ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

D
DENGAN STROKE HEMORAGIK
DI RUANG ICU RS ISLAM BANJARMASIN

Data Klien :
Nama Klien : Tn. D No Register : 33.98.XX
Usia : 46 Tahun Tanggal Masuk : 24 April 2019
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medik : SH + ICH
Riwayat Kesehatan : Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa menggerakan ekstremitas
sebelah kanan sejak jam 02.00 wita dini hari, setelah itu pagi dibawa ke
RS ansari saleh karena tidak bisa berbicara dan disana dilakukan
pemeriksaan CT scan ternyata didapatkan adanya perdarahan di otak
sebelah kiri dan klien juga memiliki riwayat penyakit hipertensi. Klien
harus segera dilakukan operasi tetapi dokter syaraf diRS ansari saleh
tidak ada, maka atas permintaan keluarga klien dirujuk ke ICU RS Islam
Banjarmasin jam 16.45 wita . Saat dilakukan pengkajian didapatkan
TTV, TD: 200/132 mmHg, N: 84x/menit, RR: 19x/menit (SPO2: 99%
dgn O2: 3 lpm),
T: 36,4oC
GCS: E4 V1 M6, skala otot : 1111 5555
1111 5555
Jam masuk : 16.45 WITA
Keluhan Utama : kelemahan ekstremitas dan perdarahan diotak
Keadaan Umum : Klien tampak gelisah, lemah
RPS : sebelum masuk rumah sakit klien mengalami kelemahan ekstremitas
sebelah kanan
RPD : keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
1. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama : Tn. D

No. RM : 33.98.XX

Tgl.Lahir : 02-07-1973
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Jenis Kelamin :
PASIEN ICU
(√ ) Lakilaki

( ) Perempuan

Tgl : 24 April 2019 Jam : 17.00 wita

 Sumber data : ( ) Pasien √ Keluarga ( ) Lainnya
Rujukan : ( ) Tidak √ Ya,
√ RS Ansari Saleh Puskesmas………. Dokter ………
Diagnosis rujukan : Meningoensefalitis
Pendidikan Pasien : ( ) SD ( ) SMP √ SMA/SMK ( ) D3 ( ) S1
Lainnya : .....
Pekerjaan Pasien : Swasta

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernapasan :
1) Jalan napas: √ Bersih ( ) Sumbatan ( Berupa ( ) Sputum Darah
2) Pernapasan
 RR : 19 x/mnt
 SpO2 : 99% dengan O2 3 lpm
 Penggunaan otot bantu napas: √ Tidak ( ) Ya
 Terpasang ETT : √ Tidak Ya
 Terpasang Ventilator : √ Tidak Ya
 Mode :- TV : - RR : - PEEP : - I:E : -
 FiO2 : - %
 Irama : ( ) Tidak Teratur √ Teratur
 Kedalaman : ( ) Tidak Teratur √ Teratur
 Sputum : ( ) Putih Kuning Hijau
 Konsistensi : ( ) Tidak Kental Kental
 Suara napas : ( ) Ronchi Wheezing √Vesikule
b. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Perifer
 Nadi : 84 x/mnt
 Tekanan darah : 200/132 MmHg
 Pulsasi : √ Kuat Lemah
 Akral : √ Hangat Dingin
 Warna kulit : √ Kemerahan Pucat Cyanosis
2) Sirkulasi Jantung
 Irama : Tidak Teratur √ Teratur
 Nyeri dada : √ Tidak Ya, Lama : -
 Suhu : 36, 4° C
3) Perdarahan : √ Tidak Ya, Area perdarahan : -
Jumlah :- cc/jam
c. Sistem Saraf Pusat
1) Kesadaran : Composmentis √ Apatis ( ) Somnolent Soporo
Soporocoma Koma
2) GCS :
o Eye : 3
o Motorik : 6
o Verbal : 1
1111 5555
3) Kekuatan otot : 1111 5555

d. Sistem Gastroinsteatinal
1) Distensi : √ Tidak Ya, Lingkar perut : - cm
2) Peristaltic : Tidak √ Ya, Lama : 11 x/mnt
3) Defekasi : √ Tidak Normal Normal
e. Sistem Perkemihan
1) Warna : √ Bening Kuning Merah Kecoklatan
2) Distensi : √ Tidak Ya
3) Penggunaan catheter urine : Tidak √ Ya
4) Jumlah urine : ± 80 cc / jam
f. Obstetri & Ginekologi
Hamil : √ Tidak Ya, HPHT : -
Keluhan : -
g. Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
√ Lainnya diotak kiri
h. Sistem Muskulosceletal & Integument
1) Turgor kulit : Tidak Elastis √ Elastis
2) Terdapat luka : √ Tidak Ya, lokasi luka : …………………….

Lokasi luka / Lesi lain

3) Fraktur : √Tidak Ya, lokasi fraktur :

4) Kesulitan bergerak : Tidak √ Ya
5) Penggunaan alat bantu : √ Tidak Ya, nama alat : -
i. Alat Invasif yang digunakan
1) Drain / WSD : √ Tidak Ya, Warna - Jumlah - cc/jam
2) Drain kepala : √ Tidak Ya,Warna - Jumlah- cc/jam
3) IV Line : Tidak √ Ya
4) NGT : √ Tidak ( ) Ya,
5) DLL : -

3. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
 Komunitas yang diikuti :-
 Koping : √ Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek : √ Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
 HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit : √Menerima Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : Tidak √ Ya, orang terdekat: Isteri
b. Spiritual
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Berdoa

4. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
√ Tidak ( ) Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan ( ) Kognitif ( ) Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lainnya :

Dibutuhkan penerjemah : √ Tidak Ya,

Sebutkan .....

Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :

Diagnosa dan manajemen penyakit
√ Obat – obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
√ Tindakan keperawatan
Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan ………….
b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak ( ) Ya, :
 √ Keluarga √ Kerabat Rohaniawan

5. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

√ Tidak ( )Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
6. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)
Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri (√) Perlu bantuan, sebutkan
Untuk makan, minum dan pemberian obat klien memerlukan bantuan perawat dan
keluarga
Alat Bantu jalan, sebutkan …...
NO FUNGSI SKOR KETERANGAN
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar).
pembuangan tinja 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x
seminggu).
2 Terkendali teratur.
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter
berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/24
jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (seka 0 Butuh pertolongan orang lain
muka, sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4 Penggunaan jamban, masuk 0 Tergantung pertolongan orang lain
dan keluar (melepaskan, 1 Perlu pertolonganpada beberapa kegiatan
memakai celana, tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa
membersihkan, menyiram) kegiatan yang lain.
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring 0 Tidak mampu
ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bias duduk
2 Bantuan minimal 1 orang.
3 Mandiri
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda.
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang.
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mis: memakai baju)
2 Mandiri.
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
Total Skor
Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
 7. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : - Frekuensi : - Durasi -

 Nyeri Akut Lokasi : - Frekuensi : - Durasi -
 Score Nyeri (0-10) : -

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain sebutkan……………………………………………………………..............
Numeric Wong Baker CRIES FLACC COMFORT Keterangan
Face
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak sadar
Usia >3 th

0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang

8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri Terkontrol

19-26 : Nyeri Ringan

27-35 : Nyeri Sedang

>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur

 Aktivitas Fisik
 Emosi

 Nafsu Makan
 Konsetrasi

 Lainnya-
8. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka

n dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar

2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya
1

Total skor 3

b. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak (√) Ya Ginjal Hati Jantung Paru (√)Stroke
Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain ………………………

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut
oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak ( ) Ya, tanggal & jam
9. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium terbaru, meliputi : 24/04/2019
Para Result Ref. Range
WBC 8.7 x 10˄3/uL 4.8 -10,8
RBC 4.95 x 10˄3/Ul 4.7 – 6.1
HGB 14.2 g/dl 14 - 18
HCT 42.1 % 42-52
MCV 85.1 Fl 79-99
MCH 28.7 pg 27-31
MCHC 33.7 g/dl 33-37
PLT 251 10˄3/Ul 150-450
RDW 12.6 % 11.5-14-5
PDW 10.5 Fl 9-17
MPV * 8.8 Fl 9-13
P-LCR 16.4 % 13-43
NEUT% * 82 % 50-70
LYMPH% * 15 % 25-40
MXD%* 3% 25 - 30
NEUT# 7.2 10˄3/Ul 2 – 7.7
LYMP# 1.3 10˄3/Ul 0.8 – 4
MXD# * 0.2 -10˄3/Ul 2 – 7.7

10. ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
NO HARI/TGL DATA PROBLEM
PENYEBAB
1. Jum’at 24 DS :
April 2019 Keluarga mengatakan Hambatan Gangguan
ekstremitas sebelah kanan mobilitas fisik neuromuskular
susah digerakkan (00085)h.217

DO:
- klien terlihat lemah tidak
dapat menggerakan
eksremitas sebelah kanan
Skala otot :
1111 5555

1111 5555

2. Jum’at, 24 DS: Hambatan Gangguan sistem saraf pusat

April 2019 Keluarga klien mengatakan, komunikasi verbal
bahwa Tn. D tidak dapat (00051)h.261
berbicara
DO:
- Klien tampak Kesulitan
dalam berbicara atau
mengungkapkan dengan
kata-kata.
- Tidak ada kontak mata
atau kesulitan dalam
kehadiran tertentu.
- Kesulitan
mengungkapkan pikiran
secara verbal.
- Tidak atau tidak dapat
berbicara
11. DIAGNOSA KEPERAWATAN : disusun sesuai prioritas dan urgensinya
1. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular (00085) h.217
2. Hambatan komunikasi verbal b.d gangguan sistem saraf pusat (00051) h.261

12. PERENCANAAN
NO TUJUAN & KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
MASALAH
1 1) Klien meningkat 1) Monitoring keadaan umum, 1. Untuk mengetahui keadaan
dalam aktivitas fisik tingkat kesadaran dan TTV (TD, umum klien
2) Mengerti tujuan dari N, R, T). 2. Untuk mengetahui sejauh
mana kerusakan yang terjadi
peningkatan 2) Observasi kemampuan dan
3. Mencegah kerusakan yang
mobilisasi keadaan secara fungsional pada dapat memperparah keadaan
kerusakan yang terjadi. klien
3) Atur klien pada posisi tertentu 4. Agar keluarga mengetahui
untuk menghindari kerusakan cara merawat klien
tekanan.
4) Libatkan orang terdekat dalam
perawatan dan aktivitas.
2 1. Mengomunikasikan 1. Mendengar aktif: secara dekat 1. untuk memahami apa yang
kebutuhan kepada dengan dan terikat secara dimaksud klien
staf dan keluarga bermakna dengan pesan verbal
dengan frustasi dan non verbal pasien.
2. untuk membantu pasien bisa
minimal. mengungkapkan apa yang
2. Mengomunikasikan 2. Peningkatan komunikasi, defisit diinginkan melalui isyarat
kepuasan dengan wicara: membantu menerima
cara komunikasi dan mempelajari metode
alternative. alternatif untuk hidup dengan
gangguan bicara.
 13. CATATAN KEPERAWATAN
NO
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1 Jum’at, 24 18.00 Monitoring keadaan umum, S: -

April 2019 wita tingkat kesadaran dan TTV O:
(TD, N, R, T). Keadaan umum masih lemah
- Tampak gelisah
- Akral teraba hangat
- Kesadaran apatis
- GCS: E(4) V(1) M(6)

TTV:
TD : 213/140 mmhg
N : 83 x/m
R : 17 x/m
Suhu : 36,5 ̊C

Skala otot :

1111 5555

1111 5555

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi dan

kolaborasi dengan tim dokter

2 Jum’at, 24 18.00 1. Mendengar aktif: hadir S:-

april 2019 wita secara dekat dengan dan
terikat secara bermakna O: klien hanya tampak
dengan pesan verbal dan mendengarkan, tidak dapat
non verbal pasien. berbicara, tidak memberikan
isyarat kalo klien memahami apa
2. Peningkatan komunikasi, yg disampaikan perawat.
defisit wicara: membantu
A: masalah belum teratasi
menerima dan mempelajari
metode P: lanjutkan intervensi
1. Mendengar aktif: hadir
secara dekat dengan dan
terikat secara bermakna
dengan pesan verbal dan
non verbal pasien.
2. Peningkatan komunikasi,
defisit wicara: membantu
menerima dan mempelajari
metode
14. CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ PERKEMBANGAN KONDISI
JAM PARAF
TANGGAL PASIEN
1 Jum’at, 24 19.00 S: -
april 2019 wita O: masih terlihat gelisah
TTV:
TD: 215/148 mmHg
N: 82x/menit
RR: 25x/menit (SPO2 99% dgn O2 3 lpm)
T: 36,7oC

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi dan kolaborasi dengan dokter

pemberian terapi.
20.00 S: -
wita O: masih terlihat gelisah
TTV:
TD: 220/152 mmHg
N: 68x/menit
RR: 16x/menit (SPO2 95% dgn O2 3 lpm)
T: 36,7oC

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi dan kolaborasi dengan dokter
pemberian terapi.
21.00 S: -
wita O: tampak sedikit tenang tidak segelisah baru
dipindahkan.
TTV:
TD: 162/103 mmHg
N: 92x/menit
RR: 20x/menit (SPO2 99% dgn O2 3 lpm)
T: 36,6oC

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi dan kolaborasi dengan dokter
pemberian terapi.