HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2018

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor : Kep/403/III/2018 tanggal 23 Maret 2018

tentang Penerimaan Taruna Akademi Kepolisian T.A. 2018, saya yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : ....................................................... Suku...........................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Taruna
Akpol T.A. 2018. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : SUHAIB TUNRU

Tempat/tgl lahir : BONE / 09 DESEMBER 1964
Pekerjaan : POLRI
Alamat : ASPOL TABES PA’BAENG-BAENG BLOK C/2 RT/RW
001/004 PA’BAENG-BAENG, TAMALATE,
MAKASSAR, SULAWESI SELATAN, INDONESIA
90221

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes: AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : WIRA ADI PUTRA

Tempat/tgl lahir : MAKASSAR / 20 SEPTEMBER 2000
Alamat : ASPOL TABES PA’BAENG-BAENG BLOK C/2 RT/RW
001/004 PA’BAENG-BAENG, TAMALATE,
MAKASSAR, SULAWESI SELATAN, INDONESIA
90221

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui MAKASSAR, 2 APRIL 2018

Lurah / Kepala Desa Saya yang bertanda tangan

........................................... SUHAIB TUNRU

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIRA ADI PUTRA

 Tempat/tgl lahir : MAKASSAR/ 20 SEPTEMBER 2000
Suku : BUGIS
Agama : ISLAM
Alamat : ASPOL TABES PA’BAENG-BAENG BLOK C/2 RT/RW
001/004 PA’BAENG-BAENG, TAMALATE,
MAKASSAR, SULAWESI SELATAN, INDONESIA
90221

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan
bagi Catar wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Catar pria dan tidak akan
menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui MAKASSAR, 3 APRIL 2018

Orang tua / wali Yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-
SUHAIB TUNRU WIRA ADI PUTRA

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

....................................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : WIRA ADI PUTRA Agama : ISLAM
Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : ASPOL TABES
PA’BAENG-
BAENG BLOK C/2
Tempat Lahir : MAKASSAR

Suku : BUGIS
Tinggi Badan : 169 CM KECAKAPAN
Berat badan : 65 KG Bahasa Menulis
Rambut :HITAM,PENDEK,KRITING - -
Mata : SIPIT, HITAM
Ciri lain :-
Golongan Darah :A
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD IMPRES PA’BAENG- BIMBINGAN BELAJAR JILC
BAENG I
SMP : SMP NEGERI 3
MAKASSAR
SMA : .SMA NEGERI 3
MAKASSAR
PT/Akd :- Prestasi:-

Pengalaman kerja: -

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : SUHAIB TUNRU

Tempat/tanggal lahir : BONE / 09 DESEMBER 1964
Pekerjaan : POLRI
Alamat : ASPOL TABES PA’BAENG-BAENG BLOK C/2 RT/RW
001/004 PA’BAENG-BAENG, TAMALATE,
MAKASSAR, SULAWESI SELATAN, INDONESIA
90221

2. Nama ibu kandung : SAIDAH SANUSI

Tempat/tanggal lahir : BONE / 28 NOVEMBER 1969
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
 Alamat : ASPOL TABES PA’BAENG-BAENG BLOK C/2 RT/RW
001/004 PA’BAENG-BAENG, TAMALATE,
MAKASSAR, SULAWESI SELATAN, INDONESIA
90221
3. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. Suci Susanti W 30 tahun Kandung Ibu BTN Bajeng
Rumah Kec.Bengkayang
Tangga Kab. Bengkayang
Kalimantan Barat

2. Khairana Ida Mutia W 25 tahun Kandung Tidak Ada Aspol Tabas

Pa’Baeng-baeng
Blok C/2 RT/RW
001/004
Pa’Baeng-baeng,
Tamalate,
Makassar,
Sulawesi Selatan
3. Arinil Hidayah Uswah W 18 tahun Kandung Mahasiswi Aspol Tabas
Pa’Baeng-baeng
Blok C/2 RT/RW
001/004
Pa’Baeng-baeng,
Tamalate,
Makassar,
Sulawesi Selatan

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. Nama Organisasi : PRAMUKA AMBALAN BAJI ARENG SMA NEGERI 3
MAKASSAR
Jabatan : Anggota
Tahun : 2016-2017
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Volley
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a. TIDAK ADA
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. TIDAK PERNAH DIPIDANA KARENA MELAKUKAN SUATU KEJAHATAN
b. TIDAK TERKAIT PERJANJIAN IKATAN DINAS DENGAN INSTANSI LAIN

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.Dan apabila terdapat keterangan
yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum
 Mengetahui Tanda tangan
Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
(warna)
............................................. WIRA ADI PUTRA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor Kep/403/III/2018
tanggal 23 Maret 2018 tentang Penerimaan Taruna Akademi Kepolisian T.A. 2018.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : WIRA ADI PUTRA
Tempat/Tanggal Lahir : MAKASSAR / 20 SEPTEMBER 2000
Pendidikan : SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
Alamat : ASPOL TABES PA’BAENG-BAENG BLOK C/2 RT/RW
001/004 PA’BAENG-BAENG, TAMALATE,
MAKASSAR, SULAWESI SELATAN

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN
Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
KOTA MAKASSAR, pada hari ............... tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SEATAN

MATERAI
6.000,-
 ................................................................... WIRA ADI PUTRA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : WIRA ADI PUTRA

b. Tempat/tgl lahir : MAKASSAR / 20 SEPTEMBER 2000
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
e. Alamat : ASPOL TABES PA’BAENG-BAENG BLOK C/2 RT/RW
001/004 PA’BAENG-BAENG, TAMALATE,
MAKASSAR, SULAWESI SELATAN

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui MAKASSAR, 3 APRIL 2018

Lurah / Kepala Desa Calon
 MATERAI
6.000,-

.............................................. WIRA ADI PUTRA

Camat

................................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUHAIB TUNRU
Tempat/tgl lahir : BONE / 09 DESEMBER 1964
Pekerjaan : POLRI
Alamat : ASPOL TABES PA’BAENG-BAENG BLOK C/2 RT/RW
001/004 PA’BAENG-BAENG, TAMALATE,
MAKASSAR, SULAWESI SELATAN
selaku orang tua/wali dari :
Nama : WIRA ADI PUTRA
No Ujian : ................................................................................................
Tempat/tgl lahir : MAKASSAR / 20 SEPTEMBER 2000
Pendidikan : SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
Alamat : ASPOL TABES PA’BAENG-BAENG BLOK C/2 RT/RW
001/004 PA’BAENG-BAENG, TAMALATE,
MAKASSAR, SULAWESI SELATAN

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes: AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut:
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk:
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
MAKASSAR, 3 APRIL 2018
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-
WIRA ADI PUTRA SUHAIB TUNRU