RESUME 2

KEPERAWATAN JIWA

Nama klien : An. I Tanggal Kegiatan : 09 April 2019

Usia : 12 Thn Ruangan : Poli Jiwa RST dr. Soepraoen Malang
Dx. Medis : Schizophrenia Early Onset Dx. Keperawatan : Isolasi Sosial; Menarik Diri

Jam S O A P I E
09.00 - Klien: - An. I tampak diam Isolasi sosial: SP 1 Klien : SP 1 Klien : S:
Klien tidak saja. 1. Identifikasi 1. Mengdentifikasi penyebab - Klien mengatakan:
menarik diri
merespon saat di - Afek datar penyebab isolasi isolasi sosial, siapa yang An. I hanya diam idak
sosial, siapa yang serumah, siapa yang menjawab pertanyaan dari
ajak komunikasi. - Tidak merespon saat
serumah, siapa yang dekat, yang tidak dekat, perawat.
disapa di ajak bicara dekat, yang tidak dan apa sebabnya. O:
- Keluarga: dekat, dan apa 2. Mendiskusikan
- Ibu Klien Pemeriksaan fisik sebabnya. keuntungan punya teman - Kontak mata kurang
mengatakan: Keadaan Umum baik 2. Keuntungan punya dan bercakap-cakap. - Afek datar
“Anak I pernah di N : 84 x/menit teman dan 3. Mendiskusikan kerugian
RR : 20 x/ menit bercakap-cakap. tidak punya teman dan
rawat di ruang A:
3. Kerugian tidak tidak bercakap-cakap. - Isolasi sosial: menarik diri
kenanga, dengan
punya teman dan 4. Melatih cara bercakap-
keluhan tidak mau tidak bercakap- cakap dengan anggota P:
keluar kamar ± 2 cakap. keluarga dalam 1 kegiatan Perawat :
minggu, tidak mau 4. Latih cara harian. - Identifikasi ulang penyebab
mandi, suka marah bercakap-cakap 5. Memaasukkan dalam psikososial
– marah jika di dengan anggota jadwal untuk kegiatan
- Kolaborasi dengan dokter
tegur, selalu sibuk keluarga dalam 1 harian.
untuk pemberian obat
kegiatan harian.
bermain dengan
5. Masukkan dalam SP 1 Keluarga : Klien :
gadgetnya. Setelah jadwal untuk
di rawat selama 1 Motivasi klien untuk belajar
kegiatan harian. 1. Mendiskusikan masalah bercakap - cakap
minggu pada bulan yang dirasakan dalam
Jam S O A P I E
maret kondisi klien SP 1 Keluarga : merawat pasien.
membaik, mau 1. Diskusikan 2. Menjelaskan pengertian,
berbicara saat masalah yang tanda dan gejala, dan
dirasakan dalam proses terjadinya isolasi
komunikasi,
merawat pasien. sosial (gunakan booklet).
kemudian 2. Jelaskan 3. Menjelaskan cara
perawatan klien pengertian, tanda merawat isolasi sosial.
dilanjutkan dengan dan gejala, dan 4. Melatih cara merawat:
rawat jalan.” proses terjadinya bercakap-cakap saat
isolasi sosial melakukan kegiatan
(gunakan booklet). harian
3. Jelaskan cara
merawat isolasi
sosial.
4. Latih cara merawat:
bercakap-cakap
saat melakukan
kegiatan harian
 RESUME 3
KEPERAWATAN JIWA

Nama klien : Nn. A Tanggal Kegiatan : 10 April 2019

Usia : 19 tahun Ruangan : Poli Jiwa RST dr. Soepraoen Malang
Dx. Medis : Schizophrenia paranoid Dx. Keperawatan : Gangguan persepsi sensori

Jam S O A P I E
14.30 - Klien mengatakan, - KU : Baik Gangguan SP 1 Klien: SP 1 Klien: S:
“Saya sering - Pandangan mata persepsi 1. Identifikasi halusinasi: 1. Mengdentifikasi - Klien mengatakan, ”Saya
mendengar suara- fokus, saat di ajak sensori: isi, frekuensi, waktu halusinasi: isi, akan melakukan apa yang
suara yang bicara menatap terjadi, situasi frekuensi, waktu
Halusinasi telah dilatih, untuk melawan
mengatakan lawan bicara
Auditory pencetus, perasaan, terjadi, situasi halusinasinya”
bahwa orang – - Perilaku : gelisah
orang disekitar - Kognitif: konsentrasi
respon. pencetus, perasaan,
saya menjelek – kurang 2. Jelaskan cara respon.
jelekan saya , saya mengontrol halusinasi: 2. Menjelaskan cara O:
mengalami ini Vital sign: hardik, obat, bercakap- mengontrol - KU tenang
sejak usia 14 - Nadi: 100 x/menit cakap, melakukan halusinasi: hardik,
- Klien dapat menyebutkan isi,
tahun dan - RR: 23x/ menit kegiatan. obat, bercakap-
sekarang usia - BP: 110/70 mmHg frekuensi, durasi dan
3. Latih cara mengontrol cakap, melakukan
saya 19 tahun.” sikapnya terhadap halusinasi
halusinasi dengan kegiatan.
- “ Saya juga Obat yang di dapat: menghardik. 3. Melatih cara yang dialami
merasa takut saat
4. Masukkan pada jadwal mengontrol - Kesadaran tidak berubah
berada di tengah - Thiaridazibne 2x2 gr (Kualitatif)
keramaian - Chlorpamazine
kegiatan untuk latihan halusinasi dengan
menghardik. menghardik. - Klien kooperatif
- Saya merasa 1x100 gr
hewan – hewan - Diazepam 1x2 gr 4. Memasukkan pada - Kontak mata kurang
disekitar saya SP 1 Keluarga: jadwal kegiatan - Perilaku gelisah
dapat berbicara 1. Diskusikan masalah untuk latihan - Nadi 96x/menit
yang dirasakan dalam menghardik. - RR: 23x/menit
merawat pasien. - BP: 110/70 mmHg
2. Jelaskan pengertian, SP 1 Keluarga:
tanda dan gejala, dan 1. Diskusikan masalah
proses terjadinya yang dirasakan Kognitif
halusinasi (gunakan dalam merawat - Klien dapat menyebutkan
 booklet). pasien. identitasnya dan nama
3. Jelaskan cara merawat 2. Jelaskan pengertian, perawat
halusinasi. tanda dan gejala, - Klien dapat menyebutkan
4. Latih cara merawat dan proses ansietasnya dan menilai
halusinasi: hardik. terjadinya halusinasi dirinya mengalami
5. Anjurkan membantu (gunakan booklet). kecemasan
pasien sesuai jadual 3. Jelaskan cara
dan member pujian. merawat halusinasi. Afektif
4. Latih cara merawat - Klien kooperatif selama
halusinasi: hardik.
interaksi dengan perawat
5. Anjurkan membantu
pasien sesuai jadual
Psikomotor
dan member pujian.
- Klien mau menjawab salam
- Selama interaksi, kontak
mata klien cukup sering
- Klien mempraktikkan nafas
dalam

A : Ansietas ringan
P:
Klien : motivasi untuk minum
obat, dan melakukan latihan
napas dalam minimal 5x dalam
sehari.

Perawat : melanjutkan SPTK

Ansietas ringan
 RESUME 4
KEPERAWATAN JIWA

Nama klien : An. L Tanggal Kegiatan : 11 April 2019

Usia : 14 Th Ruangan : Poli Jiwa RST dr. Soepraoen Malang
Dx. Medis : Retardasi Mental Ringan Dx. Keperawatan : Harga diri rendah

Jam S O A P I E
14.00 Pasien: - Saat diajak bicara Keputusasaan SP 1 Klien: SP 1 Klien: S:
An. L mengatakan tatapan mata An L 1. Identifikasi 1. Mengdentifikasi - Klien memilih kegiatan
bahwa ia merasa tidak fokus kemampuan melakukan kemampuan melakukan untuk menggambar
tidak mampu - TTV : kegiatan dan aspek kegiatan dan aspek O:
melakukan apa – N : 92x/m
positif pasien (buat positif pasien (buat - Anak L mampu
apa. R : 26x/m
S: 360C
daftar kegiatan) daftar kegiatan) menggambar dengan baik
Keluarga: 2. Bantu pasien menilai 2. Membantu pasien
- Ibu klien kegiatan yang dapat menilai kegiatan yang A: Harga diri rendah
mengatakan dilakukan saat ini (pilih dapat dilakukan saat ini P : Intervensi dilanjutkan
sudah ± dari daftar kegiatan) : (pilih dari daftar
perawat dan keluarga
buat daftar kegiatan kegiatan) : buat daftar
minggu ini tidak  Perawat:
mau srkolah
yang dapat dilakukan kegiatan yang dapat
saat ini dilakukan saat ini - Mengidentifikasi ulang
karena sering kemampuan klien untuk
3. Bantu pasien memilih 3. Membantu pasien
di ejek teman – melakukan kegiatan
salah satu kegiatan memilih salah satu
temannya jadi  Klien :
yang dapat dilakukan kegiatan yang dapat
klien merasa - Motivasi klien untuk
saat ini untuk dilatih dilakukan saat ini untuk
malu 4. Latih kegiatan yang dilatih membangkitkan rasa
dipilih (alat dan cara 4. Melatih kegiatan yang percaya dirinya dengan
melakukannya) dipilih (alat dan cara melakukan kegiatan –
5. Masukkan pada jadual melakukannya) kegiatan yang mampu klien
kegiatan untuk latihan 5. Memasukkan pada lakukan
dua kali per hari jadual kegiatan untuk - Motivasi klien untuk minum
latihan dua kali per hari obat teratur dan kontrol
SP 1 Keluarga:
1. Diskusikan masalah SP 1 Keluarga: teratur
yang dirasakan dalam 1. Mendiskusikan
merawat klien. masalah yang dirasakan
2. Jelaskan pengertian, dalam merawat klien.
tanda dan gejala, dan 2. Menjelaskan
proses terjadinya harga pengertian, tanda dan
diri rendah (gunakan gejala, dan proses
booklet). terjadinya harga diri
3. Jelaskan cara merawat rendah (gunakan
harga diri rendah booklet).
terutama memberikan 3. Menjelaskan cara
pujian semua hal yang merawat harga diri
positif pada pasien. rendah terutama
4. Latih keluarga memberi memberikan pujian
tanggung jawab semua hal yang positif
kegiatan yang dipilih pada pasien.
pasien: bimbing dan 4. Melatih keluarga
beri pujian. memberi tanggung
5. Anjurkan membantu jawab kegiatan yang
pasien sesuai jadual dipilih pasien: bimbing
dan cara memberikan dan beri pujian.
pujian. 5. Mengnjurkan
membantu pasien
sesuai jadual dan cara
memberikan pujian.
 RESUME 1
KEPERAWATAN JIWA

Nama klien : Keluarga Ny. R Tanggal Kegiatan : 08 April 2019

Usia : 31 Ruangan : Poli Jiwa RST dr. Soepraoen Malang
Dx. Medis : Gangguan Afektif Bipolar Dx. Keperawatan : Ansietas Sedang

Jam S O A P I E
12.00 - Klien - Klien dapat Ansietas 1. Bina hubungan 1. Membina S:
mengatakan, berkomunikasi Sedang saling percaya hubungan saling - Klien mengatakan, ”Saya
“telah berobat dengan baik 2. Bantu pasien percaya. merasa masih merasalebih
selama 1,5 tahun, - Kontak mata fokus mengenal ansietas
2. Mengajarkan tenang”
dengan riwayat menatap lawan 3. Mengajarkan dan
dulu suka marah- bicara mendemonstrasikan tehnik pengalihan
marah tanpa - Eksepresi wajah tekhnik napas /distraksi O:
sebab yang jelas, klien tampak dalam dan Hipnotis 3. Mengajarkan - KU tenang
keluar rumah cemas. 5 jari tehnik napas - Kesadaran tidak berubah
tanpa tujuan, - Vital sign 4. Masukkan latihan dalam dan (Kualitatif)
selama berobat - P: 92x/menit napas dalam dan hipnotis 5 jari - Klien kooperatif
kondisinya - RR: 20x/ menit hipnots 5 jari ke
4. Memasukkan - Kontak mata kurang
membaik, namun - Mendiskusikan BP: jadwal kegiatan
klien merasa 120/80 klien latihan napas - Perilaku gelisah
takut, cemas 5. Melakukan dalam dan - Nadi 96x/menit
karena Therapy: evaluasi subyektif hipnotis 5 jari ke - RR: 25x/menit
penyakitnya - Trihexypenidil 2x2 dan obyektif jadwal kegiatan - BP: 120/80
tidak dapat gr klien
disembuhkan, - Vit B.Comp 3 x 1 A:
5. Melakukan
membuat klien - Asam valproat Kognitif
evaluasi
sulit tidur, malas 2x250 mg - Klien dapat menyebutkan
bekerja. perassaan klien
identitasnya dan nama
 perawat
- Klien dapat menyebutkan
ansietasnya dan menilai
dirinya mengalami
kecemasan

Afektif
- Klien kooperatif selama
interaksi dengan perawat

Psikomotor
- Klien mau menjawab
salam
- Selama interaksi, kontak
mata klien cukup sering
- Klien mampu
mempraktikkan nafas
dalam dan Latihan
hipnotis 5 jari

P:
Klien :
motivasi untuk minum obat,
dan melakukan latihan napas
dalam minimal 4x dalam
sehari.

Perawat :
melanjutkan SPTK Ansietas
sedang.
 RESUME 5
KEPERAWATAN JIWA

Nama klien : Tn. IS Tanggal Kegiatan : 12 April 2019

Usia : 64 Th Ruangan : Poli Jiwa RST dr. Soepraoen Malang
Dx. Medis : Insomia dan Hipertensi Dx. Keperawatan : Insomia

Jam S O A P I E
14.00 - “ Saya sulit tidur, - KU : Baik Insomia NIC: Peningkatan tidur - Menentukan pola S:
pada malam hari, - Wajah klien tampak - Tentukan pola tidur/aktivitas pasien - Klien mengajakan
hanya tidur ± 3 lelah tidur/aktivitas pasien - Menyarankan kepada mengerti apa yang telah
jam pada malam - Klien tampak - Sesuaikan lingkungan klien untuk didiskusikan dengan
hari dan tidak mengantuk
untuk meningkatkan menciptakan perawat
nyenyak - Vital sign:
- TD: 140/90 mmHg tidur lingkungan untuk
- N : 87 x/m - Bantu untuk meningkatkan tidur O:
- R : 20x/m menghilangkan stress - Membantu untuk - Klien mampu
- S: 360C sebelum tidur menghilangkan stress mendemonstrasikan
- Klien mendapat - Ajarkan pasien untuk sebelum tidur teknik relaksasi
terapi : melakukan relaksasi
Alprazolam 1 x 1 tbt
- Mengajarkan pasien - Vital Sign:
otot untuk melakukan TD: 140/90 mmHg
Adalat oras 1 x 1
tbt - Mengidentifikasi obat relaksasi otot progresif N : 82 x/m
tidur yang di dapatkan - Mengidentifikasi obat R : 19 x/m
pasien. tidur yang di dapatkan S: 360C
pasien.

A : Masalah keperawatan:
insomia
P : Intervensi dilanjutkan