FRM-HRD/002/IHSG/2020/R00

PT. INTISUMBER HASIL SEMPURNA GLOBAL

Komplek Darmo Park II Blok III No. 8
Jl. Mayjend. Sungkono, Surabaya

FORMULIR LAMARAN KERJA

POSISI YANG DILAMAR : PRODUCT SPECIALIST
DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Muhammad Aprikzi Iqbal L P
Alamat Sekarang : Jl. Petojo Vip VII, Cideng, Gambir, Jakarta Pusat.
Tempat & Tgl. Lahir : Toya, 28 April 1999 Usia : 24 Th
No. Telepon / HP : HP. 082340933827
Alamat Email : iqbalmuh822@gmail.com
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah / Menikah / Janda / Duda (* coret yg tidak sesuai )
No. KTP / SIM : 520309280499001
Tinggi & Berat Badan : 162 Cm 49 Kg
Warga Negara & Suku : Indonesia, Sasak
DATA SUAMI / ISTRI
Nama Suami / Istri :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Jabatan :
DATA ANAK
JENIS
NAMA LENGKAP ANAK USIA PENDIDIKAN
KELAMIN

4
Siapa yang menanggung anak-anak ? Siapa yang mengurus anak-anak ?

DATA ORANG TUA

Nama Lengkap Ayah : Ribahan Nama Lengkap Ibu : Nur Hidayah
Umur : Th Umur : Th
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Petani

DATA SAUDARA KANDUNG

JNS
NAMA SAUDARA KANDUNG USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELAMIN
Mahasiswi
1 Dita Prayuni Arti P Kuliah

2 Kholis Apdhal L SMA Siswa

3 Furqon Arasi L SD Siswa

Page 1 of 3
 FRM-HRD/002/IHSG/2020/R00

Apakah saudara pernah menderita suatu penyakit EPILEPSI, TYPHUS, dan lain-lain ?

YA TIDAK Jika YA, sebutkan penyakit apa ?

Apakah saudara pernah berurusan dengan pihak kepolisian ?
YA TIDAK Jika YA, dalam hal apa ?
Apakah saudara memiliki kendaraan sendiri ?
YA TIDAK Jika YA, jenis kendaraan apa ?
Apakah saudara bersedia ditempatkan / ditugaskan di Luar Kota ?
YA TIDAK Jika TIDAK, berikan alasannya ?
Apakah saudara bersedia lembur bila sewaktu-waktu dibutuhkan ?
YA TIDAK Jika TIDAK, berikan alasannya ?
LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
TINGKAT NAMA SEKOLAH & KOTA JURUSAN TH. LULUS LULUS / TIDAK

SD SDN 01 AIKMEL 2011 LULUS

SMP SMPN 01 AIKMEL 2014 LULUS
SMA SMAN 02 AIKMEL IPA 2017 LULUS
AKADEMI
UNIVERSITAS UMY Elektromedik 2021 LULUS
Bahasa yang dikuasai :
INGGRIS ( Pasif / Aktif ) MANDARIN ( Pasif / Aktif )

1.
Pelatihan yang pernah diikuti
2.
Hobby / kegemaran

Olah Raga & Anggota Club

LATAR BELAKANG PEKERJAAN

NAMA
DARI SAMPAI JABATAN TUGAS GAJI ALASAN KELUAR
PERUSAHAAN

Apakah saudara keberatan, jika kami menghubungi atasan saudara yang lalu / yang sekarang ?
Pekerjaan yang lalu YA TIDAK Jika YA, mengapa ?

Pekerjaan yang sekarang YA TIDAK Jika YA, mengapa ?

Jika diterima, Tanggal berapa saudara dapat mulai bekerja ?

Berapa lama waktu yang diminta untuk mengundurkan Berapa gaji yang saudara harapkan ?
diri di perusahaan saudara yang sekarang ?
Rp. 6.000.000

REFERENSI
Sebutkan 2 referensi pribadi yang tidak ada hubungan saudara.
NAMA POSISI PERUSAHAAN HUBUNGAN ALAMAT

PJT PT. PANA INDO SPV

QC

Page 2 of 3
 FRM-HRD/002/IHSG/2020/R00
Apakah saudara mempunyai keluarga yang bekerja di PT. INTISUMBER HASIL SEMPURNA GLOBAL ini ?
YA TIDAK Jika YA, sebutkan nama & jabatannya ?
Apakah saudara pernah melamar di PT. INTISUMBER HASIL SEMPURNA GLOBAL ini ?
YA TIDAK Jika YA, sebutkan posisi yang pernah anda lamar ?

Tambahkan keterangan yang saudara anggap penting dan membantu kami dalam mengambil keputusan atas
lamaran saudara !

Saya menyatakan bahwa keterangan yang saya tulis adalah benar.

Saya mengerti jika ada data yang tidak sesuai, maka saya akan menerima Sanksi dari perusahaan .

M Aprikzi Iqbal
( …………………………………….. )
*) diisi oleh Pewawancara

KOMENTAR PEWAWANCARA

CATATAN

Page 3 of 3