DAFTAR TILIK

Dinas
Kesehatan IMUNISASI POLIO Puskesmas
Kota Kampung Bugis
Tanjungpinang

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Petugas mempersilahkan pasien masuk keruangan
imunisasi
2 Petugas mempersiapkan alat
3 Petugas Jelaskan kepada orang tua cara
pemberian Vaksin Polio dan manfaatnya
4 Petugas mencuci tangan dengan prosedur 7
langkah cuci tangan/ CTPS
5 Petugas memakai sarung tangan
6 Petugas memeriksa VVM (vaksin vial monitor)
dan Exp Vaksin terlebih dahulu
7 Petugas membuka tutup vaksin polio dengan
menggunakan pinset Anatomis / gunting kecil
8 Petugas memasang pipet polio di vaksin polio
yang sudah di buka
9 Petugas mengatur posisi anak senyaman
mungkin
10 Petugas menetes kan vaksin polio kedalam
mulut bayi / anak sebanyak 2 tetes
11 Petugas mencatat hasil imunisasi
12 Petugas melaporkan hasil imunisai ke Dinas
Kesehatan setiap bulannya
 DAFTAR TILIK
Dinas
Kesehatan IMUNISASI IPV Puskesmas
Kota Kampung Bugis
Tanjungpinang

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Petugas mempersilahkan pasien masuk keruangan
imunisasi
2 Petugas mempersiapkan alat
3 Petugas Jelaskan kepada orang tua cara
pemberian Vaksin IPV dan manfaatnya
4 Petugas mencuci tangan dengan prosedur 7
langkah cuci tangan/ CTPS
5 Petugas memakai sarung tangan
6 Petugas memeriksa VVM (vaksin vial monitor) dan
Exp Vaksin terlebih dahulu
7 Petugas memasukan vaksin IPV kedalam spuit 0,5
ml
8 Petugas membersihkan bagian paha bayi/pasien
yang akan disuntik dengan kapas air hangat
9 Petugas memberikan vaksinasi IPV di bagian paha
luar secara IM (intra muskuler) 0,5 ml
11 Petugas mencatat hasil imunisasi
12 Petugas melaporkan hasil imunisai ke Dinas
Kesehatan setiap bulannya
 DAFTAR TILIK
Dinas
Kesehatan IMUNISASI BCG Puskesmas
Kota Kampung Bugis
Tanjungpinang

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Petugas mempersilahkan pasien masuk keruangan
imunisasi
2 Petugas mempersiapkan alat
3 Petugas Jelaskan kepada orang tua cara
pemberian Vaksin BCG dan manfaatnya
4 Petugas mencuci tangan dengan prosedur 7
langkah cuci tangan/ CTPS
5 Petugas memakai sarung tangan
6 Petugas memeriksa VVM (vaksin vial monitor)
dan Exp Vaksin terlebih dahulu
7 Petugas melarutkan Vaksin BCG dengan
menggunakan spuit 5 ml
8 Petugas memasukan vaksin BCG yang sudah di
larutkan kedalam spuit 0,05 ml
9 Petugas membersihkan bagian lengan pasien
yang akan disuntik dengan kapas air hangat
10 Petugas memberikan vaksinasi BCG di lengan
kanan atas tepatnya pada insertio musculus
deltoideus melalui IC (intakutan) 0,05 ml / di
bawah kulit.
11 Petugas mencatat hasil imunisasi
12 Petugas melaporkan hasil imunisai ke Dinas
Kesehatan setiap bulannya
 DAFTAR TILIK
Dinas
Kesehatan IMUNISASI CAMPAK Puskesmas
Kota Kampung Bugis
Tanjungpinang

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Petugas mempersilahkan pasien masuk keruangan
imunisasi
2 Petugas mempersiapkan alat
3 Petugas Jelaskan kepada orang tua cara
pemberian Vaksin Campak dan manfaatnya
4 Petugas mencuci tangan dengan prosedur 7
langkah cuci tangan/ CTPS
5 Petugas memakai sarung tangan
6 Petugas memeriksa VVM (vaksin vial monitor) dan
Exp Vaksin terlebih dahulu
7 Petugas melarutkan Vaksin Campak dengan
menggunakan spuit 5 ml
8 Petugas memasukan vaksin Campak yang sudah
di larutkan kedalam spuit 0,5 ml
9 Petugas membersihkan bagian lengan pasien yang
akan disuntik dengan kapas air hangat
10 Petugas memberikan vaksinasi Campak di lengan
kiri atas melalui SC (subcutan) 0,5 ml..
11 Petugas mencatat hasil imunisasi
12 Petugas melaporkan hasil imunisai ke Dinas
Kesehatan setiap bulannya
 DAFTAR TILIK
Dinas
Kesehatan IMUNISASI DPT-HB-HIB Puskesmas
Kota Kampung Bugis
Tanjungpinang

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Petugas mempersilahkan pasien masuk keruangan
imunisasi
2 Petugas mempersiapkan alat
3 Petugas Jelaskan kepada orang tua cara
pemberian Vaksin Pentabio dan manfaatnya
4 Petugas mencuci tangan dengan prosedur 7
langkah cuci tangan/ CTPS
5 Petugas memakai sarung tangan
6 Petugas memeriksa VVM (vaksin vial monitor)
dan Exp Vaksin terlebih dahulu
7 Petugas memasukan vaksin DPT-HB-HIB /
Pentabio kedalam spuit 0,5 ml
8 Petugas membersihkan bagian paha bayi/pasien
yang akan disuntik dengan kapas air hangat
9 Petugas memberikan vaksinasi DPT-HB-HIB /
Pentabio di bagian paha luar secara IM (intra
muskuler) 0,5 ml
10 Petugas menjelaskan efek samping dari
penyuntikan DPT-HB-HIB / Pentabio
11 Petugas membekali obat penurun
panas/antipiretik, di berikan apabila anak panas
( suhu tubuh >37,5 ºC).
12 Petugas mencatat hasil imunisasi
13 Petugas melaporkan hasil imunisai ke Dinas
Kesehatan setiap bulannya
 DAFTAR TILIK
Dinas
Kesehatan IMUNISASI TT Puskesmas
Kota Kampung Bugis
Tanjungpinang

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Petugas mempersilahkan pasien masuk keruangan
imunisasi
2 Petugas mempersiapkan alat
3 Petugas Jelaskan kepada Pasien cara pemberian
Vaksin TT dan manfaatnya
4 Petugas mencuci tangan dengan prosedur 7
langkah cuci tangan/ CTPS
5 Petugas memakai sarung tangan
6 Petugas memeriksa VVM (vaksin vial monitor) dan
Exp Vaksin terlebih dahulu
7 Petugas memasukan vaksin TT kedalam spuit 0,5
ml
8 Petugas membersihkan bagian Lengan pasien
yang akan disuntik dengan kapas air hangat
9 Petugas memberikan vaksinasi TT di bagian
lengan kanan atas secara IM (Intra musculer) 0,5
ml
10 Petugas menjelaskan efek samping dari
penyuntikan TT
11 Petugas mencatat hasil imunisasi
12 Petugas melaporkan hasil imunisai ke Dinas
Kesehatan setiap bulannya
 DAFTAR TILIK
Dinas Kesehatan
Kota IMUNISASI Td Puskesmas
Tanjungpinang Kampung
Bugis

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Petugas mempersilahkan pasien masuk keruangan
imunisasi
2 Petugas mempersiapkan alat
3 Petugas Jelaskan kepada Pasien cara pemberian
Vaksin Td dan manfaatnya
4 Petugas mencuci tangan dengan prosedur 7
langkah cuci tangan/ CTPS
5 Petugas memakai sarung tangan
6 Petugas memeriksa VVM (vaksin vial monitor) dan
Exp Vaksin terlebih dahulu
7 Petugas memasukan vaksin Td kedalam spuit 0,5
ml
8 Petugas membersihkan bagian Lengan pasien
yang akan disuntik dengan kapas air hangat
9 Petugas memberikan vaksinasi Td di bagian
lengan kanan atas secara IM (Intra musculer) 0,5
ml
10 Petugas menjelaskan efek samping dari
penyuntikan Td
11 Petugas mencatat hasil imunisasi
12 Petugas melaporkan hasil imunisai ke Dinas
Kesehatan setiap bulannya
 DAFTAR TILIK
Dinas Kesehatan
Kota IMUNISASI Td Puskesmas
Tanjungpinang Kampung Bugis

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Petugas mempersilahkan pasien masuk keruangan
imunisasi
2 Petugas mempersiapkan alat
3 Petugas Jelaskan kepada Pasien cara pemberian
Vaksin DT dan manfaatnya
4 Petugas mencuci tangan dengan prosedur 7 langkah
cuci tangan/ CTPS
5 Petugas memakai sarung tangan
6 Petugas memeriksa VVM (vaksin vial monitor) dan
Exp Vaksin terlebih dahulu
7 Petugas memasukan vaksin DT kedalam spuit 0,5 ml
8 Petugas membersihkan bagian Lengan pasien yang
akan disuntik dengan kapas air hangat
9 Petugas memberikan vaksinasi Td di bagian lengan
kanan atas secara IM (Intra musculer) 0,5 ml
10 Petugas menjelaskan efek samping dari penyuntikan
DT
11 Petugas mencatat hasil imunisasi
12 Petugas melaporkan hasil imunisai ke Dinas
Kesehatan setiap bulannya
 DAFTAR TILIK
Dinas Kesehatan
Kota KUALITAS DAN KEAMANAN Puskesmas
Tanjungpinang Kampung Bugis
VAKSIN

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Periksa alat pemantau suhu di dalam lemari

es, pastikan vaksin sensitif beku belum pernah
mengalami pembekuan, bila curigai pernah
mengalami pembukuan maka harus di lakukan
uji kocok degan membandingkan jenis vaksin
dan no bath yang sama.

2 Bila pengendapan vaksin yang dicurigai beku

lebih lambat dari vaksin no bath yang sama,
maka vaksin dapat digunakan.

4 Periksan VVM yang terdapat di vaksin,jika

vaksin belum terpapar suhu panas yang
berlebihan, jika VVM vaksin masuk kriteria C
dan D jangan di gunakan lagi.

5 Vaksin yang sudah di pakai pada tempat

pelayanan puskesmas masih bisa di gunakan
lagi pada pelayanan berikutnya,sedangkan
vaksin yang sudah di buka di luar gedung tidak
bisa di pakai lagi dan segera di buang.

6 Pencampuran vaksin dan pelarut harus sama

dosisnya, dan berasal dari pabrik yang sama.