KLINIK ELSHADAI

Jln. Mangga No. 58 Kaliombo Kota Kediri – Kode Pos 64126

Telp. 081357586818 – Email. elshadaiclinic@gmail.com – Fb . Klinik Elshadai

Pelayanan Pasien Umum & BPJS - Poli Umum - Poli Gigi - Apotek – Skincare

Kediri, 1 April 2019

Nomor : 002/ELS/SIF/04/2019

Lampiran : 1 (Berkas)

Hal :Permohonan Perpanjangan Kerjasama FKTP

Kepada Yth.

Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Kediri

Di Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sifera amelita shallum

Jabatan : Kepala Klinik Elshadai

Alamat : Jln. Mangga No. 58 Kaliombo Kota Kediri

Telepon : 081357586818

Bersama surat ini, kami mengajukan permohonan perpanjangan kerjasama antara BPJS
Kesehatan Kediri dengan Klinik Elshadai. Perjanjian kerjasama ini dimaksudkan untuk
meningkatkan pelayanan kepada masyarakat baik secara Promotif, Preventif dan Kuratif.
Pelayanan Klinik Elshadai meliputi pelayanan Poli Umum, Poli Gigi dan Apotek.

Demikian surat Permohonan Perjanjian Kerjasama ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Klinik Elshadai

dr. Sifera Amelita S