PANDUAN ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH DI

RSKGM KOTA BANDUNG

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Falls atau pasien jatuh merupakan insiden di RS yang sering

terjadi dan dapat mengakibatkan cedera serius dan kematian.
Pasien jatuh merupakan adverse event kedua terbanyak dalam
institusi perawatan kesehatan setelah kesalahan
pengobatan/medication erors (AHRQ). Insiden pasien jatuh tidak
hanya berdampak kepada fisik pasien tetapi juga dampak
keuangan yang ditanggung pasien dan rumah sakit (RS).
Permasalahan pasien jatuh telah menjadi perhatian penting
bagi pemerintah dalam pelayanan pasien di RS melalui peraturan
menteri kesehatan No. 1691/MENKES / PER / VII / 2011 tentang
keselamatan pasien rumah sakit, bab 4 pasal 8 bahwa : setiap RS
wajib mengupayakan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Enam sasaran keselamatan pasien dan salah satunya adalah
pengurangan risiko pasien jatuh. Dalam rangka menurunkan
risiko cedera akibat jatuh, maka petugas RS perlu melakukan
asesmen dan asesmen/penilaian ulang terhadap kategori risiko
pasien jatuh dan bekerja sama dalam memberikan intervesi
.pencegahan pasien jatuh, sesuai prosedur

B. DEFINISI

1
 Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami
jatuh dengan atu tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak
disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,
dengan atau tanpamencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat
meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang
licin).
Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang
umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis
yang dapat berakibat cidera.
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk
kondisi psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi
kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat
diperkirakan (unanticipated).Faktor tersebut adalah:

1. Dapat diperkirakan :

a. Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien):

- Riwayat jatuh sebelumnya

- inkontinensia

- gangguan kognitif/psikologis

- gangguan keseimbangan/mobilitas

- usia > 65 tahun

- osteoporosis

- status kesehatan yang buruk

- gangguan moskuloskeletal

b. ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan)

2
 - lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan
kurang, kabel longgar/lepas.

- Alas kaki tidak pas.

- Dudukan toilet yang rendah.

- Kursi atau tempat tifur beroda

- Rawat inap berkepanjangan.

- Peralatan yang tidak aman.

- Peralatan rusak.

- Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi.

2. Tidak dapat diperkirakan

a. Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien)

- kejang

- aritmia jantung

- stroke atau serangan iskemik sementara (transient

ischaemic attack-TIA).

- pingsan

- serangan jantung (drop attack).

- Penyakit kronis

b. Ekstrinsik ( berhubungan dengan lingkungan )

- Reaksi individu terhadap obat-obatan

3
 C. Tujuan Pencegahan Jatuh
Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada
pasien, dengan cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh
dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh”.
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap hari)
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap
pasien yang berisiko jatuh dengan menggunakan
“Asesmen Risiko Jatuh Harian”
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko
jatuh secara komprehensif

4
 BAB II

RUANG LINGKUP

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap

dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh
informasi terkait status medis pasien, begitu juga untuk pasien
yang mempunyai resiko jatuh, Asesmen pasien dengan resiko
jatuh dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait:
1. status kesehatan pasien.
2. kebutuhan dan permasalahan keperawatan
3. intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang
sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa
timbul dimasa mendatang serta
4. tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan
pasien terpenuhi.
Pengelolaan risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada
pasien yang dirawat di ruangan:
- IRNA
- ICU
- dll
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus
memahami bahwa semua pasien yang dirawat inap memiliki risiko
untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk
mencegah pasien jatuh

BAB III

5
 TATA LAKSANA

Dalam pentatalaksanan pengelolaan pasien dengan resiko

jatuh meliputi :
A. Petugas penanggung jawab:
 Perawat
B. Perangkat kerja
 Status Rekam Medis Pasien
 Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)
 Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
 Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh
 Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan
intervensi risiko jatuh
C. Tata laksana
1. Asesmen awal / skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen
Risiko Jatuh Morse Fall Scale dalam waktu 4 jam dari
pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen dan
langsung dilakukakan talaksana risiko jatuh
2. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh
setiap: saat transfer ke unit lain, adanya perubahan
kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall
Scale dan Rencana Keperawatan Interdisiplin akan
diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen.
3. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan
menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada:
a. Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
b. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
c. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat
pengaman (safety devices)
d. Asesmen Klinis Harian. Assesmen ulang resiko jatuh
dilaksan setiap hari, saat transfer ke unit lain, adanya
perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada
pasien.

6
 4. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko
rendah, sedang, atau tinggi harus diimplementasikan dan
penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal. Untuk
mengubah kategori dari resiko tinggi ke rendah diperlukan
skor <25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut turut.
5. Intervensi pencegahan jatuh
3. Intervensi Pencegahan Jatuh
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
1) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda
terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang
dengan baik
3) Ruangan rapi
4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
(telepon genggam, tombol panggilan, air minum,
kacamata)
5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan
kebutuhan pasien)
6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat
penopang)
7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu
dengar (pastikan bersih dan berfungsi)
8) Pantau efek obat-obatan
9) Anjuran ke kamar mandi secara rutin
10) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
11) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada
pasien dan keluarga
b. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan
umum dan hal-hal berikut ini.
1) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang
dipakaikan di pergelangan tangan pasien
2) Sandal anti-licin
3) Tawarkan bantuan ke kamar mandi
4) Nilai kebutuhan akan:
a). Fisioterapi dan terapi okupasi
b). Alarm tempat tidur
c). Tempat tidur rendah (khusus)

7
 d). Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan
pos perawat (nurse station)
c. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak dilakukan
pencegahan umum dan hal hal sebagai berikut:
1) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi
roda terkunci
 Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi
berdiri/terpasang
 Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak
digunakan
 Berikan penjelasan kepada orang tua tentang
pencegahan jatuh
 Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko
tinggi jatuh pada gelang identifikasi dan tanda
kewaspadaan dan panel informasi pasien.
4. Strategi Rencana Keperawatan
a. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
 Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam
sekali (saat pasien bangun)
 Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
 Lampu panggilan berada dalam jangkauan,
perintahkan pasien untuk mendemonstrasikan
penggunaan lampu panggilan
 Jangan ragu untuk meminta bantuan
 Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
 Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan
partisipasi tim keperawatan
 Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen
yang lebih spesifik, misalnya fisioterapi
 Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang
lebih kuat saat hendak turun dari tempat tidur

b. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi

kejadian jatuh fisiologis, yaitu:

8
  Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
 Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-
harinya
 Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat
psikotropika (lihat daftar)
 Kurangi suara berisik
 Lakukan asesmen ulang
 Sediakan dukungan emosional dan psikologis

c. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi

risiko jatuh, yaitu:
 Lampu panggilan berada dalam jangkauan
 Posisi tempat tidur rendah
 Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
 Pencahayaan yang adekuat
 Ruangan rapi
 Sarana toilet dekat dengan pasien

d. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

 Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi,
kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala)
 Nilai tanda vital
 Nilai adanya keterbatasan gerak
 Pantau pasien dengan ketat
 Catat dalam status pasien (rekam medik)
 Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang
bertugas dan lengkapi laporan insidens
 Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin
sesuai dengan kondisi pasien
e. Edukasi pasien/keluarga
1) Pasien dan keluarga harus diinformasikan
mengenai faktor risiko jatuh dan setuju untuk
mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah
ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan
edukasi mengenai faktor risiko jatuh di
lingkungan rumah sakit dan melanjutkan

9
 keikutsertaannya sepanjang keperawatan
pasien.
2) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua
aktivitas sebelum memulai penggunaan alat
bantu
3) Ajari pasien untuk menggunakan pegangan
dinding
4) Informasikan pasien mengenai dosis dan
frekuensi konsumsi obat-obatan, efek samping,
serta interaksinya dengan makanan/ obat-
obatan lain.
7. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko
jatuh pada catatan keperawatan

10
 ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Pasien masuk rumah

sakit
Skrining farmasi dan atau Asesmen Risiko jatuh
fisioterapi pada pasien Morse dilakukan saat
dengan faktor risiko pasien masuk RS
bersamaan dengan
Tindakan pencegahan Orientasi kamar awal
asesmen rawat inap Asesmen Ulang Risiko
kepada pasien Jatuh Morse
umum(semua pasien)
Tempat tidur posisi rendah, roda Saat transfer ke unit
terkunci, pegangan di kedua lain
sisi tempat tidur terpasang baik
Saat terdapat
Ruangan rapi perubahan kondisi
pasien
Barang pribadi dalam jangkauan
(telepon, lampu panggilan, air Adanya kejadian
minum, kacamata, pispot)
jatuh
Pencahayaan adekuat
Pencegahan kategori Tindakan
Alat pencegahan
bantu dalam umum,
jangkauan
risiko tinggi (pasien ditambah:
(walker, cane, crutch)
denganskor Morse ≥ 45)
Penanda
Optimalisasi berupa gelang
penggunaan
berwarna kuning
kacamata dan alat di dengar
bantu
faktor risiko pergelangan tangan
Pantau efek obat-obatan
Alas kaki anti-licin
Sediakan dukungan emosional
Tawarkan bantuan ke
dan psikologis
kamar mandi /
penggunaan
Edukasi pasien danpispot
keluarga
mengenai pencegahan jatuh
Nilai kebutuhan akan:

Fisioterapi dan terapi

okupasi

Alarm tempat tidur

Lokasi kamar tidur

berdekatan dengan
pos perawat

11
 BAB IV

DOKUMENTASI

Bukti dokumen yang terdapat pada kegiatan pengelolaan

pencegahan pada pasien beresiko jatuh terdiri dari :

A. Dokumen self assesmen risiko pasien jatuh

B. Pengkajian resiko jatuh (morse fall sacale)
C. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan hump;ty
dumpty.

D. Asesmen risiko jatuh pada pasien lanjut usia menggunakan

sydney scorcing.
E. Asesmen risiko jatuh harian pada pasien.

F. Ceklis alat pengamanan.

G. SPO pengelolaan pada pasien resiko jatuh di rawat inap Rumah

sakit khusus Gigi dan Mulut.

H. SPO Pemasangan gelang pada pasien resiko jatuh di instalasi

rawat inap Rumah sakit khusus gigi dan mulut.

12
I. Dokumen self assesmen risiko pasien jatuh
USIA Skor RIWAYAT JATUH Skor AKTIFITAS Skor
Kurang dari 60 tahun 0 Tidak pernah 0 Mandiri 0
Antara 60-69 tahun 1 Pernah jatuh < 1 tahun 1 ADL dibantu sebagian 2
Lebih dari 70 tahun 2 Pernah jatuh < 1 bulan 2 ADL dibantu penuh 3
Jatuh pada saat dirawat sekarang 3

MOBILITAS/MOTORIK Skor KOGNITIF Skor POLA BAB/BAK Skor

Mandiri 0 Orientasi baik 0 Teratur 0
Menggunakan alat bantu 1 Kesulitan mengerti perintah 2 Inkontinensia urine/faeses 1
Koordinasi/keseimbangan 2 Gangguan memori 2 Nokturia 2
buruk Bingung/Disorientasi 3 Urgensi/Frequensi 3

Pilihan di bawah ini dapat di jumpai lebih dari satu

DEFISIT SENSORIS Skor PENGOBATAN Skor KOMORBIDITAS Skor
Kacamata bukan biofokal 0 Kurang dari 4 jenis & tidak termasuk 1 Diabetes/Cardiac/ISK 1
Kacamata biofokal 1 yang tsb dibawah 2 Gangguan SSP/Stroke/ 2
Gangguan pendengaran 1 Antihipertensi/Hipoglikemik/ 3 Parkinson 3
Kacamata multifocal 2 Antidepressan/Neurotropik Pascabedah 0-24 jam
Katarak/Glaukoma 2 Sedatif/Psikotropika/Narkotika/
Hampir tidak 3 Infus epidural/Spinal/Diuretik/
melihat/buta Laxativ
TOTAL SKOR: ____________

13
 Resiko Rendah Resiko Sedang Resiko Tinggi
Skor 0 - 5 Skor 6-13 Skor ≥14

1. Pastikan ‘bel’ mudah dijangkau 1. Lakukan SEMUA pedoman 1. Lakukan SEMUA

pencegahan untuk resiko rendah pedoman pencegahan
untuk resiko rendah dan
sedang

2. Roda tempat tidur pada posisi 2. Pasangkan gelang khusus (warna 3. Kunjungi dan monitor
terkunci kuning) sebagai tanda resiko pasien pasien setiap 1 jam
jatuh

3. Posisikan tempat tidur pada 4. Tempatkan tanda resiko pasien 5. Tempatkan pasien di
posisi terendah jatuh pada daftar nama pasien kamar yang paling dekat
(warna kuning) dengan nurse station
(jika memungkinkan)

4. Pagar pengaman tempat tidur 6. Beri tanda resiko pasien jatuh pada
dinaikkan pintu kamar pasien

14
J. Pengkajian resiko jatuh (morse fall sacale)

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ...................... Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................

Faktor risiko Skala Poin Skor

pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥2 diagnosis medis) Tidak 0
Bantuan Ambulasi Furniture : dinding, meja, kursi, 30
lemari
kruk/tongkat/walker 15
Di tempat tidur / butuh bantuan 0
perawat/memakai kursi roda
TerapiIV/anti- Terapi intravena terus menerus 20
koagulan
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Keterangan:

 Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien

 Kategori:
- Risiko rendah : 0 – 24
- Risiko sedang : 25 - 44
- Risiko Tinggi : > 45

1. Petunjuk pengisian Morse Fall Scale

a. Riwayat jatuh:
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah
sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam
12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya

15
 berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami
jatuh, berikan skor 0.

b. Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis,
berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.

c. Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan,
berikan skor 30.Jika pasien menggunakan tongkat / alat
penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa
alat bantu, berikan skor 0.
d. Terapi intravena (terpasang infus):
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak,
berikan skor 0.
e. Gaya berjalan:
 Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan;
mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi,
menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong
tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus
pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk
menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada
perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-
langkahnya pendek; berikan skor 20.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien
membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa
kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan
ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek;
berikan skor 10.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor
0

16
 f. Status mental:
 Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri
mengenai kemampuannya untuk berjalan.Jika pasien
mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya,
berikan skor 15.Jika asesmen pasien sesuai dengan
kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

K. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty

Dumpty sebagai berikut:

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ...................... Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................

Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia,
3
Diagnosa anorexia, syncope
Perilaku 2

Lain – lain 1

Keterbatasan daya piker 3

Gangguan Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Kognitif
Dapat menggunakan daya pikir tanpa
1
hambatan

Riwayat jatuh atau bayi / balita yang

4
ditempatkan di tempat tidur
Faktor
Pasien yang menggunakan alat bantu/
Lingkungan 3
bayi balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2

Area pasien rawat jalan 1

17
 Dalam 24 jam 3
Respon Dalam 48 jam 2
terhadap
pembedahan,
Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
sedasi, dan
anestesi
Penggunaan Penggunaan bersamaan sedative,
obat-obatan barbiturate, anti depresan, diuretik, 3
narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL
Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)

L. Asesmen risiko jatuh pada pasien lanjut Usia menggunakan

Sydney Scoring sebagai berikut:

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ...................... Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................

SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor

Nilai

apakah pasien datang ke Ya /

rumah sakit karena jatuh? tidak Salah satu
Riwayat
jawaban ya =
jatuh
jika tidak, apakah pasien Ya/ 6
mengalami jatuh dalam 2 tidak
bulan terakhir ini?

Status apakah pasien delirium? (tidak Ya/ Salah satu

mental dapat membuat keputusan, tidak jawaban ya =
pola pikir tidak terorga 14

nisir, gangguan daya ingat)

apakah pasien disorientasi? Ya/

(salah menyebutkan waktu, tidak
tempat, atau orang)

18
 apakah pasien mengalami Ya/
agitasi? (ketakutan, gelisah, tidak
dan cemas)

apakah pasien memakai Ya/

kacamata? tidak
Salah satu
Penglihatan apakah pasien mengeluh Ya/ jawaban ya =
adanya penglihatan buram? tidak 1

apakah pasien mempunyai Ya/

glaukoma, katarak, atau tidak
degenerasi makula?

apakah terdapat perubahan Ya/

Kebiasaan perilaku berkemih? (frekuensi, tidak
ya = 2
berkemih urgensi, inkontinensia,
nokturia)

mandiri (boleh menggunakan 0

Transfer alat bantu jalan)
(dari jumlahkan
memerlukan sedikit bantuan (1 1
tempat nilai transfer
orang) / dalam pengawasan
tidur ke dan mobilitas.
kursi dan Jika nilai total
memerlukan bantuan yang 2
kembali ke 0-3, maka
nyata (2 orang)
tempat skor = 0. jika
tidur) tidak dapat duduk dengan 3 nilai total 4-6,
seimbang, perlu bantuan total maka skor = 7

mandiri (boleh menggunakan 0

alat bantu jalan)
Mobilitas
berjalan dengan bantuan 1 1
orang (verbal / fisik)

menggunakan kursi roda 2

imobilisasi 3

Total skor

Keterangan skor:

0-5 = risiko rendah

6-16 = risiko sedang

17-30 = risiko tinggi

19
M. Asesmen risiko jatuh harian pada pasien sebagai berikut:

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ...................... Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................

ASESMEN RESIKO JATUH HARIAN

Bulan Skor Tanggal Tanggal Tanggal

Faktor resiko (berikan tanda (V) pada keluhan yang dimiliki pasien
Usia > 70 tahun 1
Lingkungan asing (tidak 1
Familiar)
Menggunakan penilaian 3
dalam ambulansi/
transfer
Mengalami kejadian 3
jatuh dalam 2 minggu
terakhir
Delirium/ disorientasi 2
Gaya berjalan tidak 3
stabil/ keterbatasan
geraka
Inkontinuitas uri 3
Adanya pingsan atau 2
hipotensi ortostatik
Riwayat gangguan pola 1
tidur
Gangguan penglihatan/ 1
pendengaran
Berjalan dibantu orang 3
lain
Keterbatasan aktivitas 1
Tidak memakai alas 2
kaki saat turun dari
tempat tidur
Mengkonsumsi obat – 2
obatan di bawah ini :
TOTAL SKOR
Beri tanda cek ( v)
Psikotropika
Diuretic
Anti hipertensi
Anti- Parkinson
Opioid
Hypnotic

20
 kardiovaskular
Anti-ansietas
Laksatif

Kebutuhan alat : (beri

tanda cek (v) pada alat
yang dibutuhkan :
*Walker/ wheeled
walker (R,S,T)
Tongkat /quad
cane (R,S,T)
Wedge/ pommel
cusion (bantalan)
(R,S,T)
Dudukan toilet
yang ditinggikan
(R,S,T)
Karpet / tikar anti
licin (R,S,T)
Lap buddy (S,T)
Alarem tempat
tidur (S,T)
Guid bell (S,T)
Kategori resiko jatuh
(R,S,T)
Inisial Petugas
NAMA:………………………………………KAMAR:…………………

Kategori resiko jatuh :

0-4 : resiko rendah (R)

5-8 : resiko sedang (S)

>9 : Resiko tinggi (T)

* penggunaan walker/ cane hanya ditujukan pada pasien yang
memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau
direkomendasikan oleh fisioterafis

21
 Ceklis Alat Pengaman
Kursi Roda
rem Pengaman Kursi Roda (……)
Bantalan tangan Mudah dilepaskan saat transfer (……)

Bantalan Kaki Mudah untuk di sesuaikan dan (……)

diposisikan
Pedal kaki Mudah dilipat sehingga pasien dapat (……)
berdiri tanpa merasa terganggu
RODA Tidak bengkok dan melengkung (……)

Anti-tip Terpasang dengan baik (……)

Kursi Roda Listrik

Kecepatan Diatur pada kecepatan paling rendah (……)

Klakson Bekerja dengan baik (……)

Listrik Kabel tidak tersingkap (……)

Tempat Tidur

Pegangan sisi tempat Mudah dinaikan dan diturunkan, (……)

Tidur terkunci dengan aman saat dinaikan
hanya dipergunakan untuk mobilitas
Roda Mudah berputar atau diarahkan, tidak (……)
melekat
Rem Mengamankan tempat tidur saat (……)
diooerasikan
Mekanik Pengaturan ketingian tempat (……)
tidurmudah dilakukan
Meja samping tempat Roda terkunci dengan baik, letak nya (……)
tidur disamping tempat tidur, menempel di
dinding
Tiang Infuse
Tiang Mudah dinaikan dan diturunkan, stabil, (……)
tidak mudah goyang
Roda Mudah berputar/ diarahkan, tidak (……)
melekat

Tumpuan Kaki (foot

stole)
Kaki kursi Proteksi karet anti-selip di kesemua (……)
kaki, stabil tidak goyang

22
Bagian Atas kkursi Permukaan tidak licin (……)

Bell panggilan/
pencahayaan
Operasional Lampu diluar kamar, alarm berbunyi di (……)
pos perawat, nomor kamar muncul di
monitor intercom
Akses Sinyal panel kamar mudah diraih saat (……)
di kamar mandi dalam jangkauan saat
pasien ditempat tidur
Walker/ cane
Keamanan Ujung karet pada alat berfungsi dengan (……)
baik, stabil
Toilet berjalan
roda Mudah berputar/ diarahkan, tidak (……)
melekat
Stabil saat pasien duduk diatasnya
Rem Mengamankan toilet saat dioperasikan (……)

Kursi beroda (Mobility

Chair)
Kursi Tingginya disesuaikan dengan pasien, (……)
untuk meminimalisir terjatuh atau
terjungkal
Roda Mudah berputar atau diarahkan tidak (……)
melekat
Rem Dioperasikan saat kursi dalam posisi (……)
diam
Pengaman kursi
Tumpuan kaki Dapat dilipat atau dilepas denngan (……)
mudah, diposisikan dengan derajat
kemiringan yang sesuai untuk
mencegah terjungkal
Posisi Kedepan atau merosot (……)

Nampan Dalam posisi aman (……)

23
 Daftar isi
BAB I......................................................................1
PENDAHULUAN.........................................................1
A. Latar belakang...................................................1
B. Definisi..............................................................2
C. Tujuan pencegahan jatuh...................................4
BAB II.......................................................................5
RUANG LINGKUP.......................................................5
BAB III......................................................................6
TATA LAKSANA.........................................................6
A. Petugas penanggung jawab.................................6
B. Perangkat kerja.................................................6
C. Tata laksana......................................................6
BAB IV....................................................................13
DOKUMENTASI.......................................................13
A. Dokumen self assesmen risiko pasien jatuh.....14
B. Pengkajian resiko jatuh (morse fall sacale).....16
C. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak
menggunakan Humpty Dumpty...........................18
D. Asesmen risiko jatuh pada pasien lanjut Usia
menggunakan Sydney Scoring............................19
E. Asesmen risiko jatuh harian pada pasien.........21

24