KAJIAN AWAL KLINIS UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 1 KAJIAN AWAL KLINIS UPTD PUSKESMAS PA

No Rekam Medik : No Rekam Medik :

Nama Nama
Umur tanggal lahir Umur tanggal lahir
Alamat Alamat
Tanggal pemeriksaan Tanggal pemeriksaan

Riwayat penyakit Riwayat penyakit

a Riwayat Penyakit Pribadi DM…………………………………………………………. a Riwayat Penyakit Pribadi
STROKE.………………………………………………….
Katarac…………………………………………………….
Hipertensi………………………………………………….
Penyakit Jantung Koroner……………………………….
Kolesterol Tinggi………………………………………….
Penyakit Ginjal……………………………………………
Asam Urat Tinggi…………………………………………
Penyakit Hati/Liver……………………………………….
b Riwatar Penyakit Keluarga Hipertensi…………………………………………………. b Riwatar Penyakit Keluarga
Diabetes Melitus………………………………………….
Penyakit Jantung Koroner……………………………….
Penyakit Ginjal……………………………………………
Gangguan Kejiwaan………………………………………
Depresi…………………………………………………….
Serangan Jantung di usia muda………………………..
c Riwayat Alergi Obat : c Riwayat Alergi Obat :
d Lain-lain yang berkaitan dengan penyakit: d Lain-lain yang berkaitan dengan penyakit:
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Masalah Kesadaran :
Tekanan Darah : Hipotermi……………………………...………………….. Tekanan Darah :
Nadi : Hipertermi………………………………………...………. Nadi :
RR : RR :
GCS : GCS :
RR : RR :
Sistem Pernapasan Sistem Pernapasan
a Keluhan : Sesak/Nyeri/Batuk Gangguan Pola Napas………………………………….. a Keluhan : Sesak/Nyeri/Batuk
b Irama Napas : Teratur/Tidak Gangguan Pertukaran Gas……………………………… b Irama Napas : Teratur/Tidak
c Suara Napas : Rhonchi/Wheezing/Bronkoves/VesikulerKetidakefektifan Jalan Nafas……………………………. c Suara Napas : Rhonchi/Wheezing/Bronkoves/Vesikuler
d Terpasang O2 : Ya/Tidak d Terpasang O2 : Ya/Tidak
Sistem Kardiovaskuler Gangguan Pola Tidur……………………………………. Sistem Kardiovaskuler
a Keluhan Nyeri Dada : Ya/Tidak Nyeri………………………………………………………. a Keluhan Nyeri Dada : Ya/Tidak
b Suara Jantung : Gangguan Perfusi Jaringan…………………………….. b Suara Jantung :
Penurunan Curah Jantung……………………………….
Intoleransi Aktifitas……………………………………….
Sistem Persarafan Sistem Persarafan
a Keluhan : Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral………………….. a Keluhan :
b Kesardaran : Resiko TIK Meningkat…………………………………… b Kesardaran :
c Pupil : Keterbatasan Mobilitas Fisik…………………………… c Pupil :
d Skera : Gangguan Persepsi Sensorik………………………….. d Skera :
e Kaku Kuduk : Gangguan Komunikasi Verbal…………………………. e Kaku Kuduk :
f Kelumpuhan : Resiko Cidera……………………………………………. f Kelumpuhan :
g Gangguan Persepsi Sensorik : g Gangguan Persepsi Sensorik :
Sistem Perkemihan Perubahan Pola Eliminasi Inkoninentia Alvi/Urine… Sistem Perkemihan
a Keluhan Kencing: Menetes/Oliguri/Retensi/Nokturia/Kateter Pola BAB/BAK…………………………………………… a Keluhan Kencing: Menetes/Oliguri/Retensi/Nokturia/Kateter
b Produksi Urine : Resiko Terjadi Retensio Urine………………………….. b Produksi Urine :
c Warna : Resiko Infeksi……………………………………………. c Warna :
d Bau : Nyeri………………………………………………………. d Bau :
Sistem Pencernaan Gangguan Menelan……………………………………… Sistem Pencernaan
a Mulut : Nyeri Telan/Rongga Mulut Diare………………………………………………………. a Mulut : Nyeri Telan/Rongga Mulut
b Abdomen : Nyeri Tekan/Distensi Kekurangan/Kelebihan Cairan………………………….. b Abdomen : Nyeri Tekan/Distensi
c BAB : ……/hari Kekurangan/ Kelebuhan Nutrisi………………………… c BAB : ……/hari
d Diet Padat/Lunak/Cair d Diet Padat/Lunak/Cair
Sistem Genetalia Sistem Genetalia
Normal/Tidak Normal/Tidak
Sistem Ektremitas Sistem Ektremitas
a Ektremitas Atas : a Ektremitas Atas :
b Ektremitas Bawah : b Ektremitas Bawah :
c Kekakuan Otot : +/- c Kekakuan Otot : +/-
d Pucat : +/- d Pucat : +/-
D PUSKESMAS PATARUMAN 1

DM………………………………………………………….
STROKE.………………………………………………….
Katarac…………………………………………………….
Hipertensi………………………………………………….
Penyakit Jantung Koroner……………………………….
Kolesterol Tinggi………………………………………….
Penyakit Ginjal……………………………………………
Asam Urat Tinggi…………………………………………
Penyakit Hati/Liver……………………………………….
Hipertensi………………………………………………….
Diabetes Melitus………………………………………….
Penyakit Jantung Koroner……………………………….
Penyakit Ginjal……………………………………………
Gangguan Kejiwaan………………………………………
Depresi…………………………………………………….
Serangan Jantung di usia muda………………………..

Masalah
Hipotermi……………………………...…………………..
Hipertermi………………………………………...……….

Gangguan Pola Napas…………………………………..

Gangguan Pertukaran Gas………………………………
Ketidakefektifan Jalan Nafas…………………………….

Gangguan Pola Tidur…………………………………….

Nyeri……………………………………………………….
Gangguan Perfusi Jaringan……………………………..
Penurunan Curah Jantung……………………………….
Intoleransi Aktifitas……………………………………….

Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral…………………..

Resiko TIK Meningkat……………………………………
Keterbatasan Mobilitas Fisik……………………………
Gangguan Persepsi Sensorik…………………………..
Gangguan Komunikasi Verbal………………………….
Resiko Cidera…………………………………………….

Perubahan Pola Eliminasi Inkoninentia Alvi/Urine…

Pola BAB/BAK……………………………………………
Resiko Terjadi Retensio Urine…………………………..
Resiko Infeksi…………………………………………….
Nyeri……………………………………………………….
Gangguan Menelan………………………………………
Diare……………………………………………………….
Kekurangan/Kelebihan Cairan…………………………..
Kekurangan/ Kelebuhan Nutrisi…………………………