Keperawatan Anak

Keperawatan Anak

LAPORAN PENDAHULUAN
BAYI PREMATURE

1. KONSEP DASAR BAYI PREMATUR

1.1 Pengertian
Prematuritas (SMK) murni adalah neonatus dengan usia kehamilan yang kurang dari
37 minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa
kehamilan atau neonatus kurang bulan sesuai dengan masa kehamilan.
Bayi dengan berat lahir sangat rendah (ELBW) didefinisikan sebagai bayi dengan
berat lahir kurang dari 1000 g (2 lb, 3 onz). Sebagian besar bayi berat lahir sangat rendah
dilahirkan dalam keadaan prematur, biasanya lahir pada usia kehamilan 27 minggu atau
lebih muda. Bayi yang lahir dengan berat lahir kurang dari 1500 g didefinisikan sebagai
bayi berat lahir sangat rendah (VLBW). Bayi berat lahir sangat rendah adalah mereka
yang lahir berat kurang dari 2500 g, ini dibagi lagi menjadi:
 Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (VLBW) : Berat lahir < 1500 g
 Bayi Berat Lahir Amat Sangat Rendah (ELBW) : Berat lahir < 1000 g

1.2 Etiologi
Prematuritas adalah penyebab utama dari kematian perinatal di negara idiopatik,
meskipun pada beberapa kasus disebabkan oleh infeksi, kelainan uterus, inkompetensia
serviks dan kelainan placenta. Etiologi prematur adalah :
1. Demografi
a. Insidens bertambah
1) Batas usia teratas dan terbawah Mungkin berkaitan dengan campuran faktor
lainnya.
2) Status sosial ekonomi yang rendah
3) Prenatal care yang tidak adekuat
4) Ras. Beberapa penelitian melaporkan kenaikan dua kali lipat kulit hitam.
2. Gaya hidup dan pekerjaan
a. Terbukti menaikkan insidens
1) Merokok
2) Penggunaan obat-obatan (drug ust)
b. Mungkin insidens naik
1) Berdiri terlalu lama
2) Kelelahan kerja dan kerja terlalu lama
3) Kerja berat mengangkat berat pada pasien yang mempunyai predisposisi
melahirkan prematur.
 Keperawatan Anak

3. Riwayat Reproduksi
Faktor utama dalam menetapkan resiko pada kehamilan yang sedang berlangsung.
4. Anomali uterus
Lelomiomata pada uterus bisa juga meningkatkan insidens partus prematurus.
5. Kenaikan berat badan
Berat badan yang rendah atau kenaikan berat badan yang sedikit bisa meningkatkan
resiko.
6. Anemia
a. Alat prediksi yang paling lemah.
b. Kemungkinan berkaitan dengan faktor resiko lainnya.
7. Ukuran uterus dan kelainan placenta
Uterus yang menggelembung (distended) bisa memperbesar perbentukan junction.
a. Kehamilan ganda
b. Polihramnnion
Faktor yang dapat mendorong timbulnya prematuritas adalah :
1. Faktor ibu adalah meliputi :
a. Usia dibawah 20 tahun atau di atas 35 tahun.
b. Penyakit yang diderita ibu, misalnya pendarahan antepartum, trauma psikis,
toksimia gravidarum.
c. Hipotensi tiba-tiba
d. Pre eklami dan eklamsi
e. Multigravida yang jarak kehamilannya terlalu dekat.
f. Keadaan sosial ekonomi rendah
g. Ibu perokok, peminum alkohol.
2. Faktor janin adalah :
a. Kehamilan ganda
b. Kelainan kromosom
c. Infeksi dalam kandungan
d. KPD
3. Faktor lingkungan
a. Tempat tinggal
b. Radiasi
c. Zat-zat racun (Adnyanti, 2011).
1.3 Klasifikasi Prematur
Menurut usia kehamilannya maka prematur dibedakan menjadi beberapa, yaitu:

a. Usia kehamilan 32 – 36 minggu disebut persalinan prematur (preterm)

b. Usia kehamilan 28 – 32 minggu disebut persalinan sangat prematur (very preterm)
c. Usia kehamilan 20 – 27 minggu disebut persalinan ekstrim prematur (extremely
preterm)
 Keperawatan Anak

Menurut berat badan lahir, bayi prematur dibagi dalam kelompok:

a. Berat badan bayi 1500 – 2500 gram disebut bayi dengan Berat Badan Lahir
Rendah (BBLR)
b. Berat badan bayi 1000 – 1500 gram disebut bayi dengan Berat Badan Lahir
Sangat Rendah (BBLSR)
c. Berat badan bayi < 1000 gram disebut bayi dengan Berat Badan Lahir Ekstrim
Rendah (BBLER)
(Krisnadi, 2009)

1.4 Tanda-tanda Bayi Prematur

Tanda – tanda Prematuritas murni (SMK) sesuai masa kehamilan :
 Berat badan kurang dari 2500 gram.
 Panjang badan kurang dari 45 cm.
 Lingkar kepala kurang dari 33 cm.
 Lingkar dada kurang dari 33 cm.
 Masa gestasi kurang dari 27 minggu.
 Kulit tipis dan transparan.
 Kepala lebih besar daripada badan.
 Lanugo banyak terutama pada dahi, pelipis, telinga dan lengan, lemah subkutan
kurang.
 Verniks kaseosa ada, ada jaringan lemak dibawah kulit, kulit tipis, merah dan
transparan
 tulang tengkorak lunak mudah bergerak
 Abdomen buncit, tali pusat segar dan tebal
 Tangisan lemah
 Ubun-ubun dan sutura lebar.
 Labio minora belum tertutup oleh labio mayora (pada perempuan) pada laki-laki testis
belum turun.
 Otot hipotonik lemah.
 Pernapasan tak teratur dapat terjadi apnea (gagal napas).
 Ekstremitas : paha abduksi, sendi lutut atau kaki fleksi lurus.
 Kepala tidak mampu tegak.
 Pernapasan 45 sampai dengan 50 x / menit.
 Keperawatan Anak

 Frekuensi nadi 100 sampi 140 x / menit

1.5 Penggolongan derajat prematur :

a. Bayi yang sangat prematur (extremly prematur).
 24 – 30 mg gestasi
 Masa gestasi 24-27 mg masih sukar hidup terutama dinegara yang blm maju.
 Masa gestasi 28-30 mg mgk dapat hidup dengan perawatan intensif yang
memerlukan alat-alat canggih untuk mencapai hasil yang optimum
 BB 500-1400 gram
 0,8% seluruh kelahiran hidup
 Hampir seluruh kematian neonatal dan defisit neurologis tidak disebabkan oleh
defek atau trauma lahir
 Penampilan: kecil, tidak memiliki lemak, kulit sangat tipis
b. Bayi dengan derajat prematur sedang (moderatly prematur).
 Gestasi 31-36 mg
 Kesanggupan hidup jauh lebih baik dari yang pertama
 Gejala sisa yang dihadapi kemudian hari ringan bila pengelolaan bayi intensif
 BB >1500 gram – 2500 gram
 6%-7% seluruh kelahiran hidup
 Penampilan: kulit tipis, lipatan pada kaki lebih sedikit, banyak rambut halus,
genetalia kurang berkembang
c. Masa gestasi 37mg
 Mempunyai sifat prematur dan matur
 Biasanya berat seperti bayi matur dan dikelola seperti bayi matur
 Kadang timbul problem yang dialami seperti bayi prematur seperti sindroma gawat
napas, hiperbilirubinemia, refleks isap lemah
 Perlu penanganan lebih seksama
d. Borderline prematur
e. Prosentase Kematian
f. Gestasi kurang dari 24 mg : umumnya meninggal
g. Gestasi 27-28 minggu: survive 50%
h. Gestasi 29 minggu: survive 80%
i. Gestasi 30 minggu: survive 85%
 Keperawatan Anak

1.6 Patofisiologi
Neonatus dengan imaturitas pertumbuhan dan perkembangan tidak dapat
menghasilkan kalori melalui peningkatan metabolisme. Hal ini disebabkan karena
respon menggigil bayi tidak ada atau kurang, sehingga tidak dapat menambah
aktivitas. Sumber utama kalori bila ada stress dingin atau suhu lingkungan rendah
adalah thermogenesis nonshiver. Sebagai respons terhadap rangsangan dingin, tubuh
bayi akan mengeluarkan norepinefrin yang menstimulus metabolisme lemak dari
cadangan lemak cokelat untuk menghasilkan kalori yang kemudian dibawa oleh darah
ke jaringan. Sterss dingin dapat menyebabkan hipoksia, metabolisme asidosis dan
hipoglikemia. Peningkatan metabolisme sebagai respons terhadap stress dingin akan
meningkatkan kebutuhan kalori dan oksigen. Bila oksigen yang tersedia tidak dapat
memenuhi kebutuhan, tekanan oksigen berkurang ( hipoksia) dan keadaan ini akan
menjadi lebih buruk karena volume paru menurun akibat berkurangnya oksigen darah
dan kelaina paru (paru yang imatur). Keadaan ini dapat sedikit terolong oleh
haemoglobin fetal ( HbF) yang dapat mengikat oksigen lebih banyak sehingga bayi
dapat bertahan lebih lama pada kondisi tekanan oksigen yang kurang.
Stress akan direspons oleh bayi dengan melepas norepinefrin yang menyebabkan
vasokontriksi paru. Akibatnya, menurunkan keefektifan ventilasi paru sehingga kadar
oksigen darah berkurang. Keadaan ini menghambat metabolisme glukosa dan
menimbulkan glikolisis anaerob yang menyebabkan peningkatan asam laktat, kondisi
ini bersamaandengan metabolisme lemak cokelat yang menghasilkan asam sehingga
meningkatkan konstribusi terjadinya asidosis.
Kegiatan metabolisme anaerob menghilangkan glikogen lebih banyak dari pada
metabolisme aerob sehingga mempercepat terjadinya hipoglikemia. Kondisi ini terjadi
terutama bila cadangan glikogen saat lahir sedikit, sesudah kelahiran pemasukan kalori
rendah atau tidak adekuat.
Termoregulasi. Bayi prematur umurnya relatif kurang mampu untuk bertahan hidup
karena struktur anatomi atau fisiologi yang imatur dan fungsi biokimianya belum bekerja
seperti bayi yang lebih tua. Kekurangan tersebut berpengaruh terhadap kesanggupan
bayi untuk mengatur dan mempertahankan suhu badannya dalam batas normal. Bayi
prematur dan imatur tidak dapat mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal,
karena pusat pengatur suhu pada otak yang belum matur, kurangnya cadangan
glikogen dan lemak cokelat sebagai sumber kalori. Tidak ada atau kurangnya lemak
 Keperawatan Anak

subkutan dan permukaan tubuh yang relatif lebih luas akan menyebabkan kehilangan
panas tubuh yang lebih banyak. Respons menggigil pada bayi kurang atau tidak ada,
sehingga bayi tidak dapat meningkatkan panas tubuh melalui aktivitas. Selain itu kontrol
refleks kapiler kulit juga masih kurang. (asrining surasmi dkk, 2003).
 Keperawatan Anak

Pathway Etiologi

Faktor Ibu Faktor Plasenta Faktor Janin

Persalinan Preterm/Prematur

Permukaan tubuh Imaturitas Integumen Imaturitas Organ-Organ

relative lebih luas
Kulit tipis, halus, Sistem kekebalan Gangguan
mudah lecet tubuh blm aliran darah
Lemak Subkutan
Penguapan Pemaparan Kurang sempurna
Berlebih dg suhu luar Resiko kerusakan
Imaturitas Perfusi O2 ke
integritas kulit Penurunan daya
Termoregulasi Panas tubuh jaringan
Kehilangan tahan tubuh
Berkurang Resiko Infeksi
Cairan Kehilangan Gangguan
Panas Resiko infeksi Pertukaran gas
Respon Sepsis
dehidrasi Melalui Menggigil
kulit Suplai O2 dalam
darah menurun Imaturitas
Resiko Pembakaran lemak
Hipotermia paru-paru
kekurangan metabolisme
Volume
cairan
Kekurangan Tidak
cadangan energi Hipoksia terbentuk
surfaktan
 Keperawatan Anak

Reflek menghisap Tonus otot menurun

Malnutrisi Volume paru
belum sempurna menurun
Intoleransi
aktifitas Ketidakefektifan
Nutrisi kurang dari Hipoglikemi
kebutuhan pola nafas
Keperawatan Anak
 Keperawatan Anak

1.7 Penatalaksanaan Bayi Prematur

Penatalaksanaan pada prematuritas murni :
1) Pengaturan suhu badan
 Bayi prematuritas mudah dan cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi
hipotemia, karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik, juga
karena permukaan tubuh bayi yang relatif lebih luas bila dibandingkan dengan berat
badan, kurangnya jaringan lemak dibawah kulit dan kekurangan lemak cokelat oleh
karena itu bayi prematur harus dirawat di dalam incubator sehingga panas badannya
mendekati dalam rahim, bila belum memiliki incubator bayi premature dapat
dibungkus dan di sampingnya ditaruh bantal yang berisi air panas, sehingga panas
badannya bisa dipertahankan.
 Menurut mochtar, 1989: 492 bayi dimasukkan di incubator dengan suhu diatur
 Bayi berat badan < 2 kg : 35 0C
 Bayi berat badan 2 kg sampai dengan 2,5 kg : 34 0C
 Suhu incubator diturunkan 1 C setiap minggu sampai bayi dapat ditempatkan pada
suhu lungkungan
2) Makanan bayi
 Daya hisap, telan dan batuk belum sempurna, kapasitas lambung kecil, enzim
pencernaan belum matang, sedangkan kebutuhan protein 3 sampai 5 gr/ kg BB dan
kalori 110 kal/ kg BB badan, sehingga pertumbuhannya dapat meningkat. Pemberian
minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului dengan menghisap cairan
lambung, fefleks menghisap lemah sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit
demi sedikit, tetapi dengan frekuensi yang lebih sering.
 ASI merupakan makanan yang utama sehingga ASI lah yang paling didahulukan,
permulaan cairan yang diberikan sekitar 50/ 60 cc/ kg BB/ hari dan terus dinaikkan
sampai mencapai 200 cc / kg BB / hari.
3) Menghindari infeksi
 Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan tubuh yang masih
lemah, kemampuan leukosit masih kurang, dan pembentukan antibody belum
sempurna. Oleh karena itu upaya preventif sudah dilakukan sejak pengawasan
antenatal sehingga tidak terjadi persalinan premature dengan demikian perawatan
dan pengawasan bayi prematuritas secara khusus dan terisolasi dengan baik.
 Keperawatan Anak

1.8 Komplikasi
Masalah yang sering muncul pada BBLR adalah :

 Suhu tubuh yang tidak stabil oleh karena kesulitan mempertahankan suhu tubuh
yang disebabkan oleh penguapan yag bertambah akibat dari kurangnya jaringan
lemak dibawah kulit, permukaan tubuh relatif lebih luas dibandingkan dengan berat
badan, otot yang tidak aktif, produksi panas yang berkurang oleh karena lemak
coklat (brown fat) yang belum cukup serta pusat pengaturan suhu yang belum
berfungsi sebagaimana mestinya.

 Gangguan pernafasan yang sering menimbulkan penyakit berat pada BBLR. Hal ini
disebabkan kekurangan surfactant (rasio lesitin/ sfingomielin kurang dari 2),
pertumbuhan dan pengembangan paru yang belum sempurna, otot pernafasan yang
masih lemah, tulang iga yang mudah melengkung (pliable thorak)

 Penyakit gangguan pernafasan yang sering pada bayi BBLR adalah penyakit
membran hialin dan aspirasi pneumoni.

 Gangguan alat pencernaan dan problema nutrisi, distensi abdomen akibat dari
motilitas usus berkurang, volume lambung berkurang sehingga waktu pengosongan
lambung bertambah, daya untuk mencernakan dan mengabsorbsi lemak,
laktosa,vitamin yang larut dalam lemak dan beberapa mineral tertentu berkurang.
Kerja dari sfingter kardio esofagus yang belum sempurna memudahkan terjadinya
regurgitasi isi lambung ke esofagus dan mudah terjadi aspirasi.

 Immatur hati memudahkan terjadinya hiperbilirubinemia dan defisiensi vitamin K.

 Ginjal yang immatur baik secara anatomis maupun fungsinya. Produksi urine yang
sedikit, urea clearence yang rendah, tidak sanggup mengurangi kelebihan air tubuh
dan elektrolit dari badan dengan akibat mudah terjadi edema dan asidosis metabolik.

 Perdarahan mudah terjadi karena pembuluh darah yang rapuh (fragile), kekurangan
faktor pembekuan seperti protrombine, faktor VII dan faktor christmas.

 Gangguan imunologik, daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang karena

rendahya kadar Ig G gamma globulin. Bayi prematur relatif belum sanggup
membentuk antibodi dan daya fagositosis serta reaksi terhadap infeksi masih belum
baik.

 Perdarahan intraventrikuler, lebih dari 50% bayi prematur menderita perdarahan

intraventrikuler. Hal ini disebabkan oleh karena bayi BBLR sering menderita apnea,
asfiksia berat dan sindroma gangguan pernafasan.
 Keperawatan Anak

 Retrolental Fibroplasia : dengan menggunakan oksigen dengan konsentrasi tinggi

(PaO2 lebih dari 115 mmHg : 15 kPa) maka akan terjadi vasokonstriksi pembuluh
darah retina yang diikuti oleh proliferasi kapiler-kapiler baru ke daerah yang iskemi
sehingga terjadi perdarahan, fibrosis, distorsi dan parut retina sehingga bayi menjadi
buta. Untuk menghindari retrolental fibroplasia maka oksigen yang diberikan pada
bayi prematur tidak boleh lebih dati 40%. Hal ini dapat dicapai dengan memberikan
oksigen dengan kecepatan 2 liter permenit.

Jika masalah yang ada tersebut penanganan kurang tepat dapat terjadi komplikasi :

 Aspirasi mekonium yang sering diikuti pneumotoraks disebabkan oleh distress yang
sering dialami bayi pada proses pesalinan.

 Jumlah hemoglobin yang tinggi sehingga sering diikuti uterus dan keras uterus.

 Hipoglikemia janin karena berkurangnya cadangan glikogen hati dan meningginya

metabolisme bayi.

 Keadaan klien yang dapat terjadi : aspiksia, perdarahan, panas badan tinggi, cacat
bawaan.

1.9 Pemeriksaan diagnostik

Tergantung pada adanya masalah dan komplikasi sekunder

 Darah lengkap untuk deteksi adanya penurunan atau peningkatan kadar

hemoglobin.

 Kadar darah (BS) untuk menyatakan hipoglikemi atau hiperglikemia.

 Kalsium serum mungkin rendah.

 Serum elektrolit biasanya normal.

 Golongan darah dapat menyatakan potensial inkompatibilitas ABO.

 Gas darah uteri PO2 mungkn rendah, PCO2 mungkin meningkat dan menunjukkan
asidosis ringan / sedang, sepsis atau kesulitan napas yang lama.

 Laju sedimentasi eritrosit (ESR) meningkat, menunjukkan respons inflamasi akut,

penurunan ESR menunjukkan resdusi inflamasi.

 Protein C reaktif (beta globulin) ada dalam serum sesuai dengan proporsi beratnya
proses radang infeksinus atau non infeksinus.

 Jumlah trombosit : trombositopenia dapat menyertai sepsis.

 Keperawatan Anak

 Kadar fibrinogen : dapat menurun selama koagulasi intravascular diseminata (KID)

atau menjadi meningkat selama cidera atau inflamasi.

 Kultur darah : mengidentifikasi organisme penyebab yang dihubungkan dengan

sepsis.

 Sinar x dada (Pa dan leteral) dengan bronkogram udara dapat menunjukkan
penampilan ground glass (RDS).

 Sel ultrasonografi cranial : mendeteksi ada dan beratnya hemoragi intraventrikuler

(IVH).
 Keperawatan Anak

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI PREMATUR

1. PENGKAJIAN
a. Biodata
 Umur kurang dari 16 tahun atau diatas 35 tahun.
 Pekerjaan dan penghasilan sering kali dapat menggambarkan status sosial ekonomi
terutama dalam kecukupan gizi saat hamil yang kurang.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

 Pada kelahiran premature dirasakan bayi lahir berat badan kurang dari 2500 gram
sesuai umur kehamilan. Sedangkan pada dismatur berat bayi lahir kurang dari 2500
gram tetapi tidak sesuai umur kehamilan. Pada ANC adanya riwayat perdarahan
antepartum, pre eklampsia dan eklampsia, jarak kehamilan dan bersalin terlalu dekat,
adanya gangguan pembuluh darah, gangguan insersi tali pusat, kelainan bentuk
plasenta, kahamilan ganda, hamil dengan hidramnion.

c. Riwayat Penyakit Sebelumnya

 Adanya penyakit menahun pada ibu, hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah,
penyakit paru dan penyakit gula, infeksi dalam rahim.

d. Riwayat Obstetric
 Riwayat menstruasi : ingat hari pertama menstruasi terakhir, denyut jantung terdengar
pada minggu ke 18 sampai 22.

e. Pola Aktivitas Sehari-hari

 Kaji apakah ibu merokok atau minum alkohol, sebab rokok dan alkohol merupakan
salah satu faktor predisposisi terjadinya kelahiran dengan berat badan rendah.

f. Pemeriksaan Fisik
Sirkulasi

 Nadi apical mungkin cepat atau tidak teratur dalam batas normal 120 sampai 160 x /
menit.
 Murmur jantung yang dapat didengar dapat menandakan daktus arteriasus paten
(PDA).
 Tekanan darah terlalu rendah atau tinggi.
 Frekuensi denyut jantung rendah sering terjadi apnoe.
 Keperawatan Anak

g. Pernapasan
 Apgar skor mungkin rendah
 Pernapasan mungkin dangkal, tidak teratur, pernapasan diafrgamatik, intermiten
atau periodik 40-60 x / menit.
 Mengorok, pernapasan cuping hidung, retraksi suprasternal atau substernal, atau
berbagai derajat siarosis.
 Adanya bunyi ampelas pada auskultasi, menandakan sindrom distress pernapasan,
(RDS) penyakit membran Hialin penyebab surfaktan dalam paru-paru tidak cukup.

h. Neurologis
 Tangis lemah, suhu berfluktuasi dengan mudah, kulit kemerahan, tembus pandang,
tonus atat lunak.

 Bisa terjadi ROP (Retinopathy Of Prematurity) untuk mneghindari dapat diberikan

oksigen tidak lebih dari 40 % / 2 lt / menit.

i. Pencernaan
 Destensi abdomen akibat dari motilitas usus berkurang, volume lambung berkurang
sehingga waktu pengosongan lambung bertambah, daya untuk mencernakan dan
mengabsorbsi lemak laktosa, kerja dari sfingter kardio esofagus yang belum
sempurna memudahkan terjadinya regurgitasi isi lambung ke esofagus dan mudah
terjadi aspirasi.

j. Imonologi
 Daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang karena rendahnya kadar Ig gamma
globulin, bayi premature relatif belum sanggup membentuk antibody dan daya
fagositosis serta reaksi terhadap peradangan masih belum baik.

2) Diagnosa keperawatan yang muncul

 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi

 Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan imaturitas pusat perapasan,

keterbatasan perkembangan otot, ketidakseimbangan metabolik.

 Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan keterbatasan simpanan lemak

cokelat.
 Keperawatan Anak

 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan,

berlebihan kulit tipis, kurang lapisan lemak, peningkatan suhu lingkungan.

 Resti cidera (kerusakan system saraf pusat) berhubungan dengan hipoksia jaringan,
ketidak seimbangan metabolik (hipoglikemia, perpindahan elktrolit, peningkatan
bilirubin).

 Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun, imatur kulit rapuh, prosedur
invasive.

 Resiko integritas kulit berhubungan dengan kulit tipis, tidak ada lemak subkutan.

Intervensi Keperawatan

Diagnosa keperawatan dibuat setelah dilakukan pengkajian. Beberapa diagnosis

dapat ditetapkan untuk semua bayi, tetapi diagnosis tertentu ditetapkan sesuai dengan

hasil pengkajian yang ditemukan (bervariasi sesuai kondisi bayi). Masalah yang lazim

muncul atau diagnosa keperawatan yang sering muncul pada bayi prematur

berdasarakan NANDA Nic Noc (2015), adalah sebagai berikut :

1. Diagnosa : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas otot-otot

pernafasan dan penurunan ekspansi paru.
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam jalan nafas dalam kondisi bebas
atau paten dan pola nafas mejadi efektif.
Kriteria Hasil :
1) Suara nafas bersih, tidak ada sianosis, tidak ada dispneu, bayi mampu bernapas
dengan mudah.
2) Irama nafas teratur, frekuensi pernafasan dalam batas normal (30-40 kali/menit
pada bayi), tidak ada suara nafas abnormal.
3) Tanda-tanda vital dalam batas normal.
Nadi : 120-130 kali/menit
Tekanan darah : 70-90/50 mmHg
Suhu : 36,6˚C-37,2˚C
Pernafasan : 30-40 kali/menit
Intervensi :
Airway Management
1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
 Keperawatan Anak

2) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas bantuan.

3) Lakukan suction bila perlu.
4) Auskulatasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan.
5) Monitor respirasi dan status O2.
Oxygen Therapy
1) Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea.
2) Pertahankan jalan nafas yang paten.
3) Atur peralatan oksigenasi.
4) Monitor aliran oksigen.
5) Pertahankan posisi pasien
6) Observasi adanya tanda-tanda distres respirasi seperti retraksi, takipneu, apneu,
sianosis.
Vital Sign Monitoring
1) Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan.
2) Monitor frekuensi dan kualitas nadi.
3) Monitor frekuensi dan irama pernafasan.
4) Monitor suara paru.
5) Monitor pola pernapasan abnormal.
6) Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit.
7) Monitor adanya sianosis perifer.
8) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.

2. Diagnosa : Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan prematuritas.

Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam bayi dapat diberikan minum
ASI dengan efektif.
Kriteria Hasil:
1) Tetap mempertahankan laktasi.
2) Perkembangan dan pertumbuhan bayi dalam batas normal.
3) Kemampuan penyedia perawatan dalam melakukan penghangatkan, pencairan,
dan penyimpanan ASI secara aman.
4) Berat badan bayi bertambah 20-30 gram/hari.
5) Tidak ada respon alergi sistemik pada bayi
6) Status respirasi seperti jalan napas, pertukaran gas, dan ventilasi napas bayi
adekuat.
7) Tanda-tanda vital bayi dalam batas normal.
 Keperawatan Anak

Nadi : 120-130 kali/menit

Tekanan darah : 70-90/50 mmHg
Suhu : 36,6˚C-37,2˚C
Pernafasan : 30-40 kali/menit

Intervensi :
Bottle Feeding
1) Posisikan bayi semi fowler.
2) Letakkan pentil dot di atas lidah bayi.
3) Monitor atau eveluasi reflek menelan sebelum memberikan susu.
4) Tentukan sumber air yang digunakan untuk mengencerkan susu formula yang kental
atau dalam bentuk bubuk.
5) Pantau berat badan bayi setiap hari.
6) Bersihkan mulut bayi setelah bayi diberikan susu.
Lactation Suppression
1) Fasilitasi proses bantuan interaktif untuk membantu mempertahanan keberhasilan
proses pemberian ASI.
2) Sediakan informasi tentang laktasi dan teknik memompa ASI (secara manual atau
elektrik), cara mengumpulkan dan menyimpan ASI.

3. Diagnosa : Disfungsi motalitas gastrointestinal berhubungan dengan ketidakadekuatan

aktivitas peristaltik di dalam sistem gastrointestinal

Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam fungsi pencernaan
dapat berfungsi secara efektif.
Kriteria Hasil
1) Tidak ada distensi abdomen.
2) Peristaltik usus dalam batas normal (3-5 kali/menit pada bayi).
3) Frekuensi, warna, konsistensi, dan banyaknya feses dalam batas normal (frekuensi
BAB normal pada bayi 3-4 kali dengan warna feses kekuningan dan ukuran ampas
minimal 2,5 cm, konsistensi lunak, tidak keras dan tidak kering).
4) Tidak ada darah di feses.
5) Tidak terjadi diare dan tidak muntah.
Intervensi :
1) Monitor tanda-tanda vital.
2) Monitor status cairan dan elektrolit.
3) Monitor bising usus.
 Keperawatan Anak

4) Catat intake dan output secara akurat.

5) Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa
kering, sianosis, jaundice).
6) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah zat gizi yang dibutuhkan.
7) Pasang NGT atau OGT jika diperlukan.
8) Monitor warna dan konsistensi dari naso gastric output atau oral gastric output.
9) Monitor terjadinya diare
4. Diagnosa : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
ketidakmampuan menerima nutrisi.
Tujuan :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam asupan nutrisi berupa
makanan dan cairan dalam keadaan seimbang dan tidak ada penurunan berat
badan.

Kriteria Hasil:

1) Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan (berat badan bertambah 20-
30 gram/hari).
2) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi (pada usia 2 minggu kebutuhan nutrisi mencapai
150 cc/kgbb/hari)
3) Menunjukkan peningkatan fungsi mengisap dan menelan.
4) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti.
Intervensi :

Nutrition Management
1) Kaji adanya alergi.
2) Kaji kesiapan bayi untuk menyusu langsung pada ibu.
3) Berikan nutrisi secara parenteral jika diperlukan.
4) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan bayi.
5) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.
Nutrition Monitoring
1) Monitor adanya penurunan berat badan.
2) Monitor terjadiya kulit kering dan perubahan pigmentas
Monitor turgor kulit

3) Monitor kekeringan dan kusam pada rambut.

4) Monitor terjadinya muntah.
5) Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht.
6) Monitor pertumbuhan dan perkembangan bayi.
 Keperawatan Anak

7) Monitor terjadinya pucat, kekeringan, dan kemerahan pada jaringan konjungtiva.

8) Monitor kalori dan intake nutrisi.
9) Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
10) Catat jika lidah berwarna magenta atau merah tua.
5. Diagnosa : Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan penurunan
jaringan lemak subkutan.
Tujuan :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam termoregulasi bayi menjadi
seimbang.

Kriteria Hasil:
1) Suhu badan dalam batas normal (36,6˚C-37,2˚C).
2) Tanda-tanda vital dalam batas normal.
Nadi : 120-130 kali/menit

Tekanan darah : 70-90/50 mmHg

Suhu : 36,6˚C-37,2˚C

Pernafasan : 30-40 kali/menit

3) Hidrasi adekuat
4) Tidak menggigil.
5) Gula darah dalam batas normal (> 45 mg/dL).
6) Kadar bilirubin dalam batas normal (0,3-1,0 mg/dL).
Intervensi :
1) Pertahankan suhu tubuh dalam batas normal (36,6˚C-37,2˚C).
2) Pantau suhu tubuh bayi sampai stabil.
3) Pantau tanda-tanda vital dengan tepat.
4) Pantau warna dan suhu kulit.
5) Pantau dan laporkan adanya tanda hipotermi dan hipertermi.
6) Tingkatkan keadekuatan masukan cairan dan nutrisi.
7) Tempatkan bayi pada inkubator atau infant warmer.
8) Gunakan matras panas dan selimut hangat yang disesuaikan dengan kebutuhan.
9) Monitor suhu minimal tiap 2 jam.
10) Gunakan matras sejuk dan mandikan bayi dengan air hangat untuk menyesuaikan
dengan suhu tubuh dengan tepat.
6. Diagnosa : Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis tidak
adekuat.
 Keperawatan Anak

Tujuan :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x24 jam tidak terdapat tanda-tanda

terjadinya infeksi

Kriteria Hasil :
1) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi.
2) Jumlah leukosit dalam batas normal (9000-12.000/mm3).
Intervensi :
Infection Control
1) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.
2) Pertahankan teknik isolasi pada pasien yang berisiko.
3) Batasi pengunjung bila perlu.
4) Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan sebelum berkunjung dan
setelah berkunjung.
5) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan.
6) Pertahankan lingkungan aseptik selama tindakan pemasangan alat.
7) Ganti IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum.
8) Tingkatkan intake nutrisi dan berikan terapi antibiotik bila perlu.
Infection Protection
1) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.
2) Monitor hitung granulosit, WBC.
3) Monitor kerentanan terhadap infeksi.
4) Berikan perawatan kulit pada area epidema.
5) Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase.
6) Tingkatkan intake nutrisi yang cukup.
7) Tingkatkan masukan cairan.
8) Laporkan kecurigaan infeksi.
9) Laporkan kultur positif.
7. Diagnosa : Ikterus neonatus berhubungan dengan bilirubin tak terkonjugasi dalam
sirkulasi.
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam bayi tidak mengalami
ikterus.
Kriteria Hasil :
1) Menyusui secara mandiri.
2) Tetap mempertahankan laktasi.
3) Pertumbuhan dan perkembangan bayi dalam batas normal.
4) Berat badan bayi bertambah 20-30 gram/hari.
 Keperawatan Anak

5) Tanda-tanda vital bayi dalam batas normal.

Nadi : 120-130 kali/menit
TD : 70-90/50 mmHg
Suhu : 36,6˚C-37,2˚C
RR : 30-40 kali/menit

6) Kadar glukosa darah dapat terkontrol atau dalam batas normal (> 45 mg/dL).
7) Status nutrisi adekuat.
8) Kontrol resiko proses infeksi.
9) Kadar bilirubin dalam batas normal (0,3-1,0 mg /dL).
Intervensi :

Phototherapy: Neonate

1) Kaji riwayat ibu dan bayi untuk faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia (misalnya
ketidakcocokan Rh atau ABO, polisitemia, sepsis, prematur, mal presentasi).

2) Amati tanda-tanda ikterus.

3) Intruksikan pada keluarga tentang tindakan fototerapi.
4) Berikan penutup mata untuk mengurangi tekanan yang berlebihan saat fototerapi.
5) Lepas penutup mata setiap 4 jam atau ketika lampu mati.
6) Berikan susu pada bayi 8 kali per hari atau instruksikan pada ibu untuk menyusui
sebanyak delapan kali per hari.
7) Timbang berat badan bayi setiap hari.
8) Amati tanda-tanda dehidrasi (misalnya depresi fontanel, turgor kulit mengerut,
kehilangan berat badan).
9) Mengevaluasi status neurologis setiap 4 jam.
10) Mengontrol tingkat bilirubin serum.
11) Ubah posisi bayi setiap 4 jam.
12) Monitor tanda-tanda vital bayi.
13) Periksa intensitas lampu fototerapi setiap hari.
14) Tempatkan lampu fototerapi di atas bayi dengan tinggi yang sesuai
15) Pantau keadaan mata bayi.
 Keperawatan Anak

DAFTAR PUSTAKA

Nanda International Nursing Diagnosis, 2018. Definition and clasification,Edisi 11,EGC.

Jakarta.

Surasmi, A. 2003. Perawatan bayi beresiko, EGC, Jakarta

Wong, Donna L, et al. 2003. Dalam: Egi Komara Yudha, et al (editor). Buku Ajar
Keperawatan Pediatrik Wong. Jakarta: EGC.
Keperawatan Anak