PIMPINAN CABANG

PENCAK SILAT NAHDLATUL ULAMA

PAGAR NUSA GASMI
( PSNU)

FORMULIR PENDAFTARAN

Kepada
Yth. Pimpinan PSNU
Cabang Tuban
Di
Tuban

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Dengan niat dan atas ridho Allah SWT saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota PSNU
PAGAR NUSA cabang Tuban. Ada pun data pribadi sbb :
Nama :
TTL :
Alamat :
Pendidikan :
Pernah/belum ikut perguruan Bela Diri :
Nama perguruan (bagi yang pernah ikut) :
Selanjutnya saya berjanji selalu ta’at dan patuh terhadap peraturan organisasi serta bersedia
membela agama Islam, Ulama, Negara, dan Bangsa serta mengakui sebagai saudara kepada sesama
perguruan, menghormati guru, pelatih PSNU PAGAR NUSA dan kakak seperguruan.
Demikian permohonan ini diajukan untuk dapat diterima.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Penerima Pendaftaran Tuban,…………….
Pemohon/Pendaftar

__________________________ _____________________________