NAMA

ALAMAT

Ar Rahnu YAPEIM Caw. XXXXXXX

JLN XXXXXX
3XXXX, XXXXXX, Negeri Sembilan
Tel : 06-431XXXX
Faks : 06-431XXXX MAC 2016

Tuan/Puan,

PERMOHONAN PERLANTIKAN WAKIL BAGI PENEBUSAN GADAIAN

No. Rujukan : XXXXXX

Saya seperti nama di atas, ingin memaklumkan kepada pihak Penguasa Skim Ar Rahnu Yapeim
bahawa saya tidak dapat hadir bagi menebus barang gadaian saya berupa rantai tangan bernombor
rujukan seperti di atas. Nilai marhun sebanyak RM XXXX.00 dan pinjaman sebanyak RM XXXX.00.

2. Saya memohon jasa baik pihak Tuan/Puan untuk mengizinkan wakil yang telah saya lantik bagi
pihak diri saya untuk menebus barang gadaian saya. Butiran wakil adalah seperti berikut :

Nama :
NO. K/P :
Hubungan :

3. Saya juga memberikan salinan kad pengenalan saya sebagai bukti pengesahan perlantikan
wakil. Saya mengaku tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau gantirugi atas kemungkinan yang
berlaku disebabkan perlantikan wakil bagi menebus barang gadaian saya.

Tarikh : Mac 2016 Tarikh : Mac 2016

Tandatangan Pemilik Tandatangan Penebus (Wakil)

............................................... .................................................
Nama : Nama :
No. K/P : No. K/P :

Disahkan oleh :

...............................................
Pengurus Cawangan/Eksekutif Operasi
Ar Rahnu YAPEIM Caw. XXXXXXX