GRADING INFECTION CONTROLE RISK ASSESMENT PPI

TAHUN 2017

Unit N0 Potensial Risk / Masalah

CSSD A PETUGAS
1 ketidak patuhan cuci tangan

2 ketidak patuhan memakai APD

3 Kejadian tertusuk benda tajam

B ALAT
1 Melakuan dekontaminasi yang tidak benar

2 Bahan packing yang tidak standart

3 Packing yang tidak benar

C MESIN
1 Mesin yang kurang memenuhi standart (basah)

2 Air aquades yang sering kosong(pakai ABT) menyebabkan mesin berkarat

3 mesin cuci tidak memenuhi standart

D LINGKUNGAN
1 Tidak ada pemisahan ruang dekontaminasi dengan ruang packing
Ruang penyimpanan Bahan steril yang tidak memadai (sempit)
2
Suhu ruangan yang tidak stabil
3
Tekanan ruang penyimpanan yang tidak positif
4
 PROBABILITY / KEMUNGKINAN

Probabilty Oleh 1 Probabilty oleh 2 Probabilty Oleh 3 Probabilty oleh 4 Probabilty Oleh 5

Mungkin (1-2 kali / tahun)

Jarang ( 2-5 th sekali)

Sangat Jarang (>5 th

Sering ( > 2x / th )
Potensial Risk/Masalah SCORE

Sangat Sering

Expect it

Expect it

Expect it

Expect it
sekali )

Maybe

Maybe

Maybe

Maybe
Never

Never

Never

Never
Likely

Likely

Likely

Likely
Rare

Rare

Rare

Rare
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
ketidak patuhan cuci tangan 4 4 3 4 3
ketidak patuhan memakai APD 4 3 5 4 3 19
Kejadian tertusuk benda tajam 2 2 2 2 2 10
Melakuan dekontaminasi yang tidak benar 3 3 4 3 5 18
Bahan packing yang tidak standart 3 3 3 3 4 16
Packing yang tidak benar 3 3 3 3 3 15
Mesin yang kurang memenuhi standart (basah) 3 3 3 4 4 17
Air aquades yang sering kosong(pakai ABT) menyebabkan mesin berkarat 4 3 4 4 3 18
mesin cuci tidak memenuhi standart 5 5 5 5 5 25
Tidak ada pemisahan ruang dekontaminasi dengan ruang packing 4 5 5 4 4 22
Ruang penyimpanan Bahan steril yang tidak memadai (sempit) 4 4 4 4 3 19
Suhu ruangan yang tidak stabil 4 4 4 3 4 19
Tekanan ruang penyimpanan yang tidak positif 4 4 3 4 3 18
Pirman Ginting, Ferry Andreas, Wedarwati, Amd.
NAMA Irene Lucia H. Agus Sutopo
Amd. Kep Amd. Kep Kep

TTD
 Risk/impact ( PENILAIAN DAMPAK )
Impact/Dampak Impact/Dampak Impact/Dampak Impact/Dampak Impact/Dampak
Oleh 1 Oleh 2 Oleh 3 Oleh 4 Oleh 5

Cedera sedang / LOS

Cedera Luas/ Fungsi

Tidak ada cedera

Potensial Risk/Masalah SCORE

Prolonged LOS

Prolonged LOS

Prolonged LOS

Prolonged LOS
Cedera Ringan

Serious loss

Serious loss

Serious loss

Serious loss
Catastropic

Catastropic

Catastropic

Catastropic
meningkat

Moderate

Moderate

Moderate

Moderate
Kematian

Minimal

Minimal

Minimal

Minimal
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
ketidak patuhan cuci tangan 4 3 4 4 4 19

ketidak patuhan memakai APD 4 4 4 4 3 19

Kejadian tertusuk benda tajam 2 2 2 2 2 10

Melakuan dekontaminasi yang tidak benar 4 5 3 3 3 18

Bahan packing yang tidak standart 3 5 3 3 3 17

Packing yang tidak benar 3 3 2 3 4 15

Mesin yang kurang memenuhi standart (basah) 4 3 2 4 3 16

Air aquades yang sering kosong(pakai ABT) menyebabkan mesin berkarat 2 3 3 3 4 15

mesin cuci tidak memenuhi standart 4 4 5 5 5 23

Tidak ada pemisahan ruang dekontaminasi dengan ruang packing 5 3 4 3 4 19

Ruang penyimpanan Bahan steril yang tidak memadai (sempit) 5 4 4 3 4 20

Suhu ruangan yang tidak stabil 5 4 4 3 3 19

Tekanan ruang penyimpanan yang tidak positif 5 4 4 3 3 19

Pirman Ginting, Ferry Andreas, Wedarwati, Amd.

Nama staf Irene Lucia H. Agus Sutopo
Amd. Kep Amd. Kep Kep

TTD
CURRENT SYSTEM/PREPAREDNES ( PENILAIAN SECARA SISTEM )
Impact/Dampak Impact/Dampak Impact/Dampak Impact/Dampak Impact/Dampak
Oleh 1 Oleh 2 Oleh 3 Oleh 4 Oleh 5

Kebijakan / SPO msh

Kebijakan / SPO Blm

Kebijakan / SPO ada

Sistem tdak ada

Potensial Risk/Masalah SCORE

Sistem ada
proses

Good

Good

Good

Good
None

None

None

None
Solid

Solid

Solid

Solid
Poor

Poor

Poor

Poor
ada

Fair

Fair

Fair

Fair
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
ketidak patuhan cuci tangan 2 2 2 2 2 10
ketidak patuhan memakai APD 3 2 2 2 2 11
Kejadian tertusuk benda tajam 3 3 3 3 3 15
Melakuan dekontaminasi yang tidak benar 4 3 3 2 3 15
Bahan packing yang tidak standart 4 4 4 4 4 20
Packing yang tidak benar 5 5 5 5 5 25
Mesin yang kurang memenuhi standart (basah) 4 4 4 4 4 20
Air aquades yang sering kosong(pakai ABT) menyebabkan mesin berkarat 2 2 3 4 3 14
mesin cuci tidak memenuhi standart 5 5 5 5 5 25
Tidak ada pemisahan ruang dekontaminasi dengan ruang packing 4 3 4 3 3 17
Ruang penyimpanan Bahan steril yang tidak memadai (sempit) 3 3 3 3 3 15
Suhu ruangan yang tidak stabil 2 3 3 4 4 16
Tekanan ruang penyimpanan yang tidak positif 2 4 2 4 4 16
Pirman Ginting, Ferry Andreas, Wedarwati, Amd.
Nama staf Irene Lucia H. Agus Sutopo
Amd. Kep Amd. Kep Kep

TTD
 INFECTION CONTROLE RISK ASSESMENT K P P I

Risk/impact(Health,Finacial,Legal,R
Potensial Risk/Masalah Probabilty Current System/Preparedness SCORE
egulatory)

ketidak patuhan cuci tangan 19 10 29

ketidak patuhan memakai APD 19 19 11 49
Kejadian tertusuk benda tajam 10 10 15 35
Melakuan dekontaminasi yang tidak benar 18 18 15 51
Bahan packing yang tidak standart 16 17 20 53
Packing yang tidak benar 15 15 25 55
Mesin yang kurang memenuhi standart (basah) 17 16 20 53
Air aquades yang sering kosong(pakai ABT) menyebabkan mesin berkarat 18 15 14 47
mesin cuci tidak memenuhi standart 25 23 25 73
Tidak ada pemisahan ruang dekontaminasi dengan ruang packing 22 19 17 58
Ruang penyimpanan Bahan steril yang tidak memadai (sempit) 19 20 15 54
Suhu ruangan yang tidak stabil 19 19 16 54
Tekanan ruang penyimpanan yang tidak positif 18 19 16 53
 INFECTION CONTROLE RISK ASSESMENT K P P I

Probabilty Risk/impact(Health,Finacial,Legal,Regulatory) Current System/Preparedness

Serious Prolonged

Expect it
Potensial Risk/Masalah Catastropic Moderate Minimal SCORE

Maybe
loss LOS

Never
Likely

Good
None

Solid
Poor
Rare

Fair
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
ketdak patuhan cuci tangan 5 5 5 15

ketdak patuhan memakai APD 5 4 4 13

Kejadian tertusuk benda tajam 4 3 4 11

Tidak ada pemisahan ruang dekontaminasi dengan ruang 4 4 3 11

packing

Ruang penyimpanan Bahan steril yang tdak memadai 3 3 3 9

(sempit)

Tekanan ruang penyimpanan yang tdak positf 3 3 3 9

IPCO DAN IPCN

 GRADING INFECTION CONTROLE RISK ASSESMENT KPPI

TAHUN 2017

No Potensial Risk/Masalah SCORE

1 ketidak patuhan cuci tangan 29

2 ketidak patuhan memakai APD 49
3 Kejadian tertusuk benda tajam 35
4 Melakuan dekontaminasi yang tidak benar 51
5 Bahan packing yang tidak standart 53
6 Packing yang tidak benar 55
7 Mesin yang kurang memenuhi standart (basah) 53
8 Air aquades yang sering kosong(pakai ABT) menyebabkan mesin berkarat 47
9 mesin cuci tidak memenuhi standart 73
10 Tidak ada pemisahan ruang dekontaminasi dengan ruang packing 58
11 Ruang penyimpanan Bahan steril yang tidak memadai (sempit) 54
12 Suhu ruangan yang tidak stabil 54
13 Tekanan ruang penyimpanan yang tidak positif 53
 GRADING INFECTION CONTROLE RISK ASSESMENT KPPI

TAHUN 2017

No Potensial Risk/Masalah Tindak Lanjut

1 ketidak patuhan cuci tangan Lembar Investgasi

Sederhana

2 ketidak patuhan memakai APD Lembar Investgasi

Sederhana

3 Kejadian tertusuk benda tajam Lembar Investgasi

Sederhana

4 Melakuan dekontaminasi yang tidak benar Lembar Investgasi

Sederhana

5 Bahan packing yang tidak standart Lembar Investgasi

Sederhana

6 Packing yang tidak benar Lembar Investgasi

Sederhana

Mesin yang kurang memenuhi standart (basah) Lembar Investgasi

7 Sederhana
Air aquades yang sering kosong(pakai ABT) menyebabkan mesin berkarat Lembar Investgasi
8 Sederhana
mesin cuci tidak memenuhi standart
9 RCA
Tidak ada pemisahan ruang dekontaminasi dengan ruang packing Lembar Investgasi
10 Sederhana
Ruang penyimpanan Bahan steril yang tidak memadai (sempit) Lembar Investgasi
11 Sederhana
 Suhu ruangan yang tidak stabil Lembar Investgasi
12 Sederhana
Tekanan ruang penyimpanan yang tidak positif Lembar Investgasi
13 Sederhana

Mojokerto, 3 Januari 2017

Ketua KPPI

Pirman Ginting, Amd.Kep

 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
ANALISA DAN EVALUASI SEDERHANA

PENYEBAB TIDAK
CARA MENGUM KRONOLOGI KEJA PENYEBAB LANGSUNG REKOMENDASI PELAKSANAAN (Bulan)
NO NAMA SURVEI / AUDIT LANGSUNG
PULKAN DATA * DIAN
PIC
LINGKUNGAN LAIN -
INDIVIDU PERALATAN SISTEM JANGKA PENDEK JANGKA PANJANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KERJA LAIN

1 ketidak patuhan Observasi PPI dalam Kurang Lingkungan Ada SPO cuci - (1) Review SPO (1) Buat KPPI
cuci tangan langsung monitoringnya dan pemahaman beragam dan tangan (2) Reedukasi SPO pelatihan/penyegaran
dari hasil ICRA terhadap kadang DK (3) cuci tangan (2)
Unit , menemukan pentingnya cuci fasilitas cuci Buat flyer sosialisasi hasil audit
adanya tangan tangan belum HH
ketidakpatuhan memadai
cuci tangan

2 ketidak patuhan a. Survei PPI dalam Kurang Peralatan Kurangnya Tidak ada - (1) Sosialisasi hasil (1) Resosialisasi SPO KPPI
memakai APD Bulanan b. monitoringnya dan pemahaman sudah tersedia pengawasan Punishmen, monitoring APD (2)
Observasi dari hasil ICRA terhadap pejabat terkait hanya teguran dalam pleno Tingkatkan
langsung Unit menemukan pentingnya APD (Kepala Unit lisan monitoring ke unit
bahwa masih ada sebagai upaya dan IPCLN ) sesuai jadwal
ketidakpatuhan memutus rantai
memakai APD infeksi

3 Kejadian tertusuk Laporan k3 ada kejadian a) kurang hati2 APD sudah ada - - - (1) Reedukasi (1) Koordinasi k3
benda tajam tertusuk benda b) tentang bahayanya dengan Diklat dan
tajam pemakaian APD tertusuk benda tajam unit untuk reedukasi
kurang sesuai
standard
 ANALISA DAN EVALUASI SEDERHANA

PENYEBAB TIDAK
CARA MENGUM KRONOLOGI KEJA PENYEBAB LANGSUNG REKOMENDASI PELAKSANAAN (Bulan)
NO NAMA SURVEI / AUDIT LANGSUNG
PULKAN DATA * DIAN
PIC
LINGKUNGAN LAIN -
INDIVIDU PERALATAN SISTEM JANGKA PENDEK JANGKA PANJANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KERJA LAIN

4 Melakuan hasil PPI dalam Kurang spoelhoek spo sdh ada (1) Sosialisasi proses (1) Pembangunan
dekontaminasi monitoring di monitoringnya dan pemahaman belum tersedia dekontaminasi spoelhoek di unit2
yang tidak benar unit CSSD dari hasil ICRA terhadap
Unit , menemukan pentingnya
adanya ketidak menjalankan
patuhan dalam proses
proses dekontaminasi
dekontaminasi benar

5 Bahan packing hasil PPI dalam belum ada belum (1) sosialisasi (1) penganggaran
yang tidak standart monitoring di monitoringnya dan peralatan dianggarkan pentingnya proses pembelian bahan
unit CSSD dari hasil ICRA sterilisasi termasuk packing yang standard
Unit , menemukan pentingnya bahan
bahan packing packing
yang tdk sesuai
standard

6 Packing yang tidak hasil PPI dalam kurang spo sdh ada (1) sosialisasi tentang (1) pelatihan/
benar monitoring di monitoringnya dan pemahaman SPO packing penyegaran
unit CSSD dari hasil ICRA tentang cara
Unit , menemukan paking yg benar
adanya ketidak
patuhan dalam
proses packing
7 Mesin yang kurang hasil PPI dalam belum ada (!) sosialisasi spo cssd (1) pembelian mesin
memenuhi standart monitoring di monitoringnya dan mesin yang (2) sterilisasi yang baru
(basah) unit CSSD dari hasil ICRA standard service/pemeliharaan/k
Unit , menemukan alibrasi mesin sterilisasi
mesin belum
memenuhi
standard
8 Air aquades yang hasil PPI dalam sering kosong spo sudah ada (1) memakai alternatif (1) mencari distributor
sering monitoring di monitoringnya dan pabrik yang air panas baru
kosong(pakai ABT) unit CSSD dari hasil ICRA
Unit , menemukan
menyebabkan
air aquades sering
mesin berkarat kosong
 ANALISA DAN EVALUASI SEDERHANA

PENYEBAB TIDAK
CARA MENGUM KRONOLOGI KEJA PENYEBAB LANGSUNG REKOMENDASI PELAKSANAAN (Bulan)
NO NAMA SURVEI / AUDIT LANGSUNG
PULKAN DATA * DIAN
PIC
LINGKUNGAN LAIN -
INDIVIDU PERALATAN SISTEM JANGKA PENDEK JANGKA PANJANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KERJA LAIN

9 Tidak ada hasil PPI dalam kurangnya belum ada ruang spo sudah ada (1) resosialisasi spo (1) pembangunan ruang
pemisahan ruang monitoring di monitoringnya dan pemahaman staf cssd sesuai cssd (2) modifikasi alur cssd
dekontaminasi unit CSSD dari hasil ICRA mengenai alur standard, masih cssd
Unit , menemukan CSSD tergabung
dengan ruang
ruang cssd belum dengan OK
packing sesuai

10 Ruang hasil monitoring PPI dalam kurangnya belum ada ruang spo sudah ada (1) resosialisasi spo (1) pembangunan ruang
penyimpanan di unit CSSD monitoringnya dan pemahaman staf cssd sesuai cssd (2) modifikasi alur cssd
Bahan steril yang dari hasil ICRA mengenai alur standard, masih cssd
Unit , menemukan CSSD tergabung
tidak memadai
ruang cssd belum dengan OK
(sempit) sesuai

Suhu ruangan yang hasil monitoring PPI dalam kurangnya belum ada ruang (1) resosialisasi spo (1) pembangunan ruang
tidak stabil di unit CSSD monitoringnya dan pemahaman staf cssd sesuai cssd (2) perketat cssd
dari hasil ICRA mengenai alur standard, masih monitoring
Unit , menemukan CSSD tergabung
suhu ruangan dengan OK
tidak stabil

11 spo sudah ada

Tekanan ruang hasil monitoring PPI dalam kurangnya belum ada ruang (1) resosialisasi spo (1) pembangunan ruang
penyimpanan yang di unit CSSD monitoringnya dan pemahaman staf cssd sesuai cssd (2) modifikasi alur cssd
tidak positif dari hasil ICRA mengenai alur standard, masih cssd
Unit , menemukan CSSD tergabung
tekanan ruang dengan OK
penyimpanan tidak
positif

12 spo sudah ada

Mojokerto, 3 januari 2017
Kepala Unit CSSD

Pirman Ginting, Amd.Kep