NO EP ada Tidak ada

1 7.1.1. EP 1 dan EP 3. – SOP - Pelayanan Pendaftaran

2 7.1.1 EP 5 – SOP – MENILAI KEPUASAN PELANGGAN
3 7.1.1 EP 7 - SOP - IDENTIFIKASI PASIEN
4 7.1.2.EP 3 –SOP- Pemberian informasi
5 7.1.3. EP 3 – SOP - penyampaian hak dan kewajiban
pasien
6 7.1.3.EP 7 – SOP- KOORDINASI DAN KOMUNIKASI DGN
UNIT PENUNJANG ( RAPAT ANTAR UNIT KERJA, Transfer
pasien)
7 7.1.4. EP 1 dan EP 2 – SOP- ALUR PELAYANAN PASIEN
8 7.1.5.EP 1 – SOP - identifikasi hambatan bahsa dan
budaya
9 7.2.1 EP 1 EP 2 –SOP - PENGKAJIAN AWAL KLINIS
10 7.2.1 Ep 3 dan EP 4 – SOP- PELAYANAN MEDIS
11 7.2.1 Ep 3 – SOP - ASUHAN KEPERAWATAN UMUM,
KEPERAWATAN GIGI, BIDAN
12 7.2.2 Ep 1 dan EP 2 – SOP - KAJIAN AWAL INFORMASI
13 7.2.3 Ep 1 SOP -TRIASE
14 7.2.3 Ep 4 – SOP- RUJUKAN PASIEN EMERGENSI
15 7.3.1 Ep 2 – SOP- PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI
16 7.3.1 Ep 3 - SOP- PENDELEGASIAN WEWENANG
17 7.3.2 Ep 2 SOP- PEMELIHARAAN ALAT
18 7.3.2 Ep 2 SOP- STERILISASI ALAT
19 7.3.2 Ep 3 SOP Pemeliharaan Sarana
20 19 - 7.4.1 Ep 1 SOP PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN
MEDIS
21 7.4.1 Ep 1 dan 7.4.3 Ep 1,2,3,4 SOP LAYANAN TERPADU
22 7.4.3 Ep 5 SOP Penberian Informasi Efek samping Obat
atau Efek Yang Tidak diharapkan
23 7.4.3 Ep 7 SOP PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN PASIEN
24 7.4.4 Ep 1,3 SOP INFORMED CONSENT
25 7.4.4.4 EP 5 SOP EVALUASI INFORMED CONSENT
26 7.5.1 Ep 1,2,4 dan 7.5.2 Ep 1,2 dan 7.5.3 Ep 1 dan 7.5.4 Ep
1 SOP RUJUKAN & MOU KERJASAMA
27 7.6.1 Ep 1,2,3,4 dan 7.6.6 Ep 1 SOP PELAYANAN KLINIS
28 7.6.2 Ep 2 SOP PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT
29 7.6.2 Ep 3 SOP PENANGANAN PASIEN BERESIKO TINGGI
30 7.6.2 Ep 5 SOP KEWASPADAAN UNIVERSAL
31 7.6.3 EP 1 SOP PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT/
CAIRAN INTRAVENA
32 7.6.5 EP 1,2 - SOP IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN
KELUHAN
33 7.6.7 EP 1 SOP PENOLAKAN PASIEN UNTUK MENOLAK
ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN
34 7.7.1 Ep 3 SOP pemberian anestesi lokal
35 7.7.2 Ep 2 SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN
36 7.8.1 EP 1 SOP BUKTI PELAKSANAAN
PENDIDIKAN/PENYULUHAN

1
40 7.10 .1 EP 1 SOP PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK
LANJUT
41 7.10.1 EP 4 SOP TINDAK LANJUT UMPAN BALIK SARANA
KESEHATAN RUJUKAN YG MERUJUK BALIK
42 7.10.1 EP 5 ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YG
MEMERLUKAN RUJUKAN TP TDK DILAKUKAN
43 7.10.2 EP 1 SOP PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK
LANJUT PASIEN, SOP RUJUKAN
44 7.10.2 EP 3 SOP EVALUASI PROSEDUR PENYAMPAIAN
INFORMASI, BUKTI EVALUASI, TINDAK LANJUT
45 7.10.3 EP 1 SOP - TRANSPORTASI PASIEN GAWAT
DARURAT
46 7.10.3. EP 1,2,3,4 SOP RUJUKAN, FORM RUJUKAN

2
NO EP ada Tidak ada
1 8.1.1. EP 1 SOP Pemeriksaan Laboratorium
2 8.1.2. EP 1 . SOP Permintaan Pemeriksaan Lab
3 8.1.2.EP 1 SOP Penerimaan Spesimen
4 8.1.2.EP 1 SOP Pengambilan Spesimen
5 8.1.2.EP 1 SOP Penyimpan Spesimen
6 8.1.2. EP 3 SOP pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab
7 8.1.2.EP 4 SOP Penilaian Ketepatan Waktu Penyerahan
Hasil
8 8.1.2.EP 6 SOP Pemeriksaan Laboratorium Yang Beresiko
Tinggi
9 8.1.2.EP 7 SOP K3
10 8.1.2.EP 8 SOP pemantauan penggunakan APD – Copy
11 8.1.2.EP 10 SOP Pengelolaan Reagen
12 8.1.3.EP 2 SOP pemantauan wkt penyampaian hsl pmx lab
unt pasien urgen
13 8.1.4.EP 1 SOP Pelaporan Hasil Kritis
14 8.1.5.EP 3 SOP Penyimpanan dan distribusi reagen
15 8.1.5.EP 5 SOP Pelabelan Reagen
16 8.1 6 EP 4 SOP Evaluasi terhadap rentang nilai
17 8.1.7.EP 1 SOP Pengendalian Mutu Lab
18 8.1.7.EP 2 SOP kalibrasi dan validasi alat
19 8.1.7.EP 4 SOP Perbaikan Alat
20 8.1.7.EP 6 SOP Rujukan Laboratorium
21 8.1.7.EP 7 SOP PMI
22 8.1.7.EP 7 SOP PME
23 8.1.8 EP 3 SOP Pelaporan Program Keselamatn &
Pelaporan Insiden
24 8.1.8.EP 5 SOP Penerapan Manajemen Resiko
Laboratorium
25 8.1.8.EP 6 SOP Orientasi Prosedur & Praktik Keselamatan
Keamanan Kerja
26 8.1.8 EP 7 PELATIHAN PENDIDIKAN UTK PROSEDUR BARU,
BAHAN BERBAHAYA, PERALATAN BARU
27 SOP PENGOLAHAN LIMBAH CAIR
28 SOP PENGOLAHAN LIMBAH PADAT
29 SOP PENYIMPANAN BAHAN BERBAHAYA
30 8.2.1.EP 1 SOP Penilaian,pengendalian,penyediaan dan
penggunaan obat
31 8.2.1.EP 2 SOP Penyediaan dan Penggunaan Obat
32 8.2.1.EP 4 SOP Penyediaan Obat yang Menjamin
Ketersediaan Obat
33 8.2.1.EP 7 SOP Evaluasi Ketersediaan Obat Terhadap
Formularium
34 8.2.1.EP 7 SOP Evaluasi Kesesuaian Peresepan Dengan
Formularium
35 8.2.1.EP 7 SOP Evaluasi Kesesuaian Peresepan Dengan
Formularium

3
36 8.2.2.EP 5 SOP Menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kedaluarsa,pelaksanaan FIFO dan FEFO,Kartu Stok
37 8.2.2.EP 7 SOP Peresepan Psikotropika dan Narkotika
38 8.2.2.EP 9 SOP Pengawasan dan Pengendalian Penggunaan
Psikotropika dan Narkotika
39 8.2.3.EP 1 SOP Penyimpanan Obat
40 8.2.3.EP 3 SOP Pemberian Obat Kepada Pasien dan
Pelabelan
41 8.2.3.EP 4 SOP Pemberian Informasi Penggunaan Obat
42 8.2.3.EP 6 SOP Petunjuk Penyimpanan Obat di Rumah
43 8.2.3.EP 7 SOP Penanganan Obat Rusak dan Kedaluarsa
44 8.2.4.EP 1 SOP Pelaporan Efek Samping Obat
45 8.2.4.EP 3 SOP Pencatatan,pemanatauan,pelaporan efek
samping obat,KTD
46 8.2.4.EP 4 SOP Tindak Lanjut Efek Samping Obat dan KTD
47 8.2.5.EP 1 SOP Identifikasi Dan Pelaporan Kesalahan
Pemberian Obat dan KNC (2)
48 8.2.6.EP 1 SOP Penyediaan Obat Emergensi di unit kerja-
new
49 8.2.6.2 SOP Penyimpanan Obat Emergensi Di Unit
Pelayanan
50 8.2.6. EP 3 SOP Monitoring Penyediaan Obat Emergensi Di
Unit Kerja
51 8.4.2.EP 1 SOP AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
52 8.4.3.EP 3 SOP PENYIMPANAN REKAM MEDIS
53 8.4.4.EP EP 2 SOP PENILAIAN KELENGKAPAN ISI REKAM
MEDIS
54 8.4.4.EP 3 SOP KERAHASIAAN ISI STATUS REKAM MEDIS
55 8.5.1 ep1 & 2 - PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
56 8.5.1 ep3 -PENANGANAN KEBAKARAN
57 8.6.1 ep4 - PENANGANAN BANTUAN ALAT
58 8.7.1 ep3 – KREDENSIAL
59 8.7.2 ep1 PENILAIAN KINERJA

4
NO EP ada Tidak ada
1 9.1.1. EP 6.SOP penatalaksanaan KTD, KTC,
KPC, KNC
2 9.1.2.EP 3 .SOP penyusunan indikator klinis
dan pemberi layanan klinis
3 9.1.2. ep 3 SOP pelayanan prioritas untuk
diperbaiki
4 9.2.2.1 Ep 1,2, 3, 4, 5 SOP LAYANAN KLINIS,
MONITORING DAN TINDAK LANJUT

4 9.4.4.SOP penyampai informasi hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.4 EP 1 SOP PENYAMPAIN INFORMASI HASIL
PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN

5
NO EP ada Tidak ada
1 7.4.1 EP 1 SK TTG PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN
MEDIS DAN TERPADU
2 7.6.2 EP 2 SK- PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT
3 7.6.2 EP 3 SK- PENANGANAN PASIEN BERESIKO TINGGI-
4 7.6.3 EP 1 SK- PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN
CAIRAN INTRAVENA
5 7.6.6 EP 1 SK YG MEWAJIBKAN PENULISAN LENGKAP DLM
REKAM MEDIS
6 7.6.6 EP 2 SK - PENJAMINAN KESINAMBUNGAN LAYANAN
7 7.6.7 EP 1 SK- HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
8 7.7.1 EP 1 SK- JENIS SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN DI
PUSKESMAS
9 7.7.1 EP 2 SK- TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI
WEWENANG MELAKUKAN SEDASI

6
NO EP ada Tidak
ada
1 8.1.1 EP 1 SK - JENIS JENIS PEMERIKSAAN LAB YANG TERSEDIA
2 8.1.2 EP 1 SK - PELAYANAN LABORATORIUM
3 8.1.3 EP 1 SK - WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN
4 8.1.5 EP 1 SK- JENIS REAGEN ESENSIAL DAN BHN LAINNYA HRS
TERSEDIA (LAB)
5 8.1.5 EP 2 SK- BATAS BUFFER STOK UNTUK PENGADAAN REAGENSIA
6 8.1.6 EP 1 SK- NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LAB (LAB)
7 8.1.7 EP 1 SK - PENGENDALIAN MUTU LAB
8 8.1.7 EP 5 SK - PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL
9 8.1.8 EP 4 SK - PENANGANAN DAN PEMBUANGAN BAHAN
BERBAHAYA
10 8.2.1 EP 3 SK- PENANGGUNG JWB PELAYANAN OBAT
11 8.2.1 EP 4 SK-PENYEDIAAN OBAT YG MENJAMIN KETERSEDIAAN
OBAT
12 8.2.2 EP 1 SK- PERSYARATAN PEMBERI RESEP OBAT
13 8.2.2 EP 2 SK- PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK
MENYEDIAKAN OBAT
14 8.2.2 ep 3 - SK- PELATIHAN PETUGAS YANG BELUM MEMENUHI
PERSYARATAN
15 8.2.2 EP 4 SK-PERESEPAN, PEMESANAN, DAN PENGELOLAAN OBAT
16 8.2.2 EP 7 SK- PERESEPAN PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA
17 8.2.3 EP 7 dan EP 8 SK- PENANGANAN OBAT KADALUARSA
18 8.2.4 EP3 SK - PENCATATAN, PEMANTAUAN, DAN PELAPORAN ESO
DAN KTD
19 8.2.5 EP 3 SK- PENANGGUNG JAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN
20 8.2.6 EP 1 SK- PENYEDIAAN OBAT2 EMERGENCY DI UNIT KERJA
21 8.4.1 EP 1 SK- STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN
TERMINOLOGI
22 8.4.2 EP 1 SK- AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
23 8.4.3 EP 1 SK- PELAYANAN RM DAN METODE IDENTIFIKASI
24 8.4.3 EP 2 SK-PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI RM
25 8.4.3 EP 3 SK- MASA SIMPAN REKAM MEDIS
26 8.4.4 EP 1 SK- ISI REKAM MEDIS
27 8.5.1 EP 4 SK-PEMANTAUAN,PEMELIHARAAN,PERBAIKAN SARANA &
PERALATAN
28 8.5.2 EP 1 SK-INVENTARISASI, PENGELOLAAN, PENYIMPANAN DAN
BAHAN BERBAHAYA
29 8.5.2 EP 2 SK-PENGENDALIAN DAN PEMBUANGAN LIMBAH
BERBAHAYA
30 8.5.3 EP 2 SK-PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN KEAMANAN
LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS
31 8.6.1 EP 1 dan 7.3.2 EP 1SK-PENGELOLAAN & PEMELIHARAAN
PERALATAN MEDIS
32 8.6.1 EP 3 SK- PETUGAS PEMANTAU,BUKTI PELAKSANAAN
PEMANTAU
33 8.7.2 EP 3 SK-KETERLIBATAN PETUGAS PEMBERI LAYANAN KLINIS
DLM PENINGKATAN MUTU KLINIS

7
NO EP Ada Tidak ada
1 9.1.1.EP 1 SK – KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN
MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
2 9.1.1 EP 6 SK- PENANGANAN KTD, KTC, KPC, KNC
3 9.1.1 EP 9 SK- PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO KLINIS,
PANDUAN MANAJEMEN RESIKO KLINIS, BUKTI IDENTIFIKASI
RISIKO, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT RISIKO PELAYANAN KLINIS
4 9.1.2 EP 3 SK- INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU
PEMBERI LAYANAN KLINIS
5 9.2.2 EP 1 SK – STANDAR LAYANAN KLINIS
6 9.3.1 EP 1 SK- INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
7 9.3.1 EP 2 SK- SASARAN KESELAMATAN PASIEN
8 9.4.1 EP 1, EP 2, SK- SEMUA PIHAK YANG TERLIBAT DALAM UPAYA
PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN
9 9.4.2 EP 6, EP 7, PETUGAS YANG BERTANGGUNGJAWAB UTK
PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PEMANTAUAN PELAKSANAAN
KEGIATAN
10 9.4.4.1 EP 1 PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL PENINGKATAN
MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN