FORMULIR PENDAFTARAN

ADIK SABANGMERAUKE

SabangMerauke adalah program pertukaran pelajar antar daerah di Indonesia. Program ini dilakukan selama 3
(tiga) minggu, yaitu pada tanggal 14 Juli - 5 Agustus 2017). Program ini bertujuan untuk mempromosikan nilai
Toleransi, Pendidikan, dan KeIndonesiaan. Seluruh Calon Adik SabangMerauke (CASM) wajib mengisi formulir ini
dengan lengkap dan akurat.

Di formulir ini ada data-data pribadi yang hendaknya diisi sebenar-benarnya. Data ini dibutuhkan untuk
persiapan program, sehingga mohon dimaklumi jika ada beberapa pertanyaan yang bersifat pribadi. Panitia
menjamin kerahasiaan data pendaftar CASM.
Panitia dapat mendiskualifikasi peserta yang terbukti mengisi data yang tidak benar.

Petunjuk pengisian :
- Dalam mengisi data ini, harap anak didampingi oleh orangtua, kakak, atau guru.
- Silakan ketik di kolom yang disediakan atau ditulis rapi dengan menggunakan tinta hitam.

1. DATA DIRI

1.1 INFORMASI CALON ADIK SABANGMERAUKE (ASM)

Nama Dian Nama Panggilan Dian

Jenis Kelamin
Tempat / Laki-laki
(beri tanda X pada
Tanggal Lahir jakarta, 30 oktober 2003 bagian yang sesuai)
(tanggal-bulan-tahun)
x Perempuan

Sekarang kelas
Nama Sekolah MTs Qothrotul Falah VIII
berapa?
Berapa usia .....13............ tahun
kamu saat ini?
Jalan Jln. Raya sampay cileles km.05
Desa / Kelurahan ds. Sumurbandung
Alamat Rumah Kecamatan kec. Cikulur
Kabupaten / Kotamadya kab. Lebak
Provinsi prov. Banten
Keterangan Lainnya:
Telepon yang (tandai siapa
087771101547 pemilik nomor Sendiri Orangtua Guru
bisa dihubungi telepon yang
dicantumkan)

1 SabangMerauke 2017
 FORMULIR PENDAFTARAN ADIK SABANG MERAUKE

Email (jika ada) Cahyatiluph@gmail.com

Suku
Islam (Contoh : Jawa, Sunda
Agama
Batak, Sunda, Asmat,
Dani, dll)

Bahasa Utama Bahasa Lain

Bahasa yang
digunakan sehari b.indonesia
– hari b.sunda

1.2 INFORMASI KELUARGA

(Tuliskan informasi seluruh anggota keluarga yang tinggal bersama kamu)

Jenis Tempat / Hubungan

No. Nama Pendidikan Pekerjaan
Kelamin Tanggal Lahir dengan kamu
1 Madhadi Laki Banten, SLTP Wirausaha Bapak
29-091966
2 Rosini Wanita Lampung SLTA Ibu Rumah Tangga Ibu
12-06-1965
3 Putri Wanita Jakarta SMA Pelajar Kakak
04-12-1999ss
4

1.3 KONDISI KESEHATAN

(Informasi ini akan menjadi acuan bagi panitia dalam usaha menjamin keselamatan ASM selama program)

Makanan yang dihindari Tidak Ada

(jika ada tolong dideskripsikan)

Keterbatasan Fisik
(Deskripsikan dan jelaskan efeknya Tidak Ada
dalam aktivitas harian)

Obat-obatan yang
2 SabangMerauke 2017
 FORMULIR PENDAFTARAN ADIK SABANG MERAUKE

dibutuhkan Tidak Ada

(Jelaskan jenis dan dosisnya)

Apakah calon pendaftar Ya / Tidak

pernah pingsan/tidak Jika Ya, sebutkan kapan dan seberapa sering?
sadarkan diri?
(Coret yang tidak perlu)

Penyakit Ya Tidak Keterangan

(Misal : Kapan, Apa, atau Jenisnya)
Malaria X
Alergi X
Riwayat Penyakit
(checklist pada bagian yang sesuai) Pernah dirawat di X
rumah sakit
dalam satu tahun
terakhir?
Kejang X
Sakit lainnya X

1.4 LAIN-LAIN

Apakah kamu Ya
merokok ? Bila ya,
( ...................batang/hari)
(beri tanda X pada bagian yang X sebutkan kuantitasnya
sesuai)
Tidak

Apakah kamu
mengonsumsi
Ya
minuman beralkohol? Bila ya,
(beri tanda X pada bagian yang ( ...................batang/hari)
sesuai) X sebutkan kuantitasnya
Tidak

Apakah kamu sudah

Apakah kamu sudah X Ya X Ya
mendapat ijin dari
mendapat ijin dari
guru untuk mengikuti
orangtua untuk
Tidak SabangMerauke? Tidak
mengikuti (beri tanda X pada bagian yang
SabangMerauke? sesuai)

3 SabangMerauke 2017
 FORMULIR PENDAFTARAN ADIK SABANG MERAUKE

(beri tanda X pada bagian yang

sesuai)

Ceritakan tentang desa kamu tinggal saat ini, seberapa jauh dari lokasi sinyal telepon atau kota
terdekat?
Saya tinggal didaerah yang jauh dari perkotaan yaitu kampung sanding, desa sumurbandung, kecamatan
cikulur, kabupaten lebak, provinsi banten. Desa yang jauh dari pada perkotaan, desanya masih aman,
dan tentram masih banyak sumber daya alam yang bisa digunakan karena asih banyak kebun, sawah,dan
pepohonanan.
Warga didesaku saya rata-rata bermata percarian menjadi petani,dan buruh kerja.Banyak pelajar
yang berhenti sekolah karena, biaya, kebutuhan sekolah yang tak tercukupi,dan melanjutkan dengan
bekerja ataupun menikah itu adalah hal yang miris padahal mereka adalah generasi muda penerus
bangsa.suasana didesaku itu segar, adem, dan dengan pemandangan indah yang memanjakan mata.
sinyal telepon didaerahku sudah memadai untuk berkomunikasi dengan sanak keluarga di luar kota.
Untuk jarak kota terdekat dari desaku sekitar 15 km untuk sampai di kota rangkasbitung atau
pandeglang,karena didesa saya warganya sudah mempunyai alat transportasi yang memudahkannya
untuk berpergian kedaerah perkotaan yang letaknya cukup jauh.

2. LEMBAR ISIAN DAN PERTANYAAN

2.1. Melengkapi Pernyataan

( Lengkapi pernyataan yang diberikan dengan kalimat yang menggambarkan pikiran / perasaanmu. Jawaban
Hendaknya dibuat sepadat mungkin, maksimal 50 kata)

4 SabangMerauke 2017
 FORMULIR PENDAFTARAN ADIK SABANG MERAUKE
Saya adalah orang yang.....
Hal yang saya sukai adalah....
Hal yang tidak saya sukai
adalah....
Hal baik yang orang lain
katakan tentang saya adalah:
Hal yang tidak terlalu disukai
orang lain tentang saya
adalah:
Saya pintar dalam hal.......
Saya kurang pintar dalam
hal.....
Saya ingin pintar dalam hal
.....
Cita – cita saya adalah ......
Jika saya sedih, hal yang akan
saya lakukan adalah....
Jika saya sedih, saya berharap
orang lain untuk ....
Asik,simple,sederhana, egois, pintar, cerewet. Tapi bagi saya itu tetap
diri saya yang bisa menunjukkan pada dunia kalau ini aku!! Aku hidup
di Pondok Pesantren bersama temanku jadi,apapun sifat saya mereka
mengetahui dan mereka yang menilai tentang hal tersebut,baik atau
buruk itulah aku
Membaca,menuliskan hal yang ada disekitar saya untuk dijadikan
menjadi cerita tersendiri,orang yang ada disekitarku bahagia dan selalu
gembira karena itu membuat aku juga ikut gembira dengan
kegembiraan mereka.
ketika malam hari gelap,mengingat orang tua dirumah,hanya ada
bintang yang menerangi langit, dan orang yang ada disekitarku sedih
karena itu membuat aku juga sedih, karena aku tinggal dipondok
dengan teman dan kami merasakan sedih dan senang bersama.
Pintar,baik,supel dalam bergaul,asik,simple,hal yang aku rasain
tentang diriku itu saat ini masih membangun untuk menjadi pribadi
yang baik,berbudi pekerti,dan hal baik lainnya.
Ngomongnya ceplas-ceplos, egois hal yang tidak mereka sukai dari
saya, Karena hal itu maka aku akan coba berubah sedikit demi sedikit
walau memang sulit untuk merubah diri, tapi diniatkan dalam hati
terdalam bahwa aku ingin berubah.
belajar,bergaul,tulis-menulis,kesosialan,dan b.inggris.tapi,saya juga
ingin pintar dalam hal yang saya minati,dan inginkan.
kitab kuning yang dimana pondok saya mempelajarinya, dan saya
mengingin seperti teman saya yang pintar dalam kitab kuning.
Agama, karena ingin menegakan agama islam dan tetap memegang
teguh ajaran Rasulullah Saw.
Umum, karena ingin bisa ilmu yang bisa membantu dilingkungan
sekitar atau tempat tinggal agar diri saya bermanfaat di masyarakat.
Menjadi dokter, karena ingin membantu masyarakat dalam
memelihara kesehatan karena, hidup harus sehat, mengadakan
penyuluhan kesehatan daerah,dan mengobati orang sakit agar sembuh
dan sehat kembali, agar berguna bagi nusa, bangsa dan negara.
Mencari tempat yang sepi untuk mengeluarkan air mata, lalu
mengambil hikmah dari kesedihan tadi, dan mencari hal yang
membuat hati bahagia dan senang.
Datang, dan menemani saya untuk melekas kesedihan dengan
mendatangkan kebahagiaan dengan keinginanku segala kesedihan
yang ada di hati ini agar tak ada lagi masalah yang mengganjal di hati.
5 SabangMerauke 2017
 FORMULIR PENDAFTARAN ADIK SABANG MERAUKE

2.2. Menjawab Pertanyaan

( Jawablah pertanyaan berikut ini dengan jawaban yang padat dan sesuai dengan pengalaman dan pemikiranmu.
Jawaban maksimal 150 kata)

Jika kamu bertemu teman baru, ceritakan cara kamu berkenalan?

Jika saya mempunyai teman baru saya akan bahagia karena banyak orang yang saya kenal. Cara ku
berkenalan dengan senyum, sapa, dan sopan lalu menemuinya dan mengulurkan tangan, dan berkenalan
lalu menanyakan identitas agar saling mengenal bertanya tentang lingkungan kehidupan di daerah nya
saling bertukar pikiran dalam hal sosial atau pun lingkungan sekitar. Jika teman saya mungkin berbeda
dari SARA, dan fisik kami mencoba untuk saling bertoleransi dari situ mungkin saya tentang cara
bergaul yang baik atau pun ilmu umum dan sosial untuk kehidupan di masyarakat kedepannya karena
kalau tidak belajar dari sekarang kapan lagi belajar dari dunia luar.

6 SabangMerauke 2017
 FORMULIR PENDAFTARAN ADIK SABANG MERAUKE

Apakah kamu mempunyai teman yang memiliki perbedaan SARA (Suku, Agama, dan Ras ) dan
perbedaan fisik denganmu?
Jika ya, apa yang kamu pikirkan dan lakukan untuk menghadapi perbedaan tersebut?
Jika tidak, apa yang kamu pikirkan terhadap perbedaan tersebut?
Ya, saya mempunyai teman yang berbeda Suku,dan Ras dia berasal dari kalianda, lampung.
Dan yang saya pikirkan saya, dan teman saya yang bersuku sunda butuh waktu beberapa hari untuk
saya, dan teman-teman dipondok untuk beradaptasi mulai dari cara bahasa, dan kebiasaan kami dan dia
berbeda.Mungkin mayoritas dipondok pesantren saya itubersuku sunda karena, berada didaerah banten
jadi,tak mudah teman-teman untuk beradaptasi dengan yang berberda RAS,ataupun SUKU.
Tapi menurut saya hal yang baik bagi saya karena,jika hidup bermasyarakat itu lebih berat dari sekolah
atau dilingkungan saya belajar bermasyarakat.
Cara aku menghadapinya adalah dengan sikap saling menghargai,mengerti,atau menghormati, satu
sama lain, dan berbicara menggunakan b.indonesia karena santri pondok pesantren mayoritas berbeda
SUKU, dan RAS,tapi kami telah bisa beradaptasi dengan siapapun,atau lingkungan dipondok
pesantren.Dan berbeda itu asik, biarpun kami berbeda kami tetap anak indonesia,generasai penerus
dimasa depan,masa depan negara ada di tangan generasi muda.
SEKARANG ATAU TIDAK SELAMANYA
AKU ANAK INDONESIA

7 SabangMerauke 2017
 FORMULIR PENDAFTARAN ADIK SABANG MERAUKE

Apakah kamu berkeinginan melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi? Ceritakan
mengapa kamu menjawab seperti itu?
Ya, tentu saja berkeinginan sekal bahkan sampai S3, biar pun perempuan tapi saya juga ingin sukses,dan
itu juga mungkin tidak mudah untuk menggapai apa yang diinginka karana harus dengan usaha,dan
berdoa.
Saya mejawab seperti itu karena ingin membanggakan kedua orang tua, keluarga, dan semua orang
dan juga bila saya melanjutkan ke jenjang yang lebih tinggi pasti akan banyak ilmu, dan teman yang
saya peroleh, lalu ilmu tersebut dimanfaatkan untuk anak, cucu penerus masa depan dihari esok, bila kita
banyak teman bisa sharing banyak hal tentang lingkungan di daerah masing-masing engambil hal yang
positif lalu di kembangkan dan bisa menghapus kegiatan-kegiatan negatif disetiap daerah, dan yang
mengapai cita-cita menjadi dokter

Ceritakan keberhasilan terbesar yang pernah kamu capai, bagaimana cara kamu mencapainya?
Saya pernah berhasil dalm perlombaan MIPA(matematika ipa),dan bersyukaur berkat dorongan orang
tua,dan guru mendapat juara ke-2,dan juga pernah lomba dihotel Marbella Serang,Banten.
Tak mudah caraku mencapai keberhasilan tersebut butuh dengan pengorbanan menghafal,belajar
dengan buku yang jumlah haiamannya nggak sedikit,belajar dari siang sampai sore,dan tapiku yakin tak
ada pengorbanan yang sia-sia,dan guruku selalu berkata’’menang kalah itu biasa tapi, dilihat dari cara
menyikapi kemenangan atau kekalahan tersebut,perjuangan,pengorbanan,semangat,dan berdoa hal
utama dalam memulai sesuatu yang impossible menjadi possible’’
Dan memulai sesuatu dengan berdoa,dan percaya diri.

8 SabangMerauke 2017
 FORMULIR PENDAFTARAN ADIK SABANG MERAUKE

Ceritakan tentang lingkungan tempat tinggalmu; apa ciri khasnya, apa yang kamu sukai dan tidak
terlalu kamu sukai darinya.
Lingkungan tempat tinggalku jauh daripada perkotaan sekitar 15 KM untuk sampai perkotaan,
dilingkunganku itu tidak ada ciri khas yang begitu menonjol tapi,warga di tempat tinggalku itu tidak
melaksanakan ronda seperti desa lainnya,dan pemandangan didaerah perdesaanku masih
asri,nyaman,tentram,dan aman.
Warga ditempat tinggalku kurang kesadaran dalam beribadah tapi,mereka tetap melaksanakan
norma-norma dengan baik tidak melakukan penyimpangan sosial,masyarakat masih peduli pada
lingkungan sekitar jadi sumber daya alam masih bisa digunakan dengan baik.

9 SabangMerauke 2017
 FORMULIR PENDAFTARAN ADIK SABANG MERAUKE

Jika nanti suatu saat kamu memiliki kewenangan sebagai pejabat di daerah tempat tinggalmu,
hal apa yang akan kamu lakukan ? Mengapa kamu ingin melakukan hal tersebut?
Saya ingin membantu masyarakat kecil-kecil di Daerah yang jauh dari perkotaan untuk menerima
haknya,membangun partisipasi jalan keperdesaan terpencil,membuat rumah untuk tempat tinggal
masyarakat yang tidak mempunyai rumah,membuat panti asuhan untuk para nenek dan kakek yang
terlantarkan dan anak yatim piatu / gelandangan di jalan,membuat organisasi untuk para pemuda-
pemudi agar mendapat wadah untuk berkreasi,melakukan penyuluhan kesetiap daerah-daerah,Memberi
beasiswa pintar kepada pelajar yang berprestasi,dan kepada pelajar yang berhenti karna biaya yang tidak
mencukupi dari orang tua,melakukan kesetiap daerah apakah ada masyarakat yang tak mendapatkan hak
nya sebagai masyarakat
Saya melakukan ini untuk memajukan daerah agar masyarakat menjadi lebih baik, dan menerima hak
nya sebagai masyarakat dan bukan malah tersiksa karena banyak pemimpin yang korupsi.

Apa yang kamu ketahui tentang program SabangMerauke?

Apa yang membuat kamu ingin mengikuti program SabangMerauke?
tentang program sabang merauke adalah pertukaran pelajar antar daerah diindonesia, program ini
dilakukan selam 3 minggu untuk memperkenalkan nilai toleransi, pendidikan dan ke
Indonesiaan,program ini begitu baik untuk diikuti para pelajar karena, mengandung nilai yang baik,
untuk umum terutama diri sendiri sekarang, dan nanti.
Yang membuat saya ingin mengikuti program ini bagus untuk para pelajar untuk mengetahui daerah-
daerah lain yang jauh dari tempat tinggal saya agar mempunyai pengalaman yang banyak dan
mengetahui sifat toleransi

10 SabangMerauke 2017
 FORMULIR PENDAFTARAN ADIK SABANG MERAUKE

--- Akhir dari formulir pendaftaran ---

(tanda tangan guru calon ASM, jika memungkinkan)

Pengumpulan Formulir Pendaftaran

1. Formulir pendaftaran perlu diisi dengan lengkap. Formulir
yang tidak lengkap akan mengurangi penilaian.
2. Formulir yang sudah lengkap dapat dikirim melalui email ke
seleksi.sabangmerauke@gmail.comdengan subjek :
Formulir Adik Sabang Merauke – (nama calon ASM) –
(nama sekolah calon ASM)
3. Formulir juga dapat dikirim melalui pos ke:
SabangMerauke u/p Reynold Hamdani, Bukit Pamulang
Indah Blok A5/17, RT 004/004, Pamulang Timur, Tangerang
Selatan 15828
Cantumkan tulisan Formulir Adik Sabang Merauke di pojok
kanan atas amplop.
4. Calon ASM dengan akses internet yang memadai juga dapat
mengisi formulir online di situs www.sabangmerauke.id
5. Formulir paling lambat dikumpulkan pada 31 Maret 2017 (
cap pos)
6. Untuk informasi lebih lanjut tentang pendaftaran dapat
menghubungi panitia seleksi Sabang Merauke:
● Reynold Hadi (087888646234)
● Sandra Prasetyo(085344430975)
7. Informasi tentang Sabang Merauke dapat diakses di situs
www.sabangmerauke.id atau akun twitter
@sabangmeraukeID

11 SabangMerauke 2017
 FORMULIR PENDAFTARAN ADIK SABANG MERAUKE

Ketentuan Program SabangMerauke

Beberapa ketentuan yang perlu diperhatikan oleh calon ASM, orang tua, dan guru terkait dengan program
SabangMerauke adalah :
1. Program SabangMerauke diadakan pada 14 Juli - 5 Agustus 2017 yang berlangsung tidak dalam masa
liburan sekolah. Program SabangMerauke tidak menyediakan pembelajaran dalam kelas sebagai ganti
dari pelajaran yang tertinggal.
2. Jika nantinya terpilih, semua ASM baru bisa bergabung dengan program SabangMerauke setelah
mendapatkan Surat Ijin resmi dari sekolah yang ditandatangani oleh pimpinan sekolah.
3. Semua ASM harus berangkat ke Jakarta sendirian tanpa ditemani oleh keluarga / guru. Pengantar hanya
difasilitasi sampai di bandara terdekat sebelum keberangkatan ke Jakarta.
4. Selama berada di Jakarta ASM akan tinggal bersama dengan sebuah keluarga asuh yang telah dipilih
oleh penyelenggara. Keluarga asuh bisa berasal dari latar belakang budaya dan agama yang berbeda
dengan ASM.
5. ASM BERSEDIA ditempatkan di keluarga yang berbeda agama, suku, dan budaya.
6. Selama program ASM akan mengikuti berbagai kegiatan luar ruangan dan akan memulai aktivitas sejak
pagi hari dan mengakhirinya di petang hari. Dalam aktivitas ini ASM akan sering melakukan perjalanan
dengan mobil atau moda transportasi umum lainnya dengan durasi yang bergantung pada keadaan
lalu lintas Jakarta.
7. Semua ASM tidak dipungut biaya sedikit pun untuk mengikuti program Sabang Merauke. Karena itu jika
ada pihak yang mengatasnamakan SabangMerauke dan meminta biaya tertentu maka dapat dipastikan
bahwa yang bersangkutan bukan berasal dari Sabang Merauke dan penyelenggara tidak bertanggung
jawab atas kerugian yang ditimbulkan olehnya.
8. Pihak SabangMerauke menanggung seluruh biaya keberangkatan ASM dan seluruh keperluan selama
program, termasuk biaya akomodasi pulang pergi pengantar dari rumah ASM sampai ke bandara
terdekat. Pengeluaran di luar program tidak ditanggung oleh penyelenggara. Penyelenggara juga tidak
memberikan tunjangan dalam bentuk uang kepada para ASM.

3. KONFIRMASI KEIKUTSERTAAN

3.1. Kesediaan Menjadi ASM

Setelah membaca ketentuan di atas saya memahami ketentuan yang telah ditetapkan penyelenggara dan
menyatakan bersedia untuk mengikuti program Sabang Merauke. Saya juga bersedia untuk menjadi duta
SabangMerauke selama dan setelah program berakhir.

(tanda tangan calon ASM, jika memungkinkan)

Nama calon ASM:

Tanggal, bulan, tahun:

12 SabangMerauke 2017
 FORMULIR PENDAFTARAN ADIK SABANG MERAUKE

3.2. Izin untuk ASM

Setelah membaca ketentuan di atas saya memahami ketentuan yang telah ditetapkan penyelenggara dan
menyatakan bersedia untuk memberi izin untuk anak / siswa saya untuk mengikuti program Sabang Merauke.
Saya juga bersedia untuk memfasilitasi anak yang bersangkutan untuk mengejar ketertinggalan yang terjadi di
sekolah selama berlangsungnya program Sabang Merauke.

(tanda tangan orang tua calon ASM, jika memungkinkan)

Nama orang tua / wali calon ASM:

Tanggal, bulan, tahun:

Nomor telepon:

Nama guru calon ASM:

13 SabangMerauke 2017