UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM PROFESI NERS

MINI CEX
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL
𝐆𝟐 𝐏𝟏 𝐀 𝟎

Nama Mahasiswa : Atika Nur Huda, S.Kep

NPM : 1814901110013
Hari / Tanggal : Senin/ 3 Februari 2019
Ruangan : PONED Pekauman

Tanggal masuk : 3 Februari 2019 Jam masuk : 18:00 WITA

Tempat : Poned Pekauman Kamar : Ruang Persalinan
Pengkajian tanggal : 3-2-2019 Jam : 19:00 WITA

1.1 IDENTITAS
Nama Klien : Ny. P Nama Suami : Tn. Y
Umur : 25 tahun Umur : 26 tahun
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Laksana Intan Alamat : Laksana Intan
Status : Menikah Lama perkawinan : 7 tahun

1
 2

1.2 RIWAYAT KESEHATAN

1.2.1 Keluhan utama
Klien mengatakan hamil anak kedua, tidak pernah keguguran, klien
mengalami nyeri perut dan keluar lendir dan darah di kemaluan klien
pada jam 18.00 dan segera diantar keluarga ke Poned Pekauman.
1.2.2 Riwayat kesehatan saat ini
Pasien mengatakan merasakan nyeri perut sejak pukul 18:00 WITA
pada tanggal 3 Februari 2019 dan datang ke Poned Pekauman bersama
keluarganya pada pukul 18:00 WITA dan sudah pembukaan 3 cm,
pada tanggal 23.30 pembukaan lengkap dan serta dipecahkan ketuban
spontan pada tanggal 4 Februari pukul 00:15 WITA pasien melahirkan
normal pada pukul 00:30 dengan jenis kelamin bayi laki-laki segera
menangis BB : 3.000 gram, PB : 50 cm LK : 30 cm LD : 32 cm.
1.2.3 Riwayat kesehatan lalu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi, tidak pernah
menderita penyakit seperti hepatitis, TBC dan penyakit menular
lainnya.
1.2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya juga tidak memiliki riwayat
hipertensi, serta tidak memiliki penyakit keturunan lainnya seperti
diabetes mellitus dan lain sebagainya.

1.3 RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN LALU

1.3.1 Status Obstetrik : G2 P1 A0, UK 39 Minggu.
1.3.2 HPHT: , HTP :.
1.3.3 Kehamilan sekarang direncanakan: Ya.
Kunjungan ANC selama kehamilan ini : 11 Kali.
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M

1. 2013 Klinik Bidan Normal 9 LK 3.200 H

Bulan gram

2. 2018 Poned Bidan Normal 9 LK 3.000 H

Pekauman Bulan gram
 3

1.4 LAPORAN PERSALINAN

1.4.1 Pemeriksaan awal
Tanggal datang : 3-2-2019 Jam : 19:30 WITA
Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg Nadi : 91x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 36,2ºC
Pemeriksaan palpasi abdomen :
Leopod I : pada fundus uteri teraba lunak, bulat tidak melenting
(bokong), TFU 33 cm.
Leopod II : punggung : kanan.
Leopod III : presentasi kepala.
Leopod IV : kepala sudah memasuki pintu atas panggul.
Kontraksi uterus : 2 x 10’ Lamanya : 40 detik
DJJ : Frekuensi: 142 x/menit
Status janin : Hidup.
Vagina touch : Pembukaan 1 cm.
Discharge Vagina : Putih, tidak berbau.
1.4.2 Kala Persalinan
1.4.2.1 Kala I
Mulai persalinan : 2-12-2018 Jam : 20:00 Wita
Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg Nadi : 91x/menit
RR : 20 x/menit Suhu : 36,2 ºC
a. Keadaan psikososial:
Pasien tampak meringis menahan sakitnya. Kontak mata
pasien spontan, Pasien dapat membina hubungan sosial
yang baik dengan suami dan petugas kesehatan di Poned
Pekauman.
b. Keluhan:
Pasien mengatakan merasakan mules-mules seperti ingin
BAB.
Pasien mengatakan nyeri pada abdomen bagian kanan
bawah.
P: nyeri akibat kontraksi uterus akibat proses persalinan.
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk.
R: nyeri terasa disekitar perut, pinggang, sampai ke paha.
S: nyeri skala 6 dari 1-10.
 4

T : nyeri secara terus menerus.

U: pasien meyakini nyeri akibat dari kontraksi selama
proses melahirkan.
V : pada saat di lakukan managemen nyeri, pasien
berharap nyeri turun pada skala 0.
Tindakan : Manajemen nyeri : nafas dalam.
Terapi : Infus NaCl 20 tpm.
Drip oksitosin 12 Tpm

Observasi kemajuan Kala I

Tgl / Jam KU TD N S Kontraksi DJJ
Uterus
3-2-2018 2 x 10’
Baik 110/70 91 x/m 36,5 oC 142
20:00 40”
3-12-2019 2 x 10’
Baik 100/70 82 x/m 36,5 oC 140
21.30 40”
3-12-2019 2 x 10’
Baik 110/70 84 x/m 36,5 oC 141
22:00 40”
3-2-2019 2 x 10’
Baik 110/70 88 x/m 36,4 oC 150
23:00 30”
3-2-2019 2 x 10’
Baik 110/80 90 x/m 36,5 oC 141
00:00 40”

1.4.2.2 Kala II
TTV :
TD : 100/70 mmHg R : 22 x/menit
N : 104 x/menit T : 36,2oC
a. Keluhan :
Pasien mengatakan nyeri bertambah dan ada rasa
mengedan saat bayi akan keluar.
P: pasien mengatakan nyeri terjadi pada saat pengeluaran
janin.
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk.
R : nyeri terasa di semua bagian abdomen dan area
vagina.
S : nyeri skala 9 dari 1-10.
T : nyeri secara terus menerus.
U : pasien meyakini nyeri akibat dari proses pengeluaran
janin.
 5

V : pada saat di lakukan managemen nyeri,pasien

berharap nyeri turun pada skala 0.
b. Hasil observasi :
Pada saat proses pengeluaran janin pasien tampak
meringis, pasien tampak mengedan sambil memegangi
pantat karena merasakan nyeri, tampak pengeluaran
darah dan sisa cairan amnion yang keluar dari vagina,
tampak perinium yang menonjol, pembukaan lengkap 10
cm, pada saat lahir tali pusat di klem lalu dipotong dan
bayi diletakkan di perut pasien. Bayi lahir dengan
selamat.
1.4.2.3 Kala III
TTV :
TD : 110/70 mmHg N : 95 x/menit
R : 22 x/menit T : 36,2oC
a. Keluhan :
DS : pasien mengatakan perutnya mules mules, pasien
merasa keluar darah.
DO : TFU : 2 jari diatas pusat.
Kontraksi : Keras.
Perdarahan Pervagina : Ada, aktif tetapi tidak lama.
b. Hasil observasi
Setelah 1 menit bayi lahir tali pusat diregangkan dengan
cara 1 tangan berada di simfisis sampai plasenta lahir.
Plasenta lahir dengan utuh beserta selaput dengan
kotiledonnya, perdarahan aktif ± 250 cc, ada ruptur
perineum (laserasi tkt 2).
1.4.2.4 Kala IV

Darah
Jam Kontraksi Kandung
Waktu TD N R T TFU yang
ke Uterus Kemih
keluar
1 jari
100 35
00:40 104 24 dibawah Baik Kosong Sedikit
/70 ,7
pusat
1 jari
100 35
1 00:55 94 22 dibawah Baik Kosong Sedikit
/70 ,6
pusat
1 jari
100 35
01:05 96 21 dibawah Baik Kosong Sedikit
/70 ,4
pusat
 6

Baik
1 jari
100 35
01:15 93 23 dibawah Kosong Sedikit
/70 ,4
pusat
1 jari
100 35
01:25 89 21 dibawah Baik Kosong Sedikit
/70 ,5
pusat
2
1 jari
100 35
01:35 87 20 dibawah Baik Kosong Sedikit
/70 ,6
pusat

TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 104 x/menit
R : 24 x/menit
T : 35,6o C
a. Keluhan:
Pasien mengatakan masih merasa lemas, lelah ingin
istirahat serta nyeri pada jalan lahir
b. Hasil observasi:
Sesekali pasien tampak lemas, wajah pasien tampak
kelelahan dan tampak kurang energi, ada ruptur
perineum (laserasi tkt 2) tapi pasien tersenyum melihat
anaknya lahir dengan selamat.

2.1 ANALISIS DATA

KALA I
No Data Etiologi Problem
1. Data subjektif: Dilatasi serviks Nyeri persalinan
Pasien mengatakan merasakan mules- (00256)
mules seperti ingin BAB.
Pasien mengatakan nyeri pada abdomen
bagian kiri bawah.
P : nyeri akibat kontraksi uterus akibat
proses persalinan.
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk.
R : nyeri terasa disekitar perut, pinggang,
sampai ke paha.
S : nyeri skala 6 dari 1-10.
T : nyeri secara terus menerus.
U : pasien meyakini nyeri akibat dari
kontraksi selama proses melahirkan.
V : pada saat di lakukan managemen
nyeri,pasien berharap nyeri turun pada
skala 0.

Data objektif :
Adanya kontraksi uterus.
Frekuensi nyeri : 2x10 menit.
Durasi nyeri : 40 detik.
 7

KALA II
No Data Etiologi Problem
1. Data subjektif: Ekspulsi fetal Nyeri persalinan
(00256)
Pasien mengatakan nyeri bertambah dan
ada rasa mengedan saat bayi akan keluar
P: pasien mengatakan nyeri terjadi pada
saat pengeluaran janin.
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk.
R:nyeri terasa di semua bagian abdomen
dan area vagina .
S: nyeri skala 9 dari 1-10.
T: nyeri secara terus menerus.
U: pasien meyakini nyeri akibat dari
proses pengeluaran janin.
V: pada saat di lakukan manajemen nyeri,
pasien berharap nyeri turun pada skala 0.
DO :
Pasien tampak meringis dan menangis.
Pasien tampak mengedan dan sambil
memegangi pantat.
Tampak darah dan sisa cairan amnion yang
keluar dari vagina.
Pembukaan lengkap 10cm.
Presentasi kepala .
TD : 110/70mmHg, Nadi 104 x/menit,
Respirasi 22 x/menit, Temp 36,2oC.

KALA III
No Data Etiologi Problem
1. Faktor risiko - Resiko Perdarahan
(00206)
Pengeluaran plasenta.
Perdarahan aktif ± 250.
tampak adanya ruptur perinium derajat II.

KALA IV
No Data Etiologi Problem
1. DS : Peningkatan Keletihan
Pasien mengatakan merasa lemas dan kebutuhan energi (00093)
lelah. akibat peningkatan
Pasien mengatakan ingin istirahat. metabolisme
sekunder akibat
DO : nyeri selama
Pasien tampak lemas. persalinan
Pasien tampak lelah.
Pasien tampak kekurangan energi.

3.1 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

3.1.1 KALA I
Nyeri persalinan b.d dilatasi serviks.
3.1.2 KALA II
Nyeri persalinan b.d ekspulsi fetal.
 8

3.1.3 KALA III

Risiko perdarahan.
3.1.4 KALA IV
Keletihan b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan
metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan.

4.1 PERENCANAAN KEPERAWATAN

KALA I
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. (00256) Nyeri Setelah di lakukan Manajemen nyeri :
persalinan perawatan selama 2 jam
nyeri pasien terkontrol 1. Lakukan pengkajian
dengan nyeri secara
komprehensif.
kriteria hasil : 2. Observasi TTV.
3. Anjurkan teknik
1. Pasien mampu relaksani dan
mengontrol nyeri. distraksi.
2. Tingkat 4. Berikan posisi yang
ketidaknyamanan nyaman.
berkurang.

KALA II
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. (00256) Nyeri Setelah di lakukan Manajemen nyeri :
persalinan perawatan selama 1 jam 1. Lakukan pengkajian
nyeri pasien dapat nyeri.
terkontrol dengan 2. Observasi TTV (TD,
RR, Suhu, Nadi).
kriteria hasil : 3. Ajarkan teknik nafas
1. Pasien mampu dalam (Dengan cara
mengontrol nyeri. menarik nafas melalui
2. Tingkat hidung diamkan
ketidaknyamanan selama 3 detik lalu
berkurang. hembuskan melalui
mulut secara perlahan).
4. Anjurkan ibu untuk
mengedan dengan
kuat.

KALA III
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. (00206) Risiko Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tanda-tanda vital
perdarahan keperawatan selama 2 (TD, RR, Suhu, Nadi).
jam, risiko perdarahan 2. Monitor tanda-tanda
dapat teratasi, dengan perdarahan.
kriteria hasil: 3. Pastikan plasenta tidak
ada yang tertinggal.
1. Kehilangan darah yang 4. Kolaborasi dengan tim
terlihat medis untuk
2. Tanda-tanda vital
 9

dalam batas normal pemberian cairan

3. Tidak ada perdarahan melalui IV.
pervagina

KALA IV
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. (00093) Keletihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi
keperawatan selama 2 jam, 1. Kaji penyebab
ibu tidak mengalami kelelahan pasien.
keletihan : 2. Intervensi untuk
mengurangi kelelahan.
1. Kelelahan dan 3. Anjurkan peningkatan
kelesuan teratasi. jumlah waktu istirahat
2. Kualitas istirahat pasien.
terpenuhi.
3. Kualitas tidur
terpenuhi.
 10

5.1 IMPLEMENTASI
KALA I
No Jam Tindakan Tindakan Evaluasi Tindakan
1. 3-2-2019 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 1. P : nyeri akibat kontraksi uterus akibat proses persalinan
23:10 komprehensif Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
2. Mengobservasi TTV R : nyeri terasa disekitar perut, pinggang, sampai ke paha
3. Menganjurkan teknik relaksasi dan distraksi S : nyeri skala 6 dari 1-10
4. Memberikan posisi yang nyaman T : nyeri secara terus menerus
U : pasien meyakini nyeri akibat dari kontraksi selama proses melahirkan
V : pada saat di lakukan managemen nyeri,pasien berharap nyeri turun pada
skala 0
2. Ttv : TD : 110/80 mmHg
N : 84x/m
T : 36,2oC
R : 22x/m
3. Setelah diberikan terapi relaksasi pasien mengatakan nyeri berkurang

KALA II

No Jam Tindakan Tindakan EvaluasiTindakan

1. 4-2-2019 1. Melakukan pengkajian nyeri meliputi
00:20 PQRSTUV
2. Mengobservasi tekanan darah, nadi, suhu
dan pernapasan
3. Mengajarkan teknik nafas dalam (Dengan
cara menarik nafas melalui hidung diamkan
selama 3 detik lalu hembuskan melalui
mulut secara perlahan)
4. Mengajarkan ibu untuk mengejan
1. P: pasien mengatakan nyeri terjadi pada saat pengeluaran janin
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R:nyeri terasa di semua bagian abdomen sampai ke pinggang
S: nyeri skala 9 dari 0-10
T : nyeri secara terus menerus
U: pasien meyakini nyeri akibat dari proses pengeluaran janin
V:pada saat di lakukan managemen nyeri,pasien berharap nyeri turun pada
skala 6
2. Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
 11

N : 102 x/menit
R : 26 x/menit
T : 36,2oC
3. Pasienbisa melakukan teknik nafas dalam
4. Pasien mengedan dengan baik

KALA III
No Jam Tindakan Tindakan EvaluasiTindakan
1. 4-2-2019 1. Mengukur tekanan darah, nadi, suhu, dan 1. Tanda-tanda vital:
00:45 pernafasan TD : 120/80 mmHg
2. Mengamati tanda-tanda perdarahan N : 96 x/menit
3. Memastikan kembali plasenta tidak ada R : 22 x/menit
yang tertinggal T : 36,2°C
4. Melakukan kolaborasi dengan tim medis 2. Ada perdarahan pada area vagina
untuk pemberian cairan melalui IV 3. Sudah dipastikan tidak ada plasenta yang tertinggal
4. Pasien diberikan infus NaCl

KALA IV
No Jam Tindakan Tindakan EvaluasiTindakan
1 4-2-2019 1. Melakukan pengkajian penyebab kelelahan Hasil pengkajian kelelahan :
01:00 pasien
2. Melakukan intervensi untuk mengurangi 1. Kelelahan disebabkan karena nyeri selama persalinan
kelelahan 2. Memberikan pasien minum dan waktu untuk istirahat
3. Menganjurkan peningkatan jumlah waktu 3. Menganjurkan pasien untuk lebih banyak beristirahat
istirahat
 12

6.1 EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

Respon
No Jam Evaluasi Respon Objektif (O) Analisa Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P)
Subjektif (S)
1. 3-2-2019 Pasien Pasien sudah tidak Masalah nyeri teratasi Lanjutkan intervensi (teknik distraksi dan relaksasi, kaji
23:15 mengatakan merasakan kontraksi sebagian nyeri, kolaborasi pemberian analgetik)
merasa nyeri uterus
berkurang
2. 3-2-2019 Pasien Pasien sudah tidak Masalah teratasi Lanjutkan intervensi (teknik distraksi dan relaksasi, kaji
00:25 mengatakan merasakan lagi nyeri saat sebagian nyeri, kolaborasi pemberian analgetik)
masih nyeri persalinan
namun sudah
berkurang
3. 4-2-2019 Pasien Perdarahan tidak Masalah teratasi Intervensi dihentikan
01:00 mengatakan melebihi 500 cc (250 cc)
tidak merasa
ada darah yang TTV:
keluar TD : 120/80 mmHg
N : 95 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,2°C
4. 4-2-2019 Pasien Pasien sudah tidak Masalah kelelahan Lanjutkan intervensi untuk mengurangi kelelahan
01:20 mengatakan tampak lemas teratasi sebagian
sudah tidak Wajah pasien masih
merasa lemas tampak lelah
namun masih Pasien sudah tidak
merasa lelah mengantuk
13