JUMLAH PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT TRADISIONA

Peskesmas : Pekalongan
Bulan, Tahun : September 2017

No. Tgl Nama Jenis BB Pekerjaa Riwayat Kondisi Bagian Gejala

Pasien Kelamin n Alergi lain tubuh ESOT
(umur) (P/W) (Ada/Tid yang yang yang
ak Ada). menyert terkena dirasaka
Bila ada, ai, ESOT n
sebutka kelainan
n pada:
(contoh:
kuku,
rambut,
OBAT TRADISIONAL

Sejak Mula trjd OT yang Nama Nama

kapan kasus dicurigai Dokter RS / PKM
Menggu (tanggal, (Nama yang yang
nakan bulan, Kosmeti Menang menang
tahun) ka, ani ani
Bentuk
Sediaan,
Nomor
Registra
si

Pekalongan, 25 September 2017

Pengelola Program

Citra Ayu Destari,Am.f

NIP. 198712062009201