukan
pin (pin site care)
79) Melakukan perawatan drain
80) Melakukan perawatan luka post operasi
diameter > 5 cm
81) Melakukan perawatan luka operasi
dengan dehiscene, exudatif, infeksi, dan
nyeri
82) Melakukan perawatan luka kanker
dewasa atau anak dengan perdarahan,
high exudatif, infeksi, bau, dan nyeri
83) Melakukan perawatan luka percutaneus
tube: gastrostomi, neprostomi,
 trachesotomi, sistostomi, trans bilier
hepatic dengan infeksi, maserasi,
eskoriasi.
84) Melakukan perawatan luka simple fistula
dengan high exudatif, maserasi, eskoriasi
85) Melakukan perawatan luka kaki diabetik
tanpa penyulit
86) Melakukan perawatan luka arterial dan
venous ulcer dan bandaging tanpa
penyulit***
87) Melakukan perawatan kulit post radiasi
88) Melakukan irigasi mata*
89) Melakukan irigasi telinga*
90) Memenuhi kebutuhan suhu tubuh normal
91) Melakukan pemakaian hipothermi atau
hiperthermi Blanket (kamar operasi)
92) Melakukan pemberian antipiretik
93) Melakukan monitoring suhu tubuh klien
94) Memenuhi keselamatan klien
95) Melakukan pengkajian ulang jatuh
dengan Skala Morse, Hamty Damty,
Time Up and Go
96) Melakukan edukasi klien yang beresiko
jatuh tinggi
97) Melakukan tindakan pencegahan
mencederai diri dengan restrain fisik
98) Melakukan tindakan pencegahan
mencederai diri dengan restrain obat
99) Melakukan evaluasi efektifitas
penggunaan matras Antidekubitus
100) Melakukan penggantian alat tenun
pada klien kondisi kritis
101) Memenuhi kebutuhan dalam
 komunikasi
102) Memenuhi kebutuhan spiritual
103) Melakukan perawatan terminal
dengan pendekatan spiritual
104) Melakukan penatalaksanaan
keperawatan pada klien kemoterapi,
target therapi, bioterapi
105) Monitoring dan edukasi tindakan
pemberian kemoterapi ***
106) Membersihkan tumpahan kemoterapi
dengan spill kit ***
107) Melakukan pelepasan infus saat
terjadi ekstravasasi ***
108) Melakukan penatalaksanaan
keperawatan radioterapi*
109) Melakukan persiapan klien untuk
tindakan radiasi internal(ablasi )**
110) Melakukan persiapan klien untuk
tindakan implantasi
111) Melakukan pengelolaan paket alat
selama tindakan brakhiterapi: ginekologi
dan head and neck**
112) Melakukan persiapan/monitoring
klien selama tindakan brakhiterapi:
implantasi***
113) Melakukan persiapan klien untuk
tindakan radiasi seluruh tubuh
114) Mendampingi klien selama simulasi :
observasi perdarahan dan aspirasi
115) Melakukan timbang terima klien ke
perawat ruangan
116) Melakukan observasi kesadaran
117) Melakukan penatalaksanaan
 keperawatan neurodiagnostik
118) Melakukan monitoring klien selama
EMG*
119) Melakukan persiapan pada klien
yang akan dilakukan EEG*
120) Melakukan monitoring klien selama
EEG*
121) Melakukan persiapan pada klien
yang akan dilakukan NO (Neuro
Opthalmologi dan Otologi)***
122) Melakukan monitoring klien selama
dilakukan NO (Neuro Opthalmologi dan
Otologi)***
123) Melakukan pemeriksaan
menggunakan tools: MMSE (Mini
Mental State Exam)
124) Melakukan persiapan klien paska
operasi kasus bedah syaraf
125) Melakukan persiapan klien paska
angiografi*
126) Penatalaksanaan pemberian obat
127) Melakukan pemberian obat melalui
nasogastrik
128) Melakukan pemberian obat oral
129) Melakukan pemberian obat melalui
nebulization
130) Melakukan pemberian obat melalui
central line
131) Observasi pemberian obat Patient
Controlled Analgesia (PCA)
132) Melakukan pemberian obat Metered
Dose Inhaler (MDI) dengan inhaler
133) Melakukan pemberian obat non
 narcotic agents
134) Penatalaksanaan dengan model
keperawatan kronis
135) Melakukan tindakan dengan
menggunakan model keperawatan kronis

7 Mengevaluasi setiap tindakan yang dilakukan danHari 1-6

evaluasi proses keperawatan secara keseluruhan

C. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

- Masih ada beberapa kompetensi yang belum tercapai di karenakan tidak ada
pasien
- Resume asuhan keperawatan bukan pasien kelolaan terpenuhi
D. Evaluasi Diri Praktikan
Dengan melakukan praktik di ruang Dahlia banyak ilmu yang di dapatkan terkait
dengan masalah-masalah keperawatan bedah.

E. Rencana Tindak Lanjut

- Memperbanyak referensi tentang keperawatan bedah
- Mengumpulkan hasil laporan hasil praktikan kepada dosen pembimning
akademik.

Malang, Februari
2019

Mengetahui

Perseptor Ruang Dahlia Persepti

( ) Imelda Pamungk
 LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. L DENGAN DIAGNOSA MEDIS
“CA MAMMAE“
DI RUANGAN BOUGENVILLE RST TKT II DR. SOEPRAOEN MALANG

DEPARTEMEN BEDAH

Oleh:

Imelda Pamungkas Emi Rahayu

180070300011031

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
 CARSINOMA MAMMAE

A. PENGERTIAN
Kanker payudara merupakan penyakit keganasan yang paling banyak
menyerang wanita. Penyakit ini disebabkan karena terjadinya pembelahan
sel-sel tubuh secara tidak teratur sehingga pertumbuhan sel tidak dapat
dikendalikan dan akan tumbuh menjadi benjolan tumor (kanker) (Wijaya &
Putri, 2013).
Kanker payudara adalah suatu penyakit seluler yang dapat timbul dari
jaringan payudara dengan manifestasi yang mengakibatkan kegagalan untuk
mengontrol proliferasi dan maturasi sel (Brunner & Sudart, 2005).
Kanker payudara adalah suatu penyakit yang menggambarkan
gangguan pertumbuhan seluler dan merupakan kelompok penyakit, bukan
penyakit tunggal (Tucker dkk, 1998).

B. ETIOLOGI
Tidak ada satupun sebab spesifik, sebaliknya terdapat serangkaian
faktor genetik, hormonal dan kemudian kejadian lingkiungan dapat
menunjang terjadinya kanker payudara.

Wijaya & Putri, 2013 menjelaskan, penyebab dari kanker payudara

masih belum jelas, tetapi ada beberapa faktor yang berkaitan erat dengan
munculnya keganasan payudara yaitu: virus, faktor lingkungan, faktor
hormonal dan familial.

1. Wanita risiko tinggi daripada pria (99:1)

2. Usia: risiko tertinggi pada usia diatas 30 tahun
3. Riwayat keluarga: ada riwayat keluarga kanker payudara pada
ibu/saudara perempuan
4. Riwayat menstrual
- Early menarche (sebelum 12 tahun)
- Late menopause (setelah 50 tahun)
5. Riwayat kesehatan
 6. Riwayat reproduksi: melahirkan anak pertama diatas 30 tahun,
menggunakan alat kontrasepsi oral yang lama, penggunaan terapi
estrogen.
7. Terapi radiasi: terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen.
8. Life style: diet lemak tinggi, mengkonsumsi alcohol (minum 2x sehari),
obesitas, trauma payudara, status sosial ekonomi tinggi, merokok.

Faktor resiko

1. Riwayat pribadi Ca payudara

2. Menarche dini
3. Nullipara/ usia lanjut pada kelahiran anak pertama
4. menopause pada usia lanjut
5. Riwayat penyakit payudara jinak
6. Riwayat keluarga dengan ca mamae
7. Kontrasepsi oral
8. Terapai pergantian hormone
9. Pemajanan radiasi
10. Masukan alcohol
11. Umur > 40 tahun

C. PATHOFISIOLOGI
Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-
ciri: proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti
pengaruh struktur jaringan sekitarnya.

Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan

proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal
dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak
sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan
secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh
dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah
menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:

1. Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi faktor
lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker
pada manusia. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-
tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini
tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut,
tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat
karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.

2. Fase in situ: 1-5 tahun

Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-
cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru,
saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.

3. Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui
membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.
Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu
sampai beberapa tahun.

4. Fase diseminasi: 1-5 tahun

Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-
tempat lain bertambah.
 D. PATHWAY
Penigkatan kadar progesterone genetik usia virus alcohol radiasi defisiensi imun

(usia, menarche dini, menopause,

Diet tinggi lemak, rendah serat,

Limfosit
Oeferektomi, hamil sesudah 30• tahun,
“Linkage genetic” T
autosomal dominant
Kontrasepsi oral untuk Ca
Mutasi Pe Mutasi
• Deteksi kromosom
gen, radikal gen,
17
ekspresi bebas ekspresi
• Mutasi gen BRCA 2
c-onk onkogen
• Mutasi gen supresor sel, pe
Perubahan keseimbangan steroidtumor p 53 Interferon
imunitas
Endogen (esstadiol&progesdiol)

Jejas
jaringan
Mempengaruhi faktor pertumbuhan
Kemampuan
sel untuk
menghancurkan
dan
menghambat
Gangguan proliferasi proliferasi sel
Gangguan proliferasi
jar. Epitel sistem
dengan derajat otonom
duktal
tertentu

Hyperplasia sel dg
MK: Kurang pengetahuan perkembangan atipikal

Melepaskan
Carsinoma in situ diri dari sel
Ca.primer

Masuk ke
Benjolan (+) Distorsi lig Mempengaruhi jar. non Invasi pembuluh sirkulasi
Invasi stoma
pd mammae cooper neoplastik utk meningkatkan limfe menyekat hematoggen
RX radang (pd suplai makanan O2&merangsang drainase limfatik
Ca inflamasi) Lekukan pada proliferasi di sekitar sel Ca
Mengejar jar. yg peka Benjolan pecah Metastasis
kulit (dimpling) Kulit
E. TANDA DAN GEJALA
Penemuan tanda-tanda dan gejala sebagai indikasi kanker payudara masih sulit
ditemukan secara dini. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika dudah teraba, biasanya
oleh wanita itu sendiri.

1. Terdapat massa utuh (kenyal)

Biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam, di bawah lengan, bentuknya tidak
beraturan dan terfiksasi (tidak dapat digerakkan)

2. Nyeri pada daerah massa

3. Adanya lekukan ke dalam/dimping, tarikan dan retraksi pada area mammae.
Dimpling terjadi karena fiksasi tumor pada kulit atau akibat distorsi ligamentum cooper.

Cara pemeriksaan: kulit area mammae dipegang antara ibu jari dan jari telunjuk tangan
pemeriksa l;alu didekatkan untuk menimbulkan dimpling.

4. Edema dengan Peaut d’oramge skin (kulit di atas tumor berkeriput seperti kulit jeruk)
5. Pengelupasan papilla mammae
6. Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting susu serta keluarnya cairan secara
spontan kadang disertai darah.
7. Ditemukan lesi atau massa pada pemeriksaan mamografi.

PENENTUAN UKURAN TUMOR, PENYEBARAN KE KELENJAR LIMFE DAN TEMPAT

LAIN PADA CARCINOMA MAMMAE

TUMOR SIZE (T)

TX Tidak ada tumor

T0 Tidak dapat ditunjukkan adanya tumor primer

T1 Tumor dengan diameter 2 cm atau kurang

T1a diameter 0,5cm atau kurang, tanpa fiksasi terhadap fascia

dan/muskulus pectoralis

T1b >0,5 cm tapi kurang dari 1 cm, dengan fiksasi terhadap fascia
dan/muskulus pectoralis

T1c >1 cm tapi < 2 cm, dengan fiksasi terhadap fascia

dan/muskulus pectoralis
 T2 Tumor dengan diameter antar 2-5cm

T2a tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis

T2b dengan fiksasi

T3 Tumor dengan diameter >5 cm

T3a tan pa fiksasi, T3b dengan fiksasi

T4 Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan

secar langsung ke dalam dinding thorak dan kulit

REGIONAL LIMFE NODES (N)

NX Kelenjar ketiak tidak teraba

N0 Tidak ada metastase kelenjar ketiak homolateral

N1 Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa

digerakkan

N2 Metastase ke kelenjar ketiak homolateral yang melekat terfiksasi

satu sama lain atau terhadap jaringan sekitarnya

N3 Metastase ke kelenjar homolateral supraklavikuler atau

intraklavikuler terhadap edema lengan

METASTASE JAUH (M)

M0 Tidak ada metastase jauh

M1 Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar payudara

STADIUM KLINIS KANKER PAYUDARA

STADIUM T N M

0 T1s N0 M0

I T1 N0 M0

IIA T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0
 IIB T2 N1 M0

T3 N2 M0

IIIA T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1, N2 M0

IIIB T4 Semua N M0

Semua T N3 M0

IV Semua T Semua N M1

F. AKIBAT YANG DITIMBULKAN/KOMPLIKASI

Komplikasi utama dari cancer payudara adalah metastase jaringan sekitarnya dan
juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ-organ lain. Tempat yang sering
untuk metastase jauh adalah paru-paru, pleura, tulang dan hati. Metastase ke tulang
kemungkinan mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik dan hipercalsemia. Metastase
ke paru-paru akan mengalami gangguan ventilasi pada paru-paru dan metastase ke otak
mengalami gangguan persepsi sensori.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penanganan secara medis dari pasien dengan kanker mamae ada dua macam yaitu
kuratif (dengan pembedahan) dan paliatif (non pembedahan)

Tabel Penanganan Cancer Mammae

Penanganan Keterangan

Pembedahan (kuratif)

Mastektomi parsial (eksisi tumor local Mulai dari lumpektomi

dan penyinaran) (pengangkatan jaringan yang luas
dengan kulit yang terkena) sampai
kuadranektomi (pengangkatan
seperempat payudara),
pengangkatan atau pengambilan
contoh jaringan dari kelenjar limfe
aksila untuk penentuan stadium;
radiasi dosis tinggi mutlak perlu
(5000-6000 rad)

Seluruh payudara, semua kelenjar

limfe di lateral otot pektoralis minor

Seluruh payudara, semua atau

sebagian jaringan aksila

Seluruh payudara, otot pektoralis

Mastektomi total dengan diseksi aksila mayor dan minor di bawahnya,
rendah seluruh isi aksila
Mastektomi radikal yang dimodifikasi

Sama seperti masektomi radikal

ditambah kelenjar limfe mamaria
Mastektomi radikal
interna

Mastektomi radikal yang diperluas

Non Pembedahan (paliatif)

Penyinaran Pada payudara dan kelenjar limfe

regional yang tidak dapat direseksi
pada kanker lanjut, pada metastase
tulang, metastase kelenjar limfe,
aksila, kekambuhan tumor local atau
regional setelah mastektomi

Adjuvan sistemik setelah

mastektomi; paliatif pada penyakit
yang lanjut

Kemoterapi
Kanker yang telah menyebar,
memakai estrogen, androgen,
progesterone, anti estrogen,
 ooforektomi, adrenalektomi,
hipofisektomi

Terapi hormaon dan endokrin

Pengobatan paliatf kanker payudara tidak dapat dijalankan menurut suatu skema yang kaku,
selalu dipertimabngkan kasus demi kasus. Terapi kemoterap[I diberikan bila ada metastasis
visceral terutama ke otak dan limphangitik dan jika terpai hormonal tidak dapat mengatasi atau
penyakit tersebut telah berkembang sebelumnya, dan jika tumor tersebut ER negatif.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium meliputi:
a. Morfologi sel darah
b. Laju endap darah
c. Tes faal hati
d. Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
e. Pemeriksaan sitologik
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar
sponyan dari putting payudar, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi

2. Tes diagnosis lain

a. Non invasif
1) Mamografi
Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang
penting. Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat
diraba. Dalam beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat
keganasan dari massa yang teraba. Mamografi dapat digunakan sebagai
pemeriksaan penyaring pada wanita-wanita yang asimptomatis dan
memberikan keterangan untuk menuntun diagnosis suatu kelainan.

2) Radiologi (foto roentgen thorak)

3) USG
Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara
massa yang solit dengan massa yang kistik. Disamping itu dapat
 menginterpretasikan hasil mammografi terhadap lokasi massa pada jaringan
patudar yang tebal/padat.

4) Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra
vena, bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. Kerugian
pemeriksaan ini biayanya sangat mahal.

5) Positive Emission Tomografi (PET)

Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk mengetahui
metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif mengandung molekul
glukosa, pemeriksaan ini mahal dan jarang digunakan.

b. Invasif
1) Biopsi
Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara untuk
pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy, 2
tindakan menggunakan jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi
pemmbedahan.

2) Aspirasi biopsy
Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik atau
padat, kista akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil
mammogram normal dan tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa
srlama 2-3 minggu, maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika massa
menetap/terbentuk kembali atau jika cairan spinal mengandung darah,maka ini
merupakan indikasi untuk dilakukan biopsy pembedahan.

3) Tru-Cut atau Core biopsy

Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic biopsy
mammografi dan computer untuk memndu jarum pada massa/lesi tersebut.
Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah ataupun pasien karena lebih cepat,
tidak menimbulkan nyeri yang berlebihan dan biaya tidak mahal.

4) Insisi biopsy
Sebagian massa dibuang
 5) Eksisi biopsy
Seluruh massa diangkat

Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan

histologik secara frozen section.

I. PENGKAJIAN FOKUS KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas
b. Keluhan utama ada benjolan pada payudara dan lain-lain keluhan serta sejak
kapan riwayat penyakit (perjalanan penyakit, pengobatan yang telah diberikan)
faktor etiologi/risiko.
c. Konsep diri mengalami perubahan pada sebagian besar klien dengan kanker
mammae.
d. Pemeriksaan klinis
Mencari benjolan karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormone antara
lain esterogen dan progesterone, maka sebaiknya pemerikasaan ini dilakukan
saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin/setelah menstruasi ± 1 minggu
dari akhir menstruasi.
e. Inspeksi
- Simetri mammae kanan-kiri
- Kelainan papilla. Letak dan bentuk, adakah putting susu, kelainan kulit, tanda
radang, peaue d’orange, dimpling, ulserasi, dan lain-lain. Inspeksi ini juga
dilakukan dalam keadaan kedua lengan diangkat keatas untuk melihat apakah
ada bayangan tumor di bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian
yang tertinggal, dimpling dan lain-lain.
f. Palpasi
1) Klien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata atas lapangan
dada, jika perlu punggung diganjal bantal kecil.
2) Konsistensi, banyak, lokasi, infiltrasi, besar, batas, dan operabilitas.
3) Pembesaran kelenjar getah bening (kelenjar aksila)
4) Adakah metastase nudus (regional) atau organ jauh
5) Stadium kanker (sistem TNM UIIC, 1987)
 g. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang klinis
1) Pemeriksaan radiologis
a) Mammografi/USG mammae
b) X-foto thorax
c) Kalau perlu
(1) Galktografi
(2) Tulang-tulang
(3) USG abdomen
(4) Bone scan
(5) CT scan
2) Pemeriksaan laboratorium
a) Rutin, darah lengkap, urine
b) Gula darah puasa dan 2 jam pp
c) Enzyme alkali sposphate, LDH
d) CEA, MCA, AFP
e) Hormon reseptor ER, PR
f) Aktivitas estrogen/vaginal smear
3) Pemeriksaan sitologis
a) FNA dari tumor
b) Cairan kista dan pleura effusion
c) Secret putting susu
4) Pemeriksaan sitologis/patologis
a) Durante oprasi vries coupe
b) Pasca operasi dari specimen operasi

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, status
sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan
dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan.
b. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan
syaraf, infiltrasi sistem syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping terapi
kanker.
c. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan
dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif.
d. Gangguan nutrisi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan hipermetabolik (iritasi
lambung, anoreksia)
e. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi/kelelahan
K. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, status sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk
interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan.
NOC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 4x24 jam diharapkan cemas
berkurang.
NOC :
❖ Anxiety control
❖ Coping
Kriteria Hasil :
− Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
− Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk mengontol
cemas
− Vital sign dalam batas normal
− Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
NIC Rasional
a. Tentukan pengalaman klien sebelumnya a. Data-data mengenal mengenai pengalaman
terhadap penyakit yang dideritanya. klien sebelumnya akan memberikan dasar
b. Berikan informasi tentang prognosis secara untuk penyuluhan dan menghindari adanya
akurat. duplikasi.
c. Beri kesempatan klien untuk mengeksplorasi b. Pemberian informasi dapat membantu klien
perasaannya. Beri informasi dengan emosi wajar dalam memahami proses penyakitnya.
dan ekspresi yang sesuai. c. Dapat menurunkan kecemasan klien.
d. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. d. Membantu klien dalam memmahami
Bantu klien mempersiapkan diri dalam kebutuhan untuk pengobatan dan efek
pengobatan. sampingnya.
e. Catat koping yang tidak efektif, seperti kurang e. Mengetahui dan menggali pola kopinh klien.
interaksi sosial, ketidakberdayaan, dll. f. Agar klien memperoleh dukungan dari orang
f. Anjurkan untuk mengembankan interaksi dan terdekat/keluarga.
support system. g. Memberikan kesempatan pada klien untuk
g. Berikan lingkungan yang aman dan nyaman. berfikir/merenung/istirahat.
h. Pertahankan kontak klien, bicara dan sentuhan h. KLien mendapatkan kepercayaan diri dan
yang wajar. keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.
2. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem syaraf, obstruksi
jalur syaraf, inflamasi), efek samping terapi kanker.
NOC NIC Rasional
Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi, dan a. Memberikan informasi yang diperlukan untuk
diharapkan nyeri berkurang intensitas merencakan asuhan
NOC : b. Evaluasi terapi: pembedahan, radiasi, b. Untuk mengetahui terapi yan dilakukan sesuai
❖ Pain Level, kemoterapi, bioterapi, ajarkan klien dan keluarga atau tidak, atau malah menyebabkan
❖ Pain control, tentang cara menghadapinya. komplikasi
❖ Comfort level c. Berikan pengalihan seperti reposisi, aktivitas c. Untuk meningkatkan kenyamanan dengan
Kriteria Hasil : menyenangkan seperti mendengarkan music mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri
− Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab atau menonton TV d. Meningkatkan kontrol diri atas efek samping
nyeri, mampu menggunakan tehnik d. Menganjurkan teknik penanganan stress (teknik dengan menurunkan stress dan ansietas
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, relaksasi, visualisasi, bimbingan), berikan e. Untuk mengetahui efektifitas penanganan
mencari bantuan) sentuhan terapeutik. nyeri
− Melaporkan bahwa nyeri berkurang e. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu. f. Agar terapi yang diberika tepat sasaran
dengan menggunakan manajemen nyeri f. Diskusikan penanganan nyeri dengan dokter dan g. Untuk mengatasi nyeri
− Mampu mengenali nyeri (skala, klien.
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) g. Berikan analgetik sesuai dengan indikasi seperti
− Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri morfin, methadone, narkotik, dll
berkurang
− Tanda vital dalam rentang normal
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi,
misinterpretasi, keterbatasan kognitif.
NOC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
diharapkan klien mengetahui penyakitnya.
NOC :
❖ Kowlwdge : disease process
❖ Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
− Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
− Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
− Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya.
4. Gangguan nutrisi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan hipermetabolik (iritasi lambung, anoreksia)
NOC
NOC :
❖ Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
− Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
− Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
NIC Rasional
a. Review pengertian klien dan keluarga tentang a. Menghindari adanya duplikasi dan
diagnose, pengobatan dan akibatnya. pengulangan terhadap pengerahuan klien
b. Tentukan persepsi klien tentang kanker dan b. Memungkinkan dilakukan pembenaran
pengobatannya, ceritakan pada klien tentang terhadap kesalahan persepsi dan kesalahan
pengalaman klien lain yang menderita kanker. pengertian
c. Beri informasi yang akurat dan factual c. Membantu klien dalam memahami proses
d. Baerikan bimbingan kepada klien dan keluarga penyakit
sebelum mengikuti prosedur pengobatan, terapi d. Membantu klien dan keluarga dalam membuat
yang lama, dan komplikasi keputusan pengobatan
e. Anjurkan pada klien untuk memberikan umpan e. Mengetahui sampai sejauh mana pemahaman
balik. klien dan keluarga menganal penyakit klien
f. Review klien/keluarga tentang status nutrisi yang f. Meningkatkan pengetahuan klien dan
optimal keluarga mengenai nutrisi yang adekuat
g. Anjurkan klien untuk mengkaji membrane mukosa g. Mengkaji perkembangan proses-proses
mulutnya secara rutin, perhatikan adanya penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta
eritema, ulcerasi. masalah dengan kesehatan mulut yang dapat
h. Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan mempengaruhi intake makanan dan minuman.
rambut. h. Meningkatkan integritas kulit.
NIC Rasional
a. Minitor intake makanan setiap hari, apakah klien a. Memberikan informasi tentang status gizi
makan sesuai dengan kebutuhannya. klien.
b. Timbang ukur berat badan. b. Memberikan informasi tentang penambahan
c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan dan penurunan berat badan
pembesaran kelenjar parotis c. Menunjukkan keadaaan gizi klien sangat
d. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan buruk
 badan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat d. Kalori merupakan sumber energy
− Mampu mengidentifikasi kebutuhan e. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau e. Mencegah mual muntah, distensi berlebihan,
nutrisi bising. Hindarkan makanan yang terlalu pedas, dyspepsia yang menyebabkan penurunan
− Tidak ada tanda tanda malnutrisi manis, dan asin. nafsu makan serta mengurangi stimulus
− Tidak terjadi penurunan berat badan f. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan berbahaya yang dapat meningkatkan
yang berarti misalnya makan dengan keluarga. ansietas.
g. Anjurkan teknik relaksasi, visualisasi, latihan f. Agar klien merasa seperti berada di rumah
moderate sebelum makan. g. Untuk menimbulkan perasaan ingin
h. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem makan/membangkitkan selera makan
anoreksia yang dialami klien h. Agar dapat diatasi secara bersama-sama
dengan ahli gizi.

5. Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kemoterapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan
anemia.
NOC NIC Rasional
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Airway Management a. Membuka jalan nafas
diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas − Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau b. Memperlancar jalan nafas
NOC : jaw thrust bila perlu c. Memberikan oksigen untuk otak yang adekuat
- Respiratory status : Ventilation − Posisikan pasien untuk memaksimalkan d. Mengetahui adanya kelainan bunyi nafas
- Respiratory status : Airway patency ventilasi e. Mempertahankan jalan nafas yang adekuat
- Vital sign Status − Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat f. Memperlebar jalan nafas
Kriteria Hasil : jalan nafas buatan
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan − Pasang mayo bila perlu
suara nafas yang bersih, tidak ada − Lakukan fisioterapi dada jika perlu
sianosis dan dyspneu (mampu
− Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
mengeluarkan sputum, mampu
− Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
bernafas dengan mudah, tidak ada
tambahan
pursed lips)
- Menunjukkan jalan nafas yang paten − Lakukan suction pada mayo
(klien tidak merasa tercekik, irama − Berikan bronkodilator bila perlu
nafas, frekuensi pernafasan dalam − Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
 rentang normal, tidak ada suara nafas Lembab
abnormal) − Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Tanda Tanda vital dalam rentang normal keseimbangan.
(tekanan darah, nadi, pernafasan) − Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen
− Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
− Pertahankan jalan nafas yang paten
− Atur peralatan oksigenasi
− Monitor aliran oksigen
− Pertahankan posisi pasien
− Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
− Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi

Vital sign Monitoring

− Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
− Catat adanya fluktuasi tekanan darah
− Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
− Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
− Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
− Monitor kualitas dari nadi
− Monitor frekuensi dan irama pernapasan
− Monitor suara paru
− Monitor pola pernapasan abnormal
− Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
− Monitor sianosis perifer
− Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
− Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
 DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &Suddarth
Volume 3. Jakarta: EGC.
NANDA. 2009. Nursing Diagnosis : Definition and Classification. Philadelphia.
Wijaya, A.S & Putri, Y.M,. 2013. Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa)
2. Yogyakarta: Nuha Medika.
Tucker, S.M,. 1998. Standar Perawatan Pasien Volume I. Jakarta: EGC
JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Imelda Pamungkas Tempat Praktik : ICU

NIM : 180070300011036 Tgl. Praktik : 11 s/d 16

Februari 2019

A. Identitas Klien
Nama : Ny. z ................................ No. RM : 3214xx .......................

Usia : 28 ....... tahun Tgl. Masuk : 24

Februari 2019

Jenis kelamin : P ...................................... Tgl. Pengkajian : 25

Februari 2019

Alamat : Jabung ............................ Sumber informasi : klien ...........................

No. telepon : 0821xxx ........................... Nama klg. dekat yg bisa

dihubungi: Tn. S

Status pernikahan : Menikah ........................... ....................................

Agama : Islam ................................ Status : Suami ........................

Suku : Jawa ................................ Alamat : Jabung .......................

Pendidikan : SMA................................. No. telepon : 0821xx .......................

Pekerjaan : Ibu rumah tangga............. Pendidikan : SMA...........................

Lama berkerja : - ....................................... Pekerjaan : supir...........................

B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama
a. Saat MRS : Klien rencana operasi benjolan di payudara
b. Saat Pengkajian : Klien post op MRM
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien mengatakan sudah 2 bulan ini terdapat benjolan di payudara, nyeri (-),

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak pernah .........................................................................
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah .........................................................................
c. Penyakit:
• Kronis : tidak ada .......................................................................................
• Akut : terdapat benjolan di payudara .......................................................
d. Terakhir masuk RS : 1 bulan yll untuk biopsi ............................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): tidak ada alergi
Tipe Reaksi
Tindakan

................................................... ............................................. ........................................

................................................... ............................................. ........................................

3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis

( ) Polio ( ) Campak

( ) DPT ( ) ................

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah
Lamanya

Merokok - ................................ - ...................................... - ..............................

Kopi - ................................ - ...................................... - ..............................

 Alkohol - ................................ - ...................................... - ..............................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya
Dosis

................................................... ............................................. ........................................

................................................... ............................................. ........................................

D. Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit genetik dalam keluarga......................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

GENOGRAM

× × × ×

Keterangan:
 = Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Meninggal

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah
Pekerjaan

• Kebersihan Bersih, disapu 1 kali sehari ................ Bersih, disapu 1 kali

sehari
• Bahaya kecelakaan tidak ada tidak ada ..........................................
• Polusi Tidak ada polusi air, suara, udara ....... Tidak ada polusi air,
suara, udara
• Ventilasi Setiap ruangan memiliki ventilasi....... Setiap ruangan
memiliki ventilasi
• Pencahayaan Cahaya matahari dapat masuk ke ...... Cahaya matahari
dapat masuk ke
Dalam rumah................................. ruang tempat kerja .................

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah
Sakit

• Makan/minum 0 ................................................. 2 .........................................

• Mandi 0 ................................................. 2 .........................................
• Berpakaian/berdandan 0 ................................................. 2 .........................................
• Toileting 0 ................................................. 2 .........................................
• Mobilitas di tempat tidur 0 ................................................. 2 .........................................
• Berpindah 0 ................................................. 2 .........................................
 • Berjalan 0 ................................................. 2 .........................................
• Naik tangga 0 ................................................. 2 .........................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 =
tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah
Sakit

• Jenis diit/makanan tidak ada ............................... tinggi kalori

tinggi protein
• Frekuensi/pola 3x/hari ................................... 8 x 50cc/24
Jam
• Porsi yg dihabiskan 1 porsi.................................... 1 porsi...............................
• Komposisi menu nasi,ikan, sayur, tempe ............ sesuai dengan
di sediakan RS
• Pantangan tidak ada ............................... tidak ada ..........................
• Napsu makan baik ....................................... baik ..................................
• Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Tidak ada .............................. Tidak ada .........................
• Jenis minuman air putih, teh ........................... air putih ............................
• Frekuensi/pola minum 8 x/hari .................................. 8 x/hari .............................
• Gelas yg dihabiskan 8 gelas/hari (2000 cc) ............... 8 gelas/hari
(2000 cc)
Sukar menelan (padat/cair) tidak ada -

• Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada ................................ tidak ada ...........................
• Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada ................................ tidak ada ...........................

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah
Sakit

• BAB:
- Frekuensi/pola 1x/hari ......................................... tidak ada BAB ...................
- Konsistensi tidak terkaji ................................. - ........................................
 - Warna & bau tidak terkaji ................................. - ........................................
- Kesulitan tidak terkaji ................................. - ........................................
- Upaya mengatasi tidak terkaji.................................. - ........................................
• BAK:
- Frekuensi/pola 5-6 x/hari..................................... 5-6 x/hari ...........................
- Konsistensi tidak terkaji ................................. cair ....................................
- Warna & bau tidak terkaji ................................. kuning, bau
khas
- Kesulitan tidak terkaji ................................. tidak ada ...........................
Upaya mengatasi tidak terkaji tidak ada

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah
Sakit

• Tidur siang: Lamanya tidak tidur siang..................... 4 Jam..................................

- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
• Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
Kesulitan
- ............................................ sewaktu - waktu .................
- ............................................ - .........................................
7 jam..................................... 8 jam...................................
10 s/d 5 ................................ - .........................................
- ............................................ - .........................................
- ............................................ - .........................................
tidak ada tidak ada............................

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah
Sakit

• Mandi:Frekuensi 2x/hari ...................................... diseka 2x/hari...................

- Penggunaan sabun Menggunakan sabun ................. - ......................................
• Keramas: Frekuensi 1x/3hari .................................... - ......................................
- Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo ............ - ......................................
• Gosok gigi: Frekuensi 2x/hari ...................................... 1x/hari .............................
 - Penggunaan odol Menggunakan odol ................... Menggunakan
odol
• Ganti baju:Frekuensi 2x/hari ...................................... 2x/hari ..............................
• Memotong kuku: Frekuensi 1x/minggu ................................. 1x/minggu .........................
• Kesulitan Tidak ada................................... tidak mampu
melakukan sendir Upaya yg dilakukan ... Tidak ada dibantu oleh perawat dan keluarg

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan suami,
ibu,
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan
diri, dll): ....................................................................................................................................
Klien menggunakan BPJS

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: bercerita dengan

suami, ibu, anak ......................................................................................................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: klien ingin sembuh......................................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: saat sakit klien hanya terbaring di tempat
tidur

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: ........................................................................................................................
2. Ideal diri: dapat menjadi ibu dan istri yang baik ........................................................................
3. Harga diri: ................................................................................................................................
4. Peran: sebagai seorang ibu dan istri ........................................................................................
5. Identitas diri .............................................................................................................................

M. Pola Peran & Hubungan

 1. Peran dalam keluarga sebagai ibu dan istri .............................................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/, sebutkan: ................................
.................................................................................................................................
.....................

3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan

pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan
anak

( ) Lain-lain sebutkan,................................................................

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: ........................

Selama sakit klien tidak dapat bekerja dan melakukan kegiatan sehari-hari ............................

5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: klien mendapatkan dukungan dari suami,

ibu dan anaknya√ ....................................................................................................................

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√ ) Normal ( )Bahasa utama: Jawa ..................
( ) jelas, tapi pelan agak serak ( ) Bahasa daerah:
Jawa

( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: .....................

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:...........................................

2. Tempat tinggal: (√) Sendiri

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa ...............................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: tidak ada ............................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5
juta
 ( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2
juta

( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas (tidak terkaji)

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ...................................................

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): .................................
Sholat 5 waktu .........................................................................................................................

3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: tidak dapat sholat ........................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: - ........................................

Q. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: ......................................................................................................................

................................................................................................................................................

• Kesadaran:..........................................................................................................................
• Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 130/80 mmHg - Suhu :
36,5………oC
- Nadi : 78……x/meni - RR : 21………
x/menit

• Tinggi badan: 158 ............................. cm Berat Badan: 60 ................... kg

2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Tidak ada lesi pada kepala ....................................................................................

b. Mata:
 Inspeksi : mata kanan dan kiri terlihat simetris, konjungtiva anemis,
penurunan penglihatan tidak terkaji, skera tidak ikterik, pupil isokor, pupil
reaktif terhadap cahaya, ......................................................................................................

c. Hidung:
Inspeksi: hidung simetris tidak ada pernapasan cuping hidung, lubang
hidung kiri dan kanan simetris, ..............................................................................

d. Mulut & tenggorokan:

Inspeksi: mukosa bibir terlihat sedikit kering, lidah tampak tidak kotor,
warna lidah merah, ...............................................................................................

e. Telinga:
Inspeksi: telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak ada penurunan
pendengaran .........................................................................................................

f. Leher:
Tidak terdapat distensi vena jugularis

..............................................................................................................................

3. Thorak & Dada:

• Jantung
- Auskultasi: S1 S2 tunggal ...............................................................................................
• Paru
Inspeksi: bentuk dada terlihat normal, tidak terlihat retraksi dinding dada,
pergerakan dinding dada kanan dan kiri terlihat simetris

4. Payudara & Ketiak

Payudara kanan kiri simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limpe ................................

5. Punggung & Tulang Belakang

Tidak terdapat kifosis maupun lordosis ............................................................................
6. Abdomen
• Inspeksi: tidak terdapat lesi .................................................................................................
............................................................................................................................................

• Palpasi: tidak teraba adanya massa ....................................................................................

............................................................................................................................................

• Perkusi: tympani..................................................................................................................
............................................................................................................................................

• Auskultasi: bising usus < 5 ..................................................................................................

............................................................................................................................................

7. Genetalia & Anus

• Inspeksi: tidak terkaji ...........................................................................................................
• Palpasi: tidak terkaji ............................................................................................................
8. Ekstermitas
• Atas: tangan kiri klien terpasang IV line, tidak ada deformitas .............................................
5 5
kekuatan otot ......................................................................................................................

............................................................................................................................................
5 5
• Bawah: tidak terdapat defomitas, kekuatan otot ..................................................................
5 5
............................................................................................................................................

5 5

9. Sistem Neorologi
GCS E4V5M6, tingkat kesadaran klien komposmetis .........................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

10. Kulit & Kuku

 • Kulit: kulit tampak bersih .....................................................................................................
• Kuku: kuku klien tampak bersih

R. Terapi
Tanggal Terapi Dosis
25/02/2019 Ceftriaxone 2x 1 gr
Antrain 3x 500 mg
Ondansentron 2x 4 mg

S. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien ingin segera sembuh ...........................................................................................................

T. Kesimpulan
Berfdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, klien post op
struma dengan resiko perdarahan, dengan penurunan kesadaran delerium GCS
15

U. Perencanaan Pulang
• Tujuan pulang: rumah klien ......................................................................................................
• Transportasi pulang: mobil.......................................................................................................
• Dukungan keluarga:suami, anak, ibu .......................................................................................
• Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: BPJS Kesehatan .....................................................
• Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: dirawat oleh keluarga ................................
• Pengobatan: minum obat sesuai anjuran dokter
• Rawat jalan ke: kontrol ke poli
• Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Keamanan lingkungan rumah,
latihan fisik/mobilisasi pasien, pengaturan diet
 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 12 Februari 2019

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
1 Hemoglobin 12,0 P=12,0-15,3
2 Lekosit 5.680 4-10 ribu/cmm
3 Trombosit 203.00 150-450 ribu

FAAL HEMOSTASIS
1 Waktu perdarahan 1’30 1-7 menit
2 Waktu pembekuan 7’00 3-10 menit

FAAL GINJAL
1 Ureum 26 15-45 mg/dl
2 Kreatinin 0,96 0,7-1,4 mg/dl

FAAL HATI
1 SGOT 17 <33 u/l
2 SGPT 12 <42 u/l

Hasil pemeriksaan patologi 31 Januari 2019

Kesimpulan:
Mamma kiri jam 2, biopsi eksisi: medullary carcinoma
 ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
1 S: etiologi Nyeri akut
- Klien mengatakan terasa
sedikit terasa perih pada
daerah pembedahan gangguan proliferasi jar. Epitel
sistem duktal
O:
- Klien meringis hyperplasia sel dengan
- Wajah klien tampak tegang perkembangan atipikal
- P: post operasi modified
radicak mastectomy
- Q: perih seperti tersayat carsinoma in situ
R: mammae sinistra
S: 4
T: terus – menerus tindakan pembedahan
- Vital sign:
- TD: 130/80
- P: 78 x/mnt Terputusnya kontinuitas
- RR: 21 x/mnt jaringan

Histamin, prostaglandin,
bradikinin di lepaskan

Nyeri akut

2 S:- hyperplasia sel dengan Resiko infeksi

O: perkembangan atipikal
- Post op MRM pada pukul
11 am, mammae sinestra
- Insisi tertutup kassa carsinoma in situ
- Kassa tampak bersih
- Drain terpasang
- Produksi drain ± 30 cc tindakan pembedahan
- TD: 130/80
- P: 78 x/mnt
- RR: 21 x/mnt Terputusnya kontinuitas
jaringan

port dee entree

resiko infeksi
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : Dahlia

Nama Pasien : Ny. Z

Diagnosa : Post Op Modified Radical Mastectomy (MRM)

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

1 25 Februari Nyeri akut

2019

25 Februari
2 Resiko infeksi
2019
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1 : Nyeri akut

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 1x2 jam nyeri terkontrol dengan
ditunjukan skala indikator NOC

Kriteria Hasil

NOC: Tingkat nyeri

Indikator 1 2 3 4 5
Menggerang dan menangis ada Tidak ada

Ekspresi nyeri wajah ada Tidak ada

Tidak bisa beristirahat bisa Tidak bias

Frekuensi nafas >30 27-29 24-26 21-23 16-20

Tekanan darah >160 150/100 140/90 130/90 120/80

Denyut jantung radial >110 101-110 91-100 81-90 60-80

Skala nyeri 9-10 7-8 5-6 3-4 1-2

Intervensi Keperawatan

NIC: Pemberian analgesic

- Tentukan lokasi karakteristik, kualitas dan keparahan nyeri sebelum mengobati

pasien
- Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, dan frekuensi obat yang diresepkan
- Cek adanya riwayat alergi obat
- Berikan kebutuhan kenyamanan dan aktifitas yang lain yang dapt membantu
relaksasi untuk memfasilitasi penurunan nyeri

NIC: Managemen nyeri

- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset,

frekuensi, kualitas, intensitas dan beratnya nyeri dan factor pencetus
- Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri
- Gali pengetahuan dan kepercayaan klien terhadap nyeri
- Pertimbangkan pengaruh budaya dan kepercayaan pasien mengenai nyeri
- Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup pasien
- Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab, berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur
- Ajarkan prinsip-prinsip menejemen nyeri
- Kolaborasi dengan keluarga, orang terdekat dan tim kesehatan lain
- Dukungistirahat / tidur untuk membantu penurunan nyeri
- Libatkan keluarga dalam modalitas penurunan nyeri jika memungkinkan

Diagnosa Keperawatan No. 2 : Resiko infeksi

Tujuan : Resiko infeksi tidak terjadi

Kriteria Hasil

NOC: Pemulihan Pembedahan : Segera setelah operasi

Indikator 1 2 3 4 5

Perdarahan >50 cc 41-50 cc 31-40 cc 21-30cc 10-20 cc

Cairan merembes Balutan Tidak ada

pada balutan tampak rembesan
basah pada
balutan

Pembengkakan ada Tidak ada

sisi luka

Nyeri

Suhu tubuh > 40 °C 39-40 °C 38-39 °C 37-38 °C 36-37 °C

Intervensi Keperawatan

NIC: kontrol infeksi

- Cuci tangan sebelum dan sesudah perawatan pasien

NIC: kontrol infeksi

- Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

- Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
- Anjurkan asupan cairan dengan tepat
- Berikan antibiotik yang telah diresepkan
- Periksa area pembedahan adanya kemerahan, produksi drain
 IMPLEMENTASI

Nama klien : NY. Z Tanggal pengkajian : 25 Pebruari 2019

Diagnosa medis : Struma
Diagnosa Keperawatan No. 1 : Nyeri akut

No. Dx. TTD & Nama

Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
25/02/2019 1 11..00 pm - Menentukan lokasi karakteristik, kualitas dan S:
keparahan nyeri sebelum mengobati pasien Klien mengatakan nyeri berkurang
- Mengecek perintah pengobatan meliputi obat,
O:
dosis, dan frekuensi obat yang diresepkan
- Ekpresi wajah klien tampak tenang, klien
- Mengecek adanya riwayat alergi obat dapat beristirahat
- Mengajarkan teknik napas dalam - P: post operasi total
- Menganjurkan pada klien untuk menggunakan Thyroidectomy
teknik distraksi Q: perih seperti tersayat
- Memberikan injeksi obat nyeri antrain 4 mg R: leher
S: 2
T: terus – menerus
- Vital sign:
- TD: 110/80
- P: 78 x/mnt
- RR: 21 x/mnt

25/02/2019 2 12.00 - Mencuci tangan sebelum dan sesudah perawatan S:

Klien mengatakan mengerti cara mencuci
pasien
tangan
- Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi
 sistemik dan lokal O:
- Klien mampu mengulang apa yang
- Meningkatkan asupan nutrisi yang cukup
telah dijelaskan oleh perawat
- Menganjurkan asupan cairan dengan tepat pentingnya asupan nutrisi, cairan
- Memberikan antibiotik ceftriaxone 3x1gr yang telah dalam proses penyembuhan paska
diresepkan operasi
- Kassa balutan luka bersih
- Memeriksa area pembedahan adanya kemerahan,
produksi drain
 EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
25/02/20 1 S:
19 Klien mengatakan nyeri berkurang

14.00 O:
- Ekpresi wajah klien tampak tenang, klien dapat
beristirahat
- P: post operasi total
Thyroidectomy
Q: perih seperti tersayat
R: leher
S: 2
T: terus – menerus

- Vital sign:
- TD: 110/70
- P: 79 x/mnt
- RR: 20 x/mnt

NOC:

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Menggerang dan menangis 1 5 5

Ekspresi nyeri wajah 1 5 5

Tidak bisa beristirahat 1 5 5

Frekuensi nafas 4 5 5

Tekanan darah 4 5 5

Denyut jantung radial 4 5 5

Skala nyeri 4 5 5

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
25/02/20 2 S:
19 Klien mengatakan mengerti cara mencuci tangan

14.00
O:
- Klien mampu mengulang apa yang telah dijelaskan
oleh perawat pentingnya asupan nutrisi, cairan
dalam proses penyembuhan paska operasi
- Kassa balutan luka bersih
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Perdarahan 5 5 5

Cairan merembes pada balutan 5 5 5

Pembengkakan sisi luka 5 5 5

Nyeri 5 5 5

Suhu tubuh 5 5 5

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
- Kaji tanda verbal dan non verbal klien terkait kecemasan
- Edukasi klien dan keluarga terkait penyakit yang dialami kien
- Bantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
- Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi nafas dalam.

Jam 11.00

- Melakukan pendekatan yang tenang dan meyakinkan kepada Klien

- Mendengarkan klien
- Mendorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan dan persepsi
- Membantu mengurangi kecemasan klien secara efektif
- Mengkaji tanda verbal dan non verbal klien terkait kecemasan
- Menjelaskan kepada klien tentang prosedur operasi secara sederhana lamanya, situasi di
ruang operasi
- Mengaajarkan kepada klien untuk menggunakan teknik relaksasi nafas dalam.
Jam 12.00
S:
- Klien mengatakan lebih tenang setelah bercerita dengan perawat dan mendapatkan edukasi

O:
- Ekspresi wajah klien tampak lebih rileks
- Tingkat kesadaran komposmetis
- GCS : E4V5M6
- TD: 140/90
- R : 19 x/m
- Terpasang IVFD RL 20 TPM

Indikator Awl Tgt Akh

Rasa cemas yang disampaikan secara lisan 1 5 3

Peningkatan tekanan darah 1 3 3

Peningkatan frekuensi nadi 5 5 5

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
 - Monitor warna kulit dan suhu kulit

- Monitor asupan dan haluaran

- Beri obat dan cairan IV

- Memantau suhu dan TTV lainnya

- memonitor warna kulit dan suhu kulit

- memonitor asupan dan haluaran

- Beri obat antipiretik (antrain 4 mg)

S : keluarga klien mengatakan panasnya sudah turun

O:
- Tingkat kesadaran komposmetis
- GCS : E4V5M6
- TD: 120/80
- T: 38 °C
- R : 21 x/m
- P=73 x/m
- Sat O2 91%
- Terpasang IVFD NS 30 TPM
- Mukosa Bibir kering

Indikator Awl Tgt Hsl

Denyut nadi radial 5 5 5
hipertermia 4 5 4
tingkat pernapasan 4 5 4

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
NIC

- Monitor jumlah kehilangan darah

- Monitor vital sign (tekanan darah, dll)
- Monitor status cairan intake, output
- Pertahankan kepatenan akses IV
- Berikan produk-produk darah (PRC)

- Memonitor jumlah kehilangan darah

- Memonitor vital sign (tekanan darah, dll)
- Memonitor status cairan intake, output
- Pertahankan kepatenan akses IV
- Memberikan tranfusi darah PRC 1 labu
- Memberikan kalnex iv
S:-
O:
- Tingkat kesadaran komposmetis
- GCS : E4V5 M6
- TD: 130/80
- T: 36,3 °C
- R : 23 x/m
- Terpasang IVFD NS 20 TPM
- Terpasang O2 canule 4 LPM
- Jumlah drain 30 cc
- HB setelah tranfusi: 12,6

Indikator Awl Tgt Hsl

Frekuensi bernapas 3 5 4
irama pernapasan 1 5 1
Suara auskultasi 1 5 1
napas
Saturasi O2 5 5 5
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi