NAMA PEMILIK :
KAD PENGENALAN :
NO RUJUKAN/ :
NO SURAT AKAUAN GADAIAN
Saya seperti nama di atas, ingin memaklumkan kepada pihak Ar Rahnu YaPEIM Cawangan Ketereh
bahawa saya tidak dapat hadir bagi menebus barang gadaian saya berupa _____________ No rujukan
seperti di atas. Nilai marhun sebanyak RM__________ dengan pinjaman sebanyak RM_________.
1. Sya memohon jasa baik pihak tuan untuk mengizinkan wakil yang telah saya lantik bagi pihak diri
saya untuk menebus barang gadaian saya. Butiran wakil adalah seperti berikut:
Nama :
Kad Pengenalan:
Hubungan :
2. Disertakan Salinan kad pengenalan saya sebagai bukti pengesahan perlantikan wakil. Saya
mengaku tidak membuat apa-apa TUNTUTAN @ GANTI RUGI atas kemungkinan yang berlaku
disebabkan perlantikan wakil bagi menebus barang gadaian saya
__________________ ___________________
Tarikh: Tarikh:
Disahkan Oleh:
__________________
Pengurus Cawangan