FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma/Keluarga : Pangesti Tanggal Pengkajian : 19 Agustus 2019

1 IDENTITAS :
KLIEN
Nama : Tn. A Jenis kelamin: L
Umur : 69 tahun Status Perkawinan: Kawin
Agama : Budha
Alamat asal : Banyuwangi

2. DATA :
KELUARGA
Nama : Lani........................................................................................................................
Hubungan : Kakak.....................................................................................................................
Pekerjaan : Wiraswasta.............................................................................................................
Alamat : Malang...................................................................Telp :

3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :

Keluhan utama: Klien mengatakan sulit tidur, pada malam hari hanya tidur ± 4 jam,

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: klien sengaja tidak tidur siang,
mengisi waktu dengan mendengarkan radio

Obat-obatan: Amlodipine 5 mg (1-0-0)

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu : √
makan
Masalah tidur : √
Kemampuan ADL : √
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak mudah lelah, tidak ada
perubahan BB secara drastis, tidak mengalami
penurunan nafsu makan, Klien masih mampu
melakukan ADL secara mandiri, klien kesulitan tidur
pada malam hari (insomia)

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan lesi : √
KETERANGAN : Kulit klien terlihat keriput, warna kulit sawo matang
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √
Pembengkakan kel. : √
Limfe
Anemia : √
KETERANGAN : Klien tidak mempunyai perdarahan dan tidak ada
pembengkakan pada kelenjar limfe, tidak ada masalah
pada hematopoetic

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit : √
kepala
KETERANGAN : Klien mengatakan kepalanya tidak pusing, klien kadang –
kadang sakit kepala dan tidak merasakan gatal pada kulit
kepala

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : √
penglihatan
Pakai kacamata : √
Kekeringan : √
mata
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Klien mengatakan penglihatannya tidak ada penurunan, klien mampu
melihat jari pemeriksa dengan jarak 5 meter

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan membersihkan : √
telinga
Dampak pada ADL : Tidak ada
KETERANGAN : Klien masih bisa mendengar dengan jelas tanpa
menggunakan alat bantu dengar. Klien masih
mampu memahami dan bisa berkomunikasi
dengan baik

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
 Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Pasien tidak pilek, tidak mengalami obstruksi, tidak ada
perdarahan, klien mampu mencium bau-bauan meskipun dari
jarak jauh. Tidak ada gangguan pada hidung ataupun infeksi

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi : Klien menyikat giginya sehari 2x menggunakan sikat gigi
dan pasta gigi
KETERANGAN : Klien tidak menggunakan gigi palsu, mukosa bibir lembab,
tidak terdapat perdarahan pada gusi, klien masih bisa
merasakan berbagai rasa makanan atau minuman dengan
baik.

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak ada keluhan pada lehernya. Tidak terdapat
kekakuan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma : √
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak batuk, tidak ada sesak napas dan
kelelahan. Hasil pemeriksaan: pergerakan dinding dada
simetris, tidak terdapat suara napas tambahan, RR 19 x/menit

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal nocturnal : √
Orthopnea : √
Murmur : √
 Edema : √
KETERANGAN : Klien tidak mengalami nyeri dada, jantung
berdebar dan sesak napas ketika berjalan jauh
dan kelelahan. Pada saat pemeriksaan tidak
ditemukan adanya suara tambahan pada
jantung, N: 80x/menit

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu : √
makan
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola BAB : √
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : BAB rutin 1x sehari, menggunakan closet duduk,
konsitensi padat
KETERANGAN : Klien mengatakan makan 3x sehari dengan sayur dan lauk
dari dapur umum, nafsu makan tetap sama namun porsi
makan berkurang mengikuti pemberian dari dapur umum.

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi : ±5 6x sehari
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Pola BAK : Warna urin kekuningan, bau (+)
KETERANGAN : Klien mengatakan dalam sehari minum ± 4-5 gelas air putih.

14. Reproduksi (laki- laki)

Ya Tidak
Lesi : √
Disharge : √
Testiculer pain : √
Testiculer massa : √
Perubahan gairah : Tidak terkaji
sex
Impotensi : Tidak terkaji

Reproduksi
(perempuan)
Lesi :
Discharge :
 Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Riwayat :
menstruasi
Aktifitas seksual :
Pap smear :
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak pernah mengalami masalah
pada alat genetalianya,

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya berjalan : √
Nyeri punggung : √
Pola latihan : Klien masih sering mengikuti senam lansia dengan duduk
Dampak ADL : klien masih bisa ke kamar mandi dengan kursi roda
atau walker saat tidak merasa nyeri pada ekstermitas
KETERANGAN : Klien tidak mampu berjalan tanpa alat bantu ,terdapat
perubahan pola berjalan, klien mengalami nyeri dan
kelemahan pada ekstermitas kanan bawah, serta kram
pada lutut kanan.

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √
KETERANGAN : Klien tidak memiliki masalah memory

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping : Klien pasrah saja
Persepsi tentang kematian : Klien merasa dirinya sudah tua dan kematian adalah hal
 yang akan dialami semua orang.

Dampak pada ADL : Tidak ada dampak yang berarti pada klien

Spiritual
 Aktivitas ibadah: klien tidak pernah melakukan ibadah sholat
 Hambatan : tidak ada

KETERANGAN : -

6. LINGKUNGAN :

 Kamar
1. Penataan perabotan dalam kamar baik dan rapi
2. Lantai kamar: ubin rata dan tidak licin
a. Kebersihan: bersih
b. Licin/Tidak: lantai tidak licin
3. Pencahayaan siang dan malam cukup (pada saat siang pencahayaan dari sinar
matahari dan saat malam menggunakan lampu)
4. Penataan ventilasi: terdapat ventilasi di dinding kamar
5. Jenis perabotan yang ada: lemari pakaian, tempat tidur
6. Jarak kamar dengan tempat tidur: 3-4 meter
7. Apakah ada pegangan dalam kamar: tidak ada

 Kamar mandi
1. Lantai kamar mandi: keramik
2. Pencahayaan: lampu dan cahaya matahari
3. Jenis closet: jamban duduk
4. Jenis bak mandi: bak mandi permanen dari semen dan keramik
5. Pegangan: ada
6. Adanya keset: ada

 Dalam ruang
1. Penataan perabot: rapi, perabot diletakkan pada tempatnya
2. Lantai rumah:
a. Kebersihan: bersih
b. Licin/Tidak: tidak licin dan tidak berbahaya terhadap klien
c. Rata/Tidak: lantai rata dan tidak berbahaya terhadap klien
3. Pencahayaan
Sinar matahari dapat masuk ke ruang tamu saat siang hari. Pencahayaan
menggunakan sinar matahari dan saat malam hari menggunakan lampu
4. Ventilasi
Terdapat ventilasi di atas pintu dan jendela, pertukaran udara melalui ventilasi dan
pintu yang terbuka
5. Tangga : tidak ada tangga di dalam ruang

 Luar ruang
1. Halaman rumah: terdapat pegangan di luar ruangan
2. Permukaan lantai datar/menanjak:permukaan lantai datar

7. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
A. Stresor
 Stresor fisiologis : Penurunan fungsi fisik
 Stresor Psikologis : klien merasa tidak mampu lagi melakukan aktivitas seperti
dulu
 B. Kebiasaan Lansia
 Hobi/kegemaran : Klien hobi mendengarkan radio
 Kebiasaan positif : Klien rutin mengikuti kegiatan lansia di lingkungan panti
 Kebiasaan negatif : Tidak ada kebiasaan negatif
C. Pengetahuan
D. Pengetahuan lansia tentang kesehatan: klien tidak mengetahui , klien jarang
memeriksakan diri ke layanan kesehatan
E. Riwayat Pengobatan dan efek samping
 Jenis pengobatan: klien rutin rutin mengkonsumsi antihipertensi
 Efek samping obat: Tidak ada

8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL

No Kriteria Dengan Mandiri Skor

Bantuan Yang
Didapat

1 Makan 5 10 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 15

sebaliknya

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5 5

gigi)

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 10

tubuh, menyiram)

5 Mandi 0 5 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5 5

kursi roda )

7 Naik turun tangga 5 10 5

8 Mengenakan pakaian 5 10 10

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

Klien mengatakan mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan mandiri. Klien

mengatakan tidak ada hambatan dalam melakukan aktivitas sehari-hari

2. Aspek Kognitif
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2019 Hari :senin
Musim : kemarau Bulan : Agustus
Tanggal : 19
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara:Indonesia
Panti : Pangesti
Propinsi: Jawa Timur

3 Registrasi
4 Perhatiandankalkulasi
5 Mengingat
6 Bahasa
Ruang : Franciscus
Kabupaten/kota : Lawang
3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3).
Kertas
5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100
kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
93, 86 , 79berapa ya
3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
1). Kursi 2). Meja 3).
Kertas
9 7 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
1). Meja
2). gelas
3). Minta klien untuk mengulangi kata
berikut:
( “ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Tidak ada, dan, jika, atau, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat (bisa)
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk (bisa)

Total nilai 30 26 Tidak ada gangguan kognitif

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat

Kemampuan kognitif klien menurun

a. Orientasi: dalam hal orientasi klien mampu menyebutkan hari, tahun, bulan, tempat,
dan musim dengan tepat
b. Registrasi: klien mampu menyebutkan 3 objek dengan tepat (meja, kursi, kertas)
c. Perhatian dan kalkulasi: Klien kurang mampu berhitung dengan benar
d. Mengingat: Klien dapat mengulangi tiga objek yang telah disebutkan sebelumnya
dengan benar (meja, kursi, kertas)
e. Bahasa:
- Klien dapat menunjukkan dan menyebutkan 2 nama benda dengan benar (meja
dan gelas)
 - Klien dapat mengulangi kata yang disebutkan mahasiswa (tidak ada, dan, jika,
tetapi)
- Klien dapat mengikuti perintah dari mahasiswa (mengambil kertas, melipat
menjadi dua dan menaruhnya di lantai)
- Klien mengikuti perintah untuk menutup mata
- Klien dapat menulis sebuah kalimat dengan tepat (klien mengalami kelemahan
tangan kanan, jadi tidak mampu melakukan)
- Klien dapat menyalin gambar segilima bertumpuk (klien mengalami kelemahan
tangan kanan, jadi tidak mampu melakukan)

Kesimpulan: skor kognitif klien adalah 26 (tidak ada gangguan kognitif)

3. Resiko Jatuh

4. Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1 19 Agustus 2019 Tidak mampu berjalan

2 19 Agustus 2019 Tidak mampu berjalan

3 19 Agustus 2019 Tidak mampu berjalan

Rata-rata Waktu TUG Tidak mampu berjalan

Dari hasil observasi menggunakan Times Up and Go klien tidak mampu berjalan
5. Kecemasan, GDS
6. Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 1
.
Jumlah 3
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)
Interpretasi :
 Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

Klien berada dalam rentang tidak terdapat indikasi depresi (skor 3).

7. Status Nutrisi lansia

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 0

jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 0
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 0
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1 0
atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 0
terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 2
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 2
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

Status nutrisi klien dalam rentang baik (skor 2: good). Makanan yang dikonsumsi berasal
dari dapur umum, untuk lauk menyesuaikan (biasanya tahu, tempe, sayur, ayam dan
sayur). Klien mengatakan jarang mengkonsumsi buah-buahan
8. Hasil pemeriksaan Diagnostik: -

FUNGSI SOSIAL LANSIA

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATION 2
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
 2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 1
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 7
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab: (Fungsi
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1 Baik)
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

ID : Tn. A Tanggal : 19 Agustus 2019 Jam : 10.00

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? 24.00 pm

2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? Berjam - jam
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 04.00 am
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 4 jam
5 Seberapa sering masalah-masalah dibawah Tidak 1x 2x ≥3x
ini mengganggu tidur anda? pernah /minggu /minggu /minggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak √
berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini √
c) Terbangun untuk ke kamar mandi √
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa √
e) Batuk atau mengorok √
f) Kedinginan di malam hari √
g) Kepanasan di malam hari √
h) Mimpi buruk √
i) Terasa nyeri √
j) Alasan lain ……… √
6 Seberapa sering anda menggunakan obat tidur √
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika √
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar

antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin √
menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat Baik kurang Sangat

baik kurang
9 Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana kualitas √
tidur anda selama sebulan yang lalu
Pertanyaan post intervensi : Bagaimana kualitas √
tidur anda selama seminggu yang lalu

PENILAIAN PSQI
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektifDilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangatbaik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangatkurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur)  total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a
Pertanyaan nomer 2:
≤ 15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
Pertanyaan nomer 5a:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu = 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3. Lama tidur malamDilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4. Efisiensi tidurPertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensitidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur – pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % = 3
5. Gangguan ketika tidur malamPertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidakpernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3
6. Menggunakan obat-obat tidurPertanyaan nomer 6
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
 >3 kali seminggu= 3

7. Terganggunya aktifitas di siang hariPertanyaan nomer 7 dan 8

Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomer 8:
Tidak antusias =0
Kecil =1
Sedang =2
Besar =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawahini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3

Skorakhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7

Nilai : 13
0 = Sangat baik
1-7 = Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Faktor predisposisi (usia) Risiko jatuh

↓
- Klien menyatakan Penurunan sistem sensori dan gangguan
kadang kaki kanan muskuloskeletal
nyeri/lemah saat ↓
berjalan
Penurunan massa otot, kekakuan jaringan
- Klien menyatakan
takut jika jatuh penghubung dan perlambatan konduksi
saraf
DO: ↓
Gangguan gaya berjalan
- Klien berjalan dengan
pelan – pelan, ↓
berpegangan pada Penurunan ROM sendi dan peningkatan
pegangan pada postural sway (goyangan badan)
dinding, atau ↓
menggunakan walker Kelambatan gerak
- Score TUG 15 detik
↓
(resiko jatuh)
Usia 69 tahun Perlambatan reaksi
↓
Antisipasi jatuh menurun
↓
Resiko Jatuh
2 S: Faktor predisposisi insomnia

Klien mengatakan sulit (status kesehatan, usia, gaya hidup,

tidur depresi/cemas)
Klien mengatakan sering ↓
terbangun pada malam Degenerasi sel dan organ menurun
hari ↓
Klien mengatakan tidur Kebutuhan tidur menurun
hanya 4 jam ↓
O: Ketidakmampuan mencukupi waktu total
Klien tampak lelah tidur
PSQI 19 ↓
Terdapat kantong mata
GDS 3 Insomnia

3 DS: Faktor predisposisi (usia) Hambatan

↓ Mobilitas fisik
- Klien mengatakan Penurunan sistem sensori dan gangguan
kakinya terasa kaku, muskuloskeletal
susah digeerakkan dan ↓
 terasa lemah Penurunan massa otot, kekakuan jaringan
- Kekutan otot 4 4 penghubung dan perlambatan konduksi
saraf
44
↓
DO : Gangguan gaya berjalan
↓
- Sendi lutut kaku, Penurunan ROM sendi dan peningkatan
terutama yang kanan postural sway (goyangan badan)
↓
- menggunakan kursi roda Kelambatan gerak
↓
Hambatan mobilitas Fisik
 DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik ditandai dengan kesulitan memulai

tidur
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, kaku sendi
ditandai dengan gangguan neuromaskular, gangguan muskuloskeletal
3. Resiko jatuh ditandai dengan penurunan kekuatan ektremitas bawah
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. A No. Registrasi : -

Usia : 69 tahun Tgl Pengkajian: 19 Agustus 2019

No Tgl Dx. Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1 19 Insomnia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 NIC: Sleep Enhancement
Agustus jam
1. Tentukan pola tidur atau aktifitas pasien
2019
Dengan Kriteria hasil sesuai dengan indikator NOC 2. Jelaskan pentingnya tidur yang cukup
3. Monitor atau catat pola tidur dan jumlah jam
NOC: Sleep (tidur)
tidur pasien
No. Indikator 1 2 3 4 5 4. Sesuaikan lingkungan misalnya cahaya,
kebisingan, tempat tidur, dan gangguan
1. Jam tidur
serangga (nyamuk) untuk meningkatkan

2. Pola tidur tidur

5. Monitor makanan sebelum tidur dan intake
3. Kesulitan memulai minuman yang dapat menggaggu aktifitas
tidur tidur
6. Anjurkan pasien untuk menghindari
4. Perasaan segar
makanan dan minuman sebelum tidur yang
setelah tidur
dapat mengganggu tidur
Keterangan:

1: sangat terganggu NIC: Terapi Relaksasi

2: Banyak terganggu 1. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat

relaksasi serta jenis relaksasi seperti
 3: Cukup terganggu mendengarkan musik, meditasi, bernafas
dengan ritme dan relaksasi otot progresif
4: Sedikit terganggu
2. Tentukan apakah ada terapi relaksasi
5: Tidak terganggu sebelumnya yang sudah memberikan
manfaat
3. Dorong klien untuk mengambil posisi yang
nyaman dengan pakaian longgar dan mata
tertutup
4. Ajarkan pasien dalam aktifitas relaksasi
sebelum tidur seperti bernafas dalam,
pernafasan perut, dan bayangan yang
menyenangkan
5. Dorong pengulangan tehnik praktek-praktek
tertentu secara berkala

2 19 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 NIC: Terapi Latihan : Ambulasi
Agustus jam
1. Bantu pasien untuk perpindahan sesuai
2019
Dengan Kriteria hasil sesuai dengan indikator NOC kebutuhan
2. Sediakan alat bantu
NOC: Ambulasi : Kursi Roda
3. Instruksikan pasien mengenai pemindahan
No. Indikator 1 2 3 4 5 dan teknik ambulasi yang aman
4. Bantu pasien untuk berdiri dan ambulasi
1. Perpindahan ke √
dengan jarak tertentu dan dengan sejumlah
dan dari kursi
staf tertentu
 roda

2. Menjalankan √ NIC :Terapi Latihan : Mobilitas (pergerakan) sendi

kursi roda dalam
1. Tentukan batasan pergerkan sendir dan
jarak dekat
efeknya terhadap fungsi sendi
Keterangan: 2. Lakukan latihan ROM aktif

1: Sangat terganggu

2: Banyak terganggu

3: Cukup terganggu

4: Sedikit terganggu

5: Tidak terganggu

NOC: Pergerakan sendi : Aktif

No. Indikator 1 2 3 4 5

1. Leher

2. Jari jari

3. Pergelangan
tangan
 4 Siku

5 Bahu

6 Pergelangan kaki

7 Lutut

Keterangan:

1: Deviasi berat dari kisaran normal

2: Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal

3: Deviasi sedang dari kisaran normal

4: Deviasi ringan dari kisaran normal

5: Tidak ada deviasi dari kisaran normal

3 19 Resiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 NIC: Pencegahan jatuh
Agustus jam 1. Identifikasi kekurangan baik kognitif maupun
2019 Dengan Kriteria hasil sesuai dengan indikator NOC fisik dari pasien yang mungkin meningkatkan
NOC: Mobility potensi jatuh.
No. Indikator 1 2 3 4 5 2. Ajarkan klien untuk beradaptasi dengan gaya
1 Pergerakan otot berjalan (kecepatan)
2 Kemampuan berpindah 3. Letakkkan benda-benda dalam jangkauan
3 Berjalan yang mudah bagi pasien
 4 Berpindah dengan 4. Hindari meletakkan sesuatu yang tidak teratur
mudah di lantai
5. Sediakan alas kaki yang tidak licin dan
Keterangan: memfasilitasi kemudahan menjangkau
1: sangat terganggu 6. Orientasikan klien pada lingkungan fisik
2: banyak terganggu 7. Hindari pengaturan ulang lingkungan fisik yang
3: cukup terganggu tidak perlu
4: sedikit terganggu 8. Lakukan program latihan rutin yang meliputi
5: tidak terganggu berjalan .
9. Dukung pasien untuk menggunakan tongkat
atau walker dengan tepat
10. Instruksikan pasien mengenai penggunaan
tongkat atau walker dengan tepat
 Implementasi dan Evaluasi
Tanggal/jam Diagnosa Implementasi
20 Agustus Insomnia - Mendampingi dan menjelaskan rasionalisasi dan
2019 manfaat relaksasi serta jenis relaksasi seperti
mendengarkan musik dan bernafas dengan ritme
- Mendampingi dalam melakukan pernafasan
dengan ritme
- Menentukan apakah ada terapi relaksasi
sebelumnya yang sudah memberikan manfaat
- Mendampingi dan memotivasi klien untuk
mengambil posisi yang nyaman dengan pakaian
longgar dan mata tertutup
- Mendampingi dan mengajarkan pasien dalam
aktifitas relaksasi sebelum tidur seperti bernafas
dalam, pernafasan perut, dan bayangan yang
menyenangkan
- Mendampingi dan memotivasi pengulangan
tehnik praktek-praktek tertentu secara berkala
Evaluasi
S:
- Klien mengatakan masih sulit untuk memulai
tidur
- Klien mengatakan sering terbangun di malam
hari
O:
- Kontak mata baik
- Klien antusias saat latihan terapi berlangsung
dan menirukan gerakan dengan baik
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Klien: menganjurkan untuk melakukan terapi
relaksasi sebelum tidur secara teratur
- Perawat: masalah tidak teratasi, ulangi dan
evaluasi terapi relaksasi yang telah dilakukan
dan melanjutkan intervensi
Tanggal/jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
20 Agustus Hambatan - Bantu pasien untuk perpindahan sesuai S:
2019 mobilitas fisik kebutuhan - Klien mengatakan mengalami kesulitan untuk
- Sediakan alat bantu untuk berjalan dengan walker jika sedang
- Instruksikan pasien mengenai pemindahan dan kakinya sakit.
teknik ambulasi yang aman O:
- Bantu pasien untuk berdiri dan ambulasi dengan - Klien mampu mandiri dengan kursi roda
jarak tertentu dan dengan sejumlah staf tertentu - Klien berhati – hati saat berpindah
- Tentukan batasan pergerkan sendir dan efeknya A:
terhadap fungsi sendi - Masalah belum teratasi
- Lakukan latihan ROM aktif P:
- Klien: menganjurkan untuk mencari pegangan
saat berpindah dari kursi roda
- Perawat: masalah tidak teratasi, ulangi dan
evaluasi.
20 Agustus Resiko Jatuh 1. Identifikasi kekurangan baik kognitif maupun S:
2019 fisik dari pasien yang mungkin - Klien mengatakan selalu berhati – hati saat
meningkatkan potensi jatuh. berjalan menggunakan walker
2. Ajarkan klien untuk beradaptasi dengan gaya O:
berjalan (kecepatan) - Kloen tidak terjatuh
3. Letakkkan benda-benda dalam jangkauan yang A:
mudah bagi pasien - Masalah belum teratasi
4. Hindari meletakkan sesuatu yang tidak teratur di P:
lantai - Klien: menganjurkan untuk selalu hati – hati
5. Sediakan alas kaki yang tidak licin dan saat berpindah posisi
 memfasilitasi kemudahan menjangkau - Perawat: masalah tidak teratasi, ulangi dan
6. Orientasikan klien pada lingkungan fisik evaluasi
7. Hindari pengaturan ulang lingkungan fisik yang
tidak perlu
8. Lakukan program latihan rutin yang meliputi
berjalan .
9. Dukung pasien untuk menggunakan tongkat
atau walker dengan tepat
Instruksikan pasien mengenai penggunaan
tongkat atau walker dengan tepat
Tanggal/jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
24 Agustus - -
2019
24 Agustus Insomnia - Menganjurkan klien untuk beradaptasi S:
2019 dengan kecepatan saat berjalan - Klien mengatakan masih sulit untuk memulai
- Meletakkan air minum,barang-barang di meja tidur
sebelah tempat tidur klien - Klien mengatakan sering terbangun di malam
- Merapikan sandal yang berserakan di bawah hari
tempat tidur, dan meletakkan dibawah meja O:
klien - Kontak mata baik
- Mengingatkan klien pada lingkungan fisik di - Klien antusias saat latihan terapi berlangsung
kamar dan luar kamar dan menirukan gerakan dengan baik
- Tidak melakukan pengaturan ulang A:
lingkungan fisik Masakah belum teratasi
- Membantu klien untuk melakukan latihan P:
rutin yang meliputi berjalan. - Anjurkan untuk melakukan terapi relaksasi
sebelum tidur secara teratur
- ulangi dan evaluasi terapi relaksasi yang
telah dilakukan dan melanjutkan intervensi