FORMULIR REGISTRASI

ANGGOTA CLUB PREMIERE CORTEVA

1. Member ID :
2. Nama Toko :
3. Nama Pemilik Toko :
4. Kode Toko : (Diisi Oleh Pihak Corteva Agriscience™)
5. Nomor KTP atau SIM :
6. Tempat Lahir * :
7. Jenis Kelamin :
8. Alamat Lengkap :

9. Provinsi :
10. Kota :
11. Kecamatan :
12. Kelurahan :
13. Kode Pos :
14. No. Telp Toko * :
15. No. Handphone * :
16. Email :
17. Agama * : a. Islam d. Hindu
b. Katolik e. Buddha
c. Kristen Protestan f. Konghucu
18. Area :
19. Omset toko perbulan :
20. Lama menjadi Retailer Dow/Dupont/Pioneer : …….. tahun
* Data yang masih kosong wajib untuk dilengkapi.
Jakarta, 2019
Yang Menyetujui, Yang Menyatakan,

(……………………………) (……………………………)

DSM Retailer

Dengan menanda tangani Formulir Registrasi ini, saya bersedia bergabung menjadi anggota Club Premiere Corteva, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.Semua data yang saya berikan ini adalah benar, dan dapat dipergunakan untuk kepentingan Program
Club Premiere Corteva.

Kami sangat menjaga kerahasiaan dan privasi anda, informasi pribadi anda akan digunakan hanya untuk DuPont, jaringannya dan mitra kerjanya dan pihak ketiga dari
negara manapun yang bekerja sama dengan DuPont. Untuk keterangan lebih lanjut, silahkan baca pernyataan/perjanjian kerahasiaan/privasi, dengan memberikan informasi
pribadi anda, maka anda setuju dengan syarat dan ketentuan dari perjanjian ini. Silahkan kunjungi www.privacy.dupont.com.

Welcome Kit sudah diterima oleh Retailer : Yes No