Patofisiologi penurunan kesadaran

Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua hemisfer serebri dan
Ascending Reticular Activating System (ARAS). Jika terjadi kelainan pada kedua sistem ini,
baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan terjadinya
penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan. Ascending Reticular Activating System
merupakan suatu rangkaian atau network system yang dari kaudal berasal dari medulla spinalis
menuju rostral yaitu diensefalon melalui brain stem sehingga kelainan yang mengenai lintasan
ARAS tersebut berada diantara medulla, pons, mesencephalon menuju ke subthalamus,
hipothalamus, thalamus dan akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran. Neurotransmiter
yang berperan pada ARAS antara lain neurotransmiter kolinergik, monoaminergik dan gamma
aminobutyric acid (GABA). Kesadaran ditentukan oleh interaksi kontinu antara fungsi korteks
serebri termasuk ingatan, berbahasa dan kepintaran (kualitas), dengan ascending reticular
activating system (ARAS) (kuantitas) yang terletak mulai dari pertengahan bagian atas pons.
ARAS menerima serabut-serabut saraf kolateral dari jaras-jaras sensoris dan melalui thalamic
relay nuclei dipancarkan secara difus ke kedua korteks serebri. ARAS bertindak sebagai suatu
off-on switch, untuk menjaga korteks serebri tetap sadar (awake). Respon gangguan kesadaran
pada kelainan di ARAS ini merupakan kelainan yang berpengaruh kepada sistem arousal yaitu
respon primitif yang merupakan manifestasi rangkaian inti-inti di batang otak dan serabut-
serabut saraf pada susunan saraf. Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari susunan
saraf pusat di mana kedua korteks ini berperan dalam kesadaran akan diri terhadap lingkungan
atau input-input rangsangan sensoris, hal ini disebut juga sebagai awareness. Penurunan
kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya pada gangguan
metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batang otak, terhadap formasio
retikularis di thalamus, hipotalamus maupun mesensefalon. Pada penurunan kesadaran,
gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat (kuantitas, arousal, wakefulness)
kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness, alertness) kesadaran. Adanya lesi yang dapat
mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi supratentorial, subtentorial dan
metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran. Gambar 1. Patofisiologi penurunan
kesadaran a. Gangguan metabolik toksik Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada
tercukupinya penyediaan oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan
menyebabkan terjadinya kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen (O2) dari aliran darah.
Apabila ADO turun lebih rendah lagi, maka akan terjadi penurunan konsumsi oksigen secara
proporsional. Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi
menjadi karbondioksida (CO2) dan air. Untuk memelihara integritas neuronal, diperlukan
penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga keseimbangan elektrolit. O2 dan glukosa
memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan kesadaran. Namun, penyediaan O2 dan
glukosa tidak terganggu, kesadaran individu dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa
darah, elektrolit, osmolalitas, ataupun defisiensi vitamin. Proses metabolik melibatkan batang
otak dan kedua hemisfer serebri. Koma disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf. 1)
Ensefalopati metabolik primer Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya
metabolisme sel saraf dan glia. Misalnya penyakit Alzheimer. 2) Ensefalopati metabolik
sekunder Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak, yang
mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit ataupun keracunan. Pada
koma metabolik ini biasanya ditandai dengan gangguan sistem motorik simetris dan tetap
utuhnya refleks pupil (kecuali pasien mempergunakan glutethmide atau atropin), juga utuhnya
gerakan-gerakan ekstraokuler (kecuali pasien mempergunakan barbiturat). Tes darah biasanya
abnormal, lesi otak unilateral tidak menyebabkan stupor dan koma. Jika tidak ada kompresi ke
sisi kontralateral batang otak lesi setempat pada otak menimbulkan koma karena terputusnya
ARAS. Sedangkan koma pada gangguan metabolik terjadi karena pengaruh difus terhadap
ARAS dan korteks serebri. Tabel 1. Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan
Kesadaran No Penyebab metabolik atau sistemik Keterangan 1 Elektrolit imbalans Hipo- atau
hipernatremia, hiperkalsemia, gagal ginjal dan gagal hati. 2 Endokrin Hipoglikemia, ketoasidosis
diabetik 3 Vaskular Ensefalopati hipertensif 4 Toksik Overdosis obat, gas karbonmonoksida (CO)
5 Nutrisi Defisiensi vitamin B12 6 Gangguan metabolik Asidosis laktat 7 Gagal organ Uremia,
hipoksemia, ensefalopati hepatik b. Gangguan Struktur Intrakranial Penurunan kesadaran akibat
gangguan fungsi atau lesi struktural formasio retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon
(pusat penggalak kesadaran) disebut koma diensefalik. Secara anatomik, koma diensefalik dibagi
menjadi dua bagian utama, ialah koma akibat lesi supratentorial dan lesi infratentorial. 1) Koma
supratentorial a) Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedangkan batang
otak tetap normal. b) Lesi struktural supratentorial (hemisfer). Adanya massa yang mengambil
tempat di dalam kranium (hemisfer serebri) beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses
dan hematom mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di sekitarnya, terjadilah herniasi
girus singuli, herniasi transtentorial sentral dan herniasi unkus. a. Herniasi girus singuli Herniasi
girus singuli di bawah falx serebri ke arah kontralateral menyebabkan tekanan pada pembuluh
darah serta jaringan otak, mengakibatkan iskemi dan edema. b. Herniasi transtentorial/ sentral
Herniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses desak ruang rostrokaudal dari
kedua hemisfer serebri dan nukli basalis; secara berurutan menekan disensefalon, mesensefalon,
pons dan medulla oblongata melalui celah tentorium. c. Herniasi unkus Herniasi unkus terjadi
bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii media atau lobus temporalis; lobus temporalis
mendesak unkus dan girus hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium
yang akhirnya menekan mesensefalon. 2) Koma infratentorial Ada dua macam lesi infratentorial
yang menyebabkan koma. a) Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/ serta
merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi, perdarahan dan nekrosis.
Misalnya pada stroke, tumor, cedera kepala dan sebagainya. b) Proses di luar batang otak yang
menekan ARAS 1. Langsung menekan pons 2. Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon
melalui celah tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon. 3. Herniasi ke bawah dari
serebelum melalui foramen magnum dan menekan medulla oblongata. Dapat disebabkan oleh
tumor serebelum, perdarahan serebelum dan sebagainya. Ditentukan lateralisasi (pupil anisokor,
hemiparesis) dan dibantu dengan pemeriksaan penunjang. Tabel 2. Penyebab Struktural pada
Kasus Penurunan Kesadaran No Penyebab struktural Keterangan 1 Vaskular Perdarahan
subarakhnoid, infark batang kortikal bilateral 2 Infeksi Abses, ensefalitis, meningitis 3
Neoplasma Primer atau metastasis 4 Trauma Hematoma, edema, kontusi hemoragik 5 Herniasi
Herniasi sentral, herniasi unkus, herniasi singuli 6 Peningkatan tekanan intrakranial Proses desak
ruang DAFTAR PUSTAKA 1. Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam
Updates in Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. Hal.1-7 2. Harsono. 2005. Koma dalam Buku Ajar
Neurologi. Gajah Mada University Press. Yogyakarta. 3. Lindsay, KW dan Bone I. 1997. Coma
and Impaired Conscious Level dalam Neurology and Neurosurgery Illustrated. Churchill
Livingstone. UK. Hal.81 4. Greenberg, MS. 2001. Coma dalam Handbook of Neurosurgey. 5th
ed. Thieme. NY. Hal 119-123