KUESIONER TINGKAT DEPRESI

Posted by ReTRo on Wednesday, November 7, 2012

Dr. Suparyanto, M.Kes

KUESIONER TINGKAT DEPRESI

Sumber: Hamilton Rating Scale for Depression (A.Aziz,2007)

A.Identitas responden
1. Nama
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Alamat
5. Pendidikan: SD, SLTP, SLTA, Perguruan tinggi, lain-lain, sebutkan ...
6. Pekerjaan: Petani, Swasta, Wiraswasta, PNS atau militer, Lain-lain, sebutkan

B.Petunjuk Pengisian Kuesioner

1. Berilah tanda check (√) pada jawaban sesuai dengan kondisi yang dirasakan pasien
saat ini.
2. Boleh menjawab lebih dari I jawaban.
3. Semua soal (21 butir) harus diisi semua.

C. Pertanyaan
Apakah anda mengalami gejala-gejala seperti di bawah ini ?
1.Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
o Perasaan ini ada hanya bila ditanya
o Perasaan ini dinyatakan secara verbal spontan
o Perasaan yang nyata tanpa komunikasi verbal,misalnya ekspresi muka, bentuk,
suara,dan kecenderungan menangis
o Pasien menyatakan perasaan yang sesungguhnya ini dalam komunikasi baik verbal
maupun nonverbal secara spontan.

2.Perasaan bersalah
o Menyalahkan diri sendiri dan merasa sebagai penyebab penderitaan orang lain
o Ide-ide bersalah atau renungan tentang kesalahan-kesalahan masa lalu
o sakit ini sebagai hukuman, waham bersalah dan berdosa
o suara-suara kejaran atau tuduhan dan halusinasi penglihatan tentang hal-hal yang
mengancamnya

3.Bunuh diri
o merasa hidup tak ada gunanya
o mengharapkan kematian atau pikiran-pikiran lain kearah itu
o ide-ide bunuh diri atau langkah-langkah ke arah itu
 4.Gangguan pola tidur (initial insomnia)
o keluhan kadang-kadang sukar masuk tidur misalnya , lebih dari setengah jam baru
masuk tidur
o keluhan tiap malam sukar masuk tidur

5.Gangguan pola tidur (middle insomnia)

o pasien mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam
o terjadi sepanjang malam (bangun dari tempat tidur kecuali buang air kecil)

6.Gangguan pola tidur (late insomnia)

o bangun saat dini hari tetapi dapat tidur lagi
o bangun saat dini hari tetapi tidak dapat tidur lagi

7.Kerja dan kegiatan-kegiatannya

o pikiran perasaan ketidakmampuan keletihan/kelemahan yang berhubungan dengan
kegiatan kerja atau hobi
o hilangnya minat terhadap pekerjaan/hobi atau kegiatan lainnya baik langsung atau tidak
pasien menyatakan kelesuan, keragu-raguan dan rasa bimbang
o berkurangnya waktu untuk aktivitas sehari-hari atau produktivitas menurun. Bila pasien
tidak sanggup beraktivitas , sekurang-kurangnya 3 jam sehari dalam kegiatan sehari-
hari
o
tidak bekerja karena sakitnya sekarang (dirumah sakit) bila pasien tidak bekerja sama
sekali, kecuali tugas-tugas di bangsal atau jika pasien gagal melaksanakan
o kegiatan-kegiatan di bangsal tanpa bantuan

8.Kelambanan (lambat dalam berpikir , berbicara gagal berkonsentrasi, dan aktivitas

motorik menurun )
o sedikit lamban dalam wawancara
o jelas lamban dalam wawancara
o sukar diwawancarai
o stupor (diam sama sekali)

9.Kegelisahan (agitasi)
o kegelisahan ringan
o memainkan tangan jari-jari, rambut, dan lain-lain
o bergerak terus tidak dapat duduk dengan tenang
o meremas-remas tangan, menggigit-gigit kuku, menarik-narik rambut, menggigit-gigit bibir

10.Kecemasan (ansietas somatik)

o sakit nyeri di otot-otot, kaku, dan keduten otot
o gigi gemerutuk
o suara tidak stabil
o tinitus (telinga berdenging)
o penglihatan kabur
o muka merah atau pucat, lemas
o perasaan ditusuk-tusuk

11.Kecemasan (ansietas psikis)

o ketegangan subyektif dan mudah tersinggung
o mengkhawatirkan hal-hal kecil
o sikap kekhawatiaran yang tercermin di wajahatau pembicaraannya
o ketakutan yang diutarakan tanpa ditanya

12.Gejala somatik (pencernaan)

o nafsu makan berkurang tetapi dapat makan tanpa dorongan teman, merasa perutnya
penuh
o sukar makan tanpa dorongan teman, membutuhkan pencahar untuk buang air besar
atau obat-obatan untuk saluran pencernaan

13.Gejala somatik (umum)

o anggota gerak, punggung atau kepala terasa berat
o sakit punggung, kepala dan otot-otot, hilangnya kekuatan dan kemampuan

14.Kotamil (genital)
o sering buang air kecil terutama malam hari dikala tidur
o tidak haid, darah haid sedikit sekali
o tidak ada gairah seksual dingin (firgid)
o ereksi hilang
o impotensi

15.Hipokondriasis (keluahan somatik, fisik yang berpindah-pindah)

o dihayati sendiri
o preokupasi (keterpakuan) mengenai kesehatan sendiri
o sering mengeluh membutuhkan pertolongan orang lain
o delusi hipokondriasi

16.Kehilangan berat badan (A dan B)

A. Bila hanya dari anamnesis (wawancara)
o berat badan berkurang berhubungan dengan penyakitnya sekarang
o jelas penurunan berat badan
o tak terjelaskan lagi penurunan berat badan

B. Di bawah pengawasan dokter bangsal secara mingguan bila jelas berat badan
berkurang menurut ukuran ;
o kurang dari 0,5 kg seminggu
o lebih dari 0,5 kg seminggu
o tidak ternyatakan lagi kehilangan berat badan
 17.Insight (pemahaman diri)
o mengetahui sakit tetapi berhubungan dengan penyebab-penyebab iklim, makanan, kerja
berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain-lain

18.Variasi Harian
o adakah perubahan atau keadaan yang memburuk pada waktu malam atau pagi

19.Depersonalisasi (perasaan diri berubah) dan derealisasi (perasaan tidak nyata tidak
realistis)

20.Gejala-gejala paranoid
o kecurigaan
o pikiran dirinya menjadi pusat perhatian, atau
o peristiwa kejadian diluar tertuju pada dirinya (ideas refence)
o waham kejaran

21. Gejala-gejala obsesi dan kompulsi

∑ Skor :
Kesimpulan :
1. Tidak ada depresi
2. depresi ringan
3. depresi sedang
4. depresi berat
5. depresi sangat berat

Keterangan
A.Penilaian
0:Tidak ada (tidak ada gejala sama sekali)
1:Ringan (satu gejala dari pilihan yang ada)
2:sedang (separuh dari gejala yang ada)
3:berat (lebih dari separuh dari gejala yang ada)
4:sangat berat (semua gejala ada)

B.Skor
Kurang dari 17: tidak ada depresi
18 – 24: depresi ringan
25 – 34: depresi sedang
35 – 51: depresi berat
52 – 68: depresi berat sekali

REFERENSI:
Alimul, Aziz. 2007. Riset Keperawatan Dan Tehnik Penulisan Ilmiah. Jakarta: Salemba
Medika