SPO HAK AKSES REKAM MEDIS dan INFORMASI KESEHATAN

HAK AKSES REKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN PASIEN
No. Dokumen : Nomor revisi : Halaman :

RSIJPK/V/2018 00 1/4
RSIJ Pondok Kopi
Tanggal Terbit : Ditetapkan Direktur Utama

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 02 Juni 2018 Dr. H. Slamet Budhiarto. SH., MH.Kes

1. Pengertian Akses terhadap rekam medis maupun informasi rekam medis

sebagaimana ketentuan dan kebijakan yang berlaku guna menjamin
kerahasiaan rekam medis
2. Tujuan 1. Menjamin kerahasiaan rekam medis
2. Mengoptimalkan pemanfaatan rekam medis di RSIJPK sesuai
dengan prosedur dan aturan yang telah ditetapkan
3. Menjaga rekam medis dari risiko hilang, rusak, pemalsuan,
pemanfaan dan atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak
berhak terhadap rekam medis
3. Kebijakan 1. Dokumen rekam medis tidak boleh dipinjam oleh siapapun kecuali
petugas yang berwenang serta tidak boleh dibawa pulang/keluar dari
rumah sakit kecuali salinan rekam medis atas ijin tertulis dari
Direktur Utama RS Islam Jakarta Pondok Kopi.
2. RS Islam Jakarta Pondok Kopi mengatur hak akses terhadap rekam
medis dan atau informasi rekam medis sesuai dengan jabatan dan
kewenangan setiap petugas.
3. Hak akses terhadap informasi rekam medis pasien dapat diberikan
kepada :
a. Direktur memiliki hak akses terhadap informasi dan rekam medis
pasien terkait dengan sengketa medis atau kasus yang berlarut
larut dan/atau dalam rangka penegakan hukum atas perintah
pengadilan sesuai aturan perundangan yang berlaku.
b. Pasien dan atau orang yang telah diberikan wewenang oleh pasien
atau keluarga pasien untuk mengetahui informasi atau rekam
medis pasien.
c. Tenaga kesehatan/petugas yang memberikan asuhan pasien. Hak
akses informasi ini hanya terbatas pada pasien yang pernah
diberikan asuhan oleh petugas tersebut.
d. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik dan
 mahasiswa tenaga kesehatan yang melakukan praktik di RS Islam
Jakarta Pondok Kopi memiliki hak akses terhadap informasi
rekam medis sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan.
e. Aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas
perintah pengadilan sesuai dengan aturan perundangan yang
berlaku.
f. Institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan.
g. Badan atau lembaga yang berkepentingan terhadap audit medis
penelitian dan pendidikan sepanjang tidak menyebutkan identitas
pasien.
h. Informasi rekam medis dapat diakses terkait dengan pengurusan
administerasi dan pembiayaan kesehatan pasien serta kepentingan
Teknologi Informasi guna pengembangan Sistem Manajemen
Informasi Rumah Sakit (SIMRS).
4. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas yaitu:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien.
b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum.
c. Permintaan pasien sendiri/ keluarga.
4. Prosedur 1. Dokter :
a. Dokter memiliki hak akses informasi dan hak akses rekam medis
pasien yang pernah ditangani atau dirawat.
b. Dokter spesialis yang menerima konsul pasien memiliki hak akses
terhadap informasi dan rekam medis pasien yang sedang
dikonsulkan.
c. Dokter dapat mengakses kembali rekam medis pasien yang
dipulangkan terkait dengan kelengkapan pencatatan rekam
medis/dokumen, permintaan resum/informasi medis dan atau untuk
kepentingan kesehatan pasien.
2. Perawat/bidan :
a. Perawat/bidan memiliki hak akses terhadap rekam medis pasien
yang saat itu sedang dirawat.
b. Perawat/bidan dapat mengakses kembali rekam medis pasien yang
telah dipulangkan untuk kepentingan pencatatan/kelengkapan
rekam medis.
3. Tenaga kesehatan lain
Tenaga kesehatan lain selain perawat/bidan hanya dapat mengakses
berkas rekam medis pasien yang saat itu dalam asuhannya atau untuk
kelengkapan pengisian rekam medis pasien yang telah dipulangkan.
4. Residen/Co-ass
Residen/Co-ass yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik dan
mahasiswa tenaga kesehatan yang melakukan praktik di RS Islam
Jakarta Pondok Kopi memiliki hak akses terhadap informasi rekam
medis dan tidak diperkenankan melihat, merekam,
mendokumentasikan dan atau menggandakan dokumen atau isi rekam
 medis pasien tanpa seijin pasien yang bersangkutan.
5. Pasien memiliki hak akses terhadap informasi dari rekam medisnya
sesuai dengan ketentuan :
a. Permintaan informasi medis terkait data rekam medis diatur sesuai
dengan SPO permintaan resume medis.
b. Rekam medis pasien hanya dapat diakses oleh pasien sendiri dan/
atau orang yang telah diberikan kuasa oleh pasien untuk
mengetahui isi rekam medisnya.
c. Rekam medis pasien anak hanya dapat diakses oleh orangtua
kandung pasien, orangtua adopsi dan/atau wali yang secara sah
ditunjuk jika pasien masih dalam pengampuan.
6. Aparatur penegak hukum :
a. Aparat hukum atas dasar pendapat memperoleh informasi medis
pasien dengan mengajukan Visum et Repertum. Permintaan khusus
Visum et Repertum diatur secara khusus dalam SPO permintaan
Visum et Repertum.
b. Pengadilan dapat meminjam berkas rekam medis dalam hal
pembuktian hukum. Peminjaman rekam medis untuk kepentingan
pengadilan ini diatur daam SPO peminjaman rekam medis.
7. Institusi atau lembaga lain:
a. Permintaan dokumen atau data medis oleh institusi atau lembaga
tertentu dapat dipenuhi sesuai dengan perjanjian yang telah
disepakati dan telah diatur antar pihak RS Islam Jakarta Pondok
Kopi dengan instansi terkait.
b. Pelepasan/pemberian resume medis dan/atau hasil penunjang
kepada pihak ketiga yakni asuransi, perusahaan rekanan atau pihak
pembayar, tetap didasarkan pada persetujuan atas pelepasan
informasi medisnya.
c. Badan atau lembaga yang berkepentingan terhadap audit medis,
penelitian dan pendidikan.
d. Badan atau lembaga tertentu yang mengakses informasi/dokumen
maupun rekam medis untuk kepentingan audit medis, penelitian
dan pendidikan tidak boleh mencantumkan identitas pasien terkait
kepentingannya terhadap akses rekam medis pasien.
e. Peminjaman rekam medis untuk kepentingan audit medis,
penelitian dan pendidikan diatur dalam SPO peminjaman rekam
medis.
8. Petugas non Tenaga kesehatan di RS Islam Jakarta Pondok Kopi :
a. Bagian Binroh memiliki hak akses informasi terkait kondisi pasien
untuk dilakukan tindakan bimbingan kerohanian sesuai agama dan
kepercayaan pasien dengan tetap harus menjaga kerahasiaan
pasien.
b. Bagian keuangan dapat mengakses rekam medis terkait
kepentingan pembiayanan perawatan/asuhan pasien di rumah sakit
dan pemenuhan persyaratan klaim asuransi atau perusahaan
rekanan rumah sakit dengan tetap menjaga kerahasiaan rekam
 medis pasien.
c. Petugas rekam medis dan petugas non kesehatan lainya di
lingkungan RS Islam Jakarta Pondok Kopi harus tetap menjaga
kerahasiaan rekam medis.
d. Hak askses informasi rekam medis setiap petugas terkait dengan
pelaksanaan kegiatan rekam medis baik manual maupun elektronik
dibatasi sesuai kewenangannya. Bagian Sistem Informasi Rumah
Sakit (SIRS), memfasilitasi hak akses tersebut dengan
mengaplikasikan sistem user dan password dalam setiap program
dan aplikasi.
9. Pengungkapan dan pelepasan rekam medis dan informasi medis harus
mengikuti kaidah aksesibilitas kerahasiaan :
a. Ada permintaan tertulis
b. Ada surat kuasa (jika dikuasakan)
c. Informasi minimal namun mewakili yang dibutuhkan
d. Ada bukti pengungkapan dan pelepasan informasi
6. Unit Terkait 1. Unit Rekam Medis
2. Komite Medis/Dokter
3. Komite Keperawatan/Perawat/bidan
4. Tenaga kesehatan lain
5. Binroh
6. Keuangan
7. Dokumen 1. Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis
terkait 2. Buku Pedoman MIK di Sarana Pelayanan Kesehatan Tahun 2017