Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati

Jl. RS. Fatmawati, Cilandak

Jakarta Selatan
DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN K3 & PE

Periode Evaluasi : …………………….

Tanggal …………………….

Bagian Yang
Implementasi
No No Peraturan Judul Relevan Tentang
Bab Pasal Ayat Fasilitas
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait K3RS
Undang-Undang (UU):
1 UU No. 226 Thn 1926
2 UU No. Uap Thn 1930

Pemeriksaan kesehatan tenaga Kerjasama dengan

IV 8 1
kerja baru Laboratorium Klinik

Pemeriksaan kesehatan secara Kerjasama dengan

2
berkala Laboratorium Klinik

EHS Induction, SOP,

Drill Fire fighting,
V 9 1 - 4 Pembinaan
evacuation, emergency
response, dll

VI 10 1 Pembentukan P2LK3 Komite K3L

1 UU No. 01 thn 1970 Keselamatan Kerja

VII 11 1 Melaporkan setiap kecelakaan -

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 1 dari 69

 1 UU No. 01 thn 1970 Keselamatan Kerja
Bagian Yang
Implementasi
No No Peraturan Judul Relevan Tentang
Bab Pasal Ayat Fasilitas

Penyediaan APD,
VIII 12 a - e Kewajiban dan hak tenaga kerja Pemberian Leaflet
Kepedulian K3

Penyediaan APD,
Kewajiban bila memasuki tempat
IX 13 - Pemberian Leaflet
kerja
Kepedulian K3

Penyediaan APD, Label,

X 14 a - c Kewajiban pengurus
Symbol,MSDS,poster

2 UU 13 Tahun 2003 Ketenagakerjaan

3 UU 36 Tahun 2009 Kesehatan
4 UU 44 Tahun 2009 Rumah Sakit
5 UU 25 Tahun 2009 Pelayanan Publik

Keputusan Presiden / Peraturan Pemerintah:

Penyakit Yang Timbul Akibat Hubungan Mendapat jaminan kecelakaan Jamsostek, Asuransi
1 Keppres RI No. 22 thn 1993 2-3 1-2
Kerja kerja Inhealth
PP Uap 1930

Pengawasan Atas Peredaran, Menggunakan

2 PP No. 7 Tahun 1973 Seluruh Pasal
Penyimpanan dan Penggunaan Pestisida Outsourching

PP No. 18 Thn 1999 Pengelolah Limbah B3

Pengelolah Kualitas Air dan

PP No. 82 Thn 2001
Pengendalian Pencemaran

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 2 dari 69

 Bagian Yang
Implementasi
No No Peraturan Judul Relevan Tentang
Bab Pasal Ayat Fasilitas
Peraturan Menteri (Keselamatan Kerja):
1 - 2 Syarat bangunan

Tempat sampah
3 Jalanan dan sampah tersedia di lokasi
tertentu

6 Syarat kakus
Permen Perburuhan No. 7 Syarat Kesehatan, Kebersihan Serta
Thn 1964 penerangan dalam Tempat Kerja 7 Tempat mandi / locker Shower & locker
Exhaust fan tersedia di
8 Syarat dapur & tempat makan
ruang makan
13 Lampu darurat

14 kadar penerangan / kuat cahaya

Kewaijiban Pelatihan Dokter
I 1
Permenakertrans Kewajiban Latihan Hyperkes bagi Dokter Hyperkes
No.Per/02/Men/1976 Perusahaan
6 Sangsi

Penunjukan Wewenang serta Kewajiban

Permenakertrans
Pegawai Pengawas Keselamatan dan
No.Per/03/Men/1978
Kesehatan Kerja Ahli Keselamatan Kerja

Permenakertrans Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada

No.Per/01/Men/1980 Konstruksi Bangunan
Pemeriksaan kesehatan
- 2
sebelum bekerja

Pemeriksaan
3 Pemeriksaan kesehatan berkala
Kesehatan Berkala
Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja
Permenakertrans No. Per.
dalam Penyelenggaraan Keselamatan
02/Men/1980
Kerja
fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 3 dari 69
 Bagian Yang
Implementasi
No No Peraturan Judul Relevan Tentang
Bab Pasal Ayat Fasilitas
Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja
Permenakertrans No. Per.
dalam Penyelenggaraan Keselamatan 4 Melaporkan PAK bila ditemukan
02/Men/1980
Kerja
5 Pemeriksaan kesehatan khusus

6 Rencana dan laporan

Sign & Penomoran

II 4 - 10 Syarat Pemasangan
APAR
III 11 - 13 Pemeliharaan Maintenance rutin
Permenakertransa RI No. Per- Syarat-syarat Pemasangan & Distribusi dan
14 Petunjuk cara pemakaian
04/MEN/1980 Pemeliharaan APAR sosialisasi WI APAR
15 Pengujian secara berkala Pengujian berkala
Refil berkala oleh
18 - 23 Pengisian kembali
outsourching

Permenkertransa RI No. Per- Syarat-syarat Pemasangan dan

01/MEN/1981 Pemeliharaan Api Pemadam Api Ringan

- 2-3 Wajib lapor PAK

Permenaker RI No. Per-

Kewajiban Melapor Penyakit Akibat Kerja Medical Check Up
01/MEN/1981 4 Tindakan preventif
Berkala
5 Kewajiban tenaga kerja

6 Latihan & penyuluhan

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 4 dari 69

 Bagian Yang
Implementasi
No No Peraturan Judul Relevan Tentang
Bab Pasal Ayat Fasilitas

Peraturan Menteri (Keselamatan Kerja):

Kepmenaker RI No.
1 Kwalifikasi dan Syarat Opratur Uap
Kep/1/MEN/1988
Kewajiban mencegah,
I 2 1 - 4 mengurangi, dan memadamkan APAR
kebakaran
Pembentukan Unit
Kepmenaker RI No. Kep- Penanggulangan Kebakaran di Tempat Emergency Response
2 II 3-6 Penangulangan Kebakaran(Fire
186/MEN/1999 Kerja Team
Warden)

Tugas dan syarat unit

III 7 - 10
penanggulangan kebakaran

Pedoman ini digunakan untuk

menetapkan diagnosis dan
Pedoman Diagnosis Dan Penilaian Cacat penilaian cacat karena
Kepmenaker RI No. Medical Check Up
4 Karena Kecelakaan Dan Penyakit Akibat 2 kecelakaan dan penyakit akibat
25/MEN/2008 Berkala
Kerja kerja guna memperhitungkan
kompensasi yang menjadi hak
tenaga kerja

Permenaker RI No. Per. Instalasi penyalur petir harus

Pengawasan Instalasi Penyalur Petir I 2-7 Sertifikasi Grounding
02/MEN/1989 memenuhi persyaratan

5
fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 5 dari 69
 Bagian Yang
Implementasi
No No Peraturan Judul Relevan Tentang
Bab Pasal Ayat Fasilitas

5 Sertifikasi Penangkal
III 10 1 - 4 Penerima
Petir

IV 15 - 22 Syarat penghantar penurunan PUIL 2003

V 28 - 29 Pembumian

Pengukuran tahanan
31
pembumian

IX 50 - 54 Pemeriksaan dan pengujian

I 3 1 - 4 Pemasangan detektor
20 Perlengkapan panel Panel alarm
21 Penempatan panel
23 Dipasang isyarat Fire alarm
26 Penyusunan indikator
30 1 - 3 Tanda pada panel
31 1 - 2 Gambar instalasi
Permenaker RI No. 32 - Penggunaan simbol
6 Instalasi Alarm Kebakaran Automatik
Per.02/MEN/1983 Buku akte pengesahan dan buku
33 1-4
catatan

44 1 - 3 Dilengkapi lonceng Sirene keadaan darurat

45 1 - 5 Ketentuan lonceng
II 57 - 60 - Pemeliharan & pengujian
IV 68 1 - 2 Ketentuan letak detektor asap
69 - Pemasangan detektor asap

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 6 dari 69

 Bagian Yang
Implementasi
No No Peraturan Judul Relevan Tentang
Bab Pasal Ayat Fasilitas
Pengusaha wajib menyediakan
2 1 Penyediaan APD
APD

Pekerjaan yang wajib Identifikasi Potensi

4 1
menggunakan APD bahaya (HIRA)

Wajib memasang dan

5 mengumumkan rambu - rambu Safety sign & HIRA
Permenakertrans No. 8 Tahun mengenai APD
8 Alat Pelindung Diri
2010
Pekerja wajib menggunakan
6 1 Penyediaan APD
APD
Pekerja berhak menuntut APD
2
yang layak

7 Perawatan APD Pemeliharaan fasilitas

Pembuangan APD yang rusak

8 TPS Limbah B3
harus sesuai UU yang berlaku
Permenakertrans No. Syarat-syarat Keselamatan dan
9 Bejana Tekan III 6-13
Per.01/Men/1982 Kesehatan Kerja
III 15-16 Pengujian Bejana Tekan
23 Identifikasi Bejana Tekan
Cara Penyimpanan Bejana
IV 35-36
Tekan
V 41 Pengesahan Bejana Tekan
Permenakertrans No.
10 Kwalifikasi Juru Las di Temapat Kerja I 3-5 Syarat-syarat Juru Las
Per.02/Men/1982
Tatacara Penunjukkan Kewajiban dan
Permenakertrans No. semua
11 Wewenang Ahli Keselamatan dan Ahli K3 Umum
Per.02/Men/1992 pasal
Kesehatan Kerja

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 7 dari 69

 Bagian Yang
Implementasi
No No Peraturan Judul Relevan Tentang
Bab Pasal Ayat Fasilitas

Pemberlakuan Standar Nasional

Indonesia No. SNI-04-0225-2000 semua
12 Kepmenaker No.75/Men/2002 SNI-04-0225-2000
Mengenai Persyaratan Umum Instalasi pasal
Listrik 2000 (PUIL 2000) di Tempat Kerja

Kepmenaker RI Tentang Pengendalian Bahan Kimia

14 I 2-3 Pengendalian Bahan B3
No.Kep.187/Men/1999 Berbahaya di Tempat Kerja
Lembar Data Keselamatan
II 4
Bahan
5 Label
Pelaporan Bahan Kimia
7
Berbahaya

9 Kriteria Bahan Kima Berbahaya

Keputusan / Peraturan Menteri (Kesehatan Kerja):
3 1 - 2 NAB kebisingan dan Kuat CahayaPengukuran berkala
Kepmenaker RI No. Kep- Nilai Ambang Batas Faktor Fisika di
1 PT. Mega Persada
51/MEN/1999 Tempat Kerja 7 1 - 3 Pengukuran & penilaian
Utama (Medatama)

Permenaker RI No. Per- Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan II 2-5 Tata cara pelaporan kecelakaan
2
03/MEN/1998 Kecelakaan
III 6 Pemeriksaan kecelakaan
Penerapan &
Implementasi Sistem
Penerapan Sistem Manajemen
III 3 1-2 Manajemen K3L
K3
berdasarkan OHSAS
Permenaker RI No. Per- 18001:2007
3 Sistem manajemen K3
05/MEN/1996 Audit oleh Auditor
IV 5 1 - 4 Audit Sistem Manajemen K3
Eksternal (Sucofindo)
Audit internal dan
VI 7 1 - 3 Mekanisme pelaksanaan audit eksternal secara
berkala

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 8 dari 69

 Bagian Yang
Implementasi
No No Peraturan Judul Relevan Tentang
Bab Pasal Ayat Fasilitas

Pemeriksaan kesehatan
Kepmenaker RI No. Kep- Diagnosis dan Pelaporan Penyakit Akibat - 2-3 Diagnosis
4 secara berkala
333/MEN/1989 Kerja
4 Pelaporan
Pengusaha wajib melakukan
upaya pencegahan dan
1
penanggulangan HIV/AIDS di
tempat kerja

KepMennaker RI No. Pencegahan dan Penanggulangan

5 2
KEP.68/MEN/2004 HIV/AIDS Di Tempat Kerja

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 9 dari 69

 Bagian Yang
Implementasi
No No Peraturan Judul Relevan Tentang
Bab Pasal Ayat Fasilitas

Untuk melaksanakan upaya

pencegahan dan
penanggulangan HIV/AIDS di
tempat kerja sebagaimana
dimaksud dalam ayat 1
pengusaha
wajib:mengembangkan
kebijakan tentang upaya
pencegahan dan
KepMennaker RI No. Pencegahan dan Penanggulangan penanggulangan HIV/AIDS,
5 2 mengkomunikasikan kebijakan
KEP.68/MEN/2004 HIV/AIDS Di Tempat Kerja
sebagaimana dimaksud diatas
2 dengan cara menyebarluaskan
informasi dan
menyelenggarakan pendidikan
dan latihan, memberikan
perlindungan kepada
pekerja/buruh dengan HIV/AIDS
dari tindak dan perlakuan
diskriminatif, menerapkan
prosedur K3 khusus untuk
pencegahan dan
penanggulangan HIV/AIDS
sesuai dengan peraturan UU
dan standart yang berlaku

Panitia Pembina Keselamatan dan 2 1 - 2 Pembentukan P2LK3 Komite K3L

Permenaker RI No. Per-
7 Kesehatan Kerja Serta Tata Cara
04/MEN/1987 3 1 - 3 Keanggotaan P2LK3 Komite K3L
Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja
12 Laporan kegiatan P2K3
Tugas pokok pelayanan
- 2
Permenakertrans RI No. Per- kesehatan
8 Pelayanan Kesehatan Kerja
03/MEN/1982
fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 10 dari 69
 Bagian Yang
Implementasi
No No Peraturan Judul Relevan Tentang
Permenakertrans RI No. Per- Bab Pasal Ayat Fasilitas
8 Pelayanan Kesehatan Kerja
03/MEN/1982 Penyelengaraan pelayanan Asuransi & Klinik
4 1-2
kesehatan kerja Perusahaan
Permenkes No.1204 Tahun Persyaratan Kesehatan Lingkungan
12
2004 Rumah Sakit
Surat Edaran Menaker No. Ambang Batas Faktor Kimia di Udara
13 Pengukuran NAB
SE-01/MEN/1997 Lingkungan Kerja
Kep Men Kes No. 1405 Tahun
14 Persyaratan Lingkungan Kerjs
2002

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 11 dari 69

 Bagian Yang
Implementasi
No No Peraturan Judul Relevan Tentang
Bab Pasal Ayat Fasilitas

Kep Men Kes No. 715 Tahun

15 Persyaratan Hygiene Sanitasi Jasaboga Seluruh pasal
2003

Per Men Kes No. 492 Tahun

16 Persyaratan Kualitas Air Minum Seluruh pasal
2010

B. Peraturan lain terkait Lingkungan

Peraturan Pemerintah RI
Wajib mengolah dan atau
III 9 1 - 6 menyerahkan ke pihak
pengolah/pengumpul
10 1 - 2 Lama penyimpanan
11 1 - 3 Membuat catatan
Kemasan limbah B3 wajib diberi
1 PP RI No. 18 Tahun 1999 Pengelolaan Limbah B3 IV 28 1-2
simbol dan label
Tempat penyimpanan sesuai
29 1-3
dengan persyaratan

V 58 Penanggulangan dan pemulihan

60 Penanggulangan pencemaran
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah
2 PP RI No. 85 tahun 1999 1 Perubahan pada pasal 6, 7,8,
No. 18 / 1999

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 12 dari 69

 Bagian Yang
Implementasi
No No Peraturan Judul Relevan Tentang
Bab Pasal Ayat Fasilitas
Pengelolaan Kualitas Air & Pengendalian I 2-3 - Pengelolaan
3 PP RI No. 82 Tahun 2001
Pencemaran Air III 25 - 26 Penanggulangan darurat
Pengesahan Konvensi Montreal Tentang
4 KepPres RI No. 92 Tahun 98
Ozon Depletetion Substance
Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup

PerMen LH No. 05 Tahun Ambang Batas Emisi Kendaraaan Kewajiban memenuhi nilai
1 4 1
2006 Bermotor Lama ambang batas emisi

2 Kewajiban melakukan uji emisi.

Setiap kemasan B3 wajib

diberikan simbol sesuai dengan
1 1
klasifikasinya dan label sesuai
dengan jenis dan klasifikasinya.

TATA CARA PEMBERIAN SIMBOL DAN

PerMen LH No. 03 Tahun Setiap tempat penyimpanan
2 LABEL
2008 3 kemasan dan alat pengangkutan
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
B3 wajib diberi simbol B3.

Tata cara pemberian simbol dan

label B3 sebagaimana tercantum
4 1
dalam Lampiran Peraturan
Menteri ini.

PerMen LH No. 06 Tahun

3 Laboratorium Lingkungan Seluruh Pasal
2009

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 13 dari 69

 Bagian Yang
Implementasi
No No Peraturan Judul Relevan Tentang
Bab Pasal Ayat Fasilitas
TATA CARA PERIZINAN Jenis kegiatan pengelolaan
PerMen LH No. 18 Tahun
PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN 2 1 limbah B3 yang wajib dilengkapi
2009
BERBAHAYA DAN BERACUN dengan izin

4 Penghasil limbah B3 tidak dapat

melakukan kegiatan
2 pengumpulan
limbah B3 sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf c.

Kegiatan penyimpanan
sementara limbah B3
sebagaimana dimaksud
3 2
dalam Pasal 2 ayat (1) huruf b
wajib memiliki izin dari
Bupati/Walikota.

Pengangkutan limbah B3 hanya

diperkenankan jika penghasil
telah
melakukan kontrak kerja sama
4 2 dengan perusahaan
pemanfaatan limbah B3,
penimbun limbah B3, pengolah
limbah B3, dan/atau pengumpul
limbah B3.

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 14 dari 69

 Bagian Yang
Implementasi
No No Peraturan Judul Relevan Tentang
Bab Pasal Ayat Fasilitas

Badan usaha yang melakukan

kegiatan penyimpanan
sementara
dan/atau pengumpulan limbah
B3 wajib mengajukan
permohonan izin
kepada:
5 1 a. gubernur untuk izin
pengumpulan limbah B3 skala
Provinsi; atau
b. bupati/walikota untuk izin
penyimpanan sementara dan
izin
pengumpulan limbah B3 skala
TATA LAKSANA PERIZINAN DAN kabupaten/kota.
PENGAWASAN PENGELOLAAN LIMBAH
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
PerMen LH No. 30 Tahun
5 SERTA PENGAWASAN PEMULIHAN
2009
AKIBAT PENCEMARAN LIMBAH BAHAN
BERBAHAYA DAN BERACUN OLEH Permohonan izin penyimpanan
PEMERINTAH DAERAH sementara dan/atau
pengumpulan
limbah B3 sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diajukan
oleh pemohon
dengan mengisi dan melengkapi
2 formulir permohonan izin serta
persyaratan administrasi dan
teknis sebagaimana tercantum
dalam
Lampiran I dan Lampiran II yang
merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 15 dari 69

 Bagian Yang
Implementasi
No No Peraturan Judul Relevan Tentang
Bab Pasal Ayat Fasilitas

2 Kewajiban melakukan uji emisi.

Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup dan Bapedal

Kepmen LH No. 86 Tahun
1 Pedoman Pelaksanaan UKL/UPL - 2 1 - 2 Wajib melakukan UKL/UPL
2002
- 3 2 Baku mutu emisi
7 1a Membuat cerobong emisi
Kepmen LH No. 13 Tahun
2 Baku mutu emisi sumber tidak bergerak. 1b Memasang alat ukur
1995
1c Mencatat hasil emisi
1d-e Menyampaikan laporan

- 2 Metoda perhitungan

Kepmen LH No.48 Tahun

3 Baku tingkat kebisingan
1996
3 Baku tingkat kebisingan

6 Kewajiban usaha

Baku mutu limbah cair

2 1
disesuaikan dengan lampiran

Melakukan pengelolaan limbah

6 a WWTP
cair
Membuat saluran limbah cair
b
yang kedap
Memasang alat ukur debit dan
c melakukan pencatatan debit Flow meter
KepMen LH No. 51 Tahun harian
4 Baku Mutu Limbah Cair Kegiatan Indusrti
1995

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 16 dari 69

 Bagian Yang
Implementasi
No No Peraturan Judul Relevan Tentang
KepMen LH No. 51 Tahun Bab Pasal Ayat Fasilitas
4 Baku Mutu Limbah Cair Kegiatan Indusrti
1995
d Tidak melakukan pengenceran

Memeriksa kadar parameter

e BMLC secara periodik sekurang
- kurangnya 1x sebulan

Memisahkan saluran
f pembuangan limbah cair dengan
limpahan air hujan

Kep No. Tata cara dan persyaratan teknis Tata cara & persyaratan teknis
5 5
01/BAPEDAL/09/1995 penyimpanan & pengumpul limbah B3 penyimpanan limbah B3

Kep No.
6 Dokumen limbah B3 - 1-5 - Dokumen limbah B3
02/BAPEDAL/09/1995

Persyaratan pengolahan limbah

- 1-4 -
B3

Kep No. Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah 5-6 Pelatihan pengelolaan limbah B3
7
03/BAPEDAL/09/1995 B3
7 Laporan pengolahan limbah B3

Pemantauan tehadap baku mutu

8
limbah

Tata cara pemasangan simbol &

- 3 -
label limbah B3
Kep No.
8 Simbol dan Label Limbah B3 Setiap kemasan wajib diberi
05/BAPEDAL/09/1995 4
simbol dan label
5-7 Uji karakteristik limbah B3
8 Pencetakan simbol dan label

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 17 dari 69

 Bagian Yang
Implementasi
No No Peraturan Judul Relevan Tentang
Bab Pasal Ayat Fasilitas

II 2 a - g Tata cara penyimpanan

Persyaratan bangunan
III 3
Kep No. Tata cara dan Persyaratan Penyimpanan pengumpul
9
255/BAPEDAL/08/1996 Minyak Pelumas Bekas Kewajiban pengumpul minyak
IV 4
pelumas bekas
Simbol dan label, dokumen dan
V 5
registrasi
VI 6 Pelaporan
Edaran Kep BAPEDAL No. Ketentuan pengelolaan minyak
10 Penyerahan Minyak Pelumas Bekas IV
08/SE/02/1997 pelumas bekas

Keputusan Gubernur / Peraturan Gubernur / Perda

Pegub DKI Jakarta No. 75
1 Kawasan Dilarang Merokok
Tahun 2005
Pegub DKI Jakarta No. 88 Perubahan atas Peraturan Gub No.75
2
Tahun 2010 tahun 2005
Pegub DKI Jakarta No. 8 Pencegahan dan Penanggulangan
3
Tahun 2008 Bahaya Kebakaran

Izin - Izin Terkait Legal

566/4017/IL - 0179 / 2005
1 Izin Instalasi Listrik
20 SEPTEMBER 2005
566/4017/IPP - 0163 / 2005
2 Izin Penangkal Petir
20 SEPTEMBER 2005
566/5480/MD - 495 / 2010
3 Izin Mesin Diesel
13 OKTOBER 2010
4 Surat Ijin Pengambilan Air
5 Izin TPS Limbah B3

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 18 dari 69

 Bagian Yang
Implementasi
No No Peraturan Judul Relevan Tentang
Bab Pasal Ayat Fasilitas

Disusun oleh, Disetujui Oleh,

……………………….. ………………………..
………………………. ………………………..

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 19 dari 69

 F/008/007/R/00

N PERUNDANG-UNDANGAN K3 & PERSYARATAN LAINNYA

Implementasi Status Pemenuhan

Keterangan No Program
Dok Kerja Sudah Proses Belum

Data medical
HOP-600 Perekrutan dan check up
Seleksi Karyawan dikendalikan oleh
POSDM
Perjanjian Kerja Bersama
3 Thn sekali
(PKB)

Pelatihan terus
HOP-601 Pendidikan &
diberikan secara
Pelatihan ; Training
berkesinambunga
Schedule
n

Surat Keputusan Dirut

Sedang direvisi
129/ SKEP/ DU/ IX / 2010

Form Pelaporan
Kecelakaan Kerja/VOP-
512 Prosedur Investigasi
Insiden Kecelakaan Kerja

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 20 dari 69

 Implementasi Status Pemenuhan
Keterangan No Program
Dok Kerja Sudah Proses Belum

Perjanjian Kerja Bersama

Pemakaian APD
(PKB) Pasal 10&11 tentang
sesuai lokasi
Kewajiban dan Hak
kerja
Karyawan

Perjanjian Kerja Bersama

Pemakaian APD
(PKB) Pasal 10 mengenai
sesuai lokasi
Ketertiban masuk/keluar
kerja
tempat kerja

Poster-poster
Prosedur SMK3L
sedang disiapkan

Perjanjian Kerja Bersama

(PKB), Buku

Digunakan
sebagai dasar
SOP Outsourching
pemilihan vendor
Pest Management

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 21 dari 69

 Implementasi Status Pemenuhan
Keterangan No Program
Dok Kerja Sudah Proses Belum

QA dok

Perjanjian Kerja Bersama

(PKB) Pasal 12

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 22 dari 69

 Implementasi Status Pemenuhan
Keterangan No Program
Dok Kerja Sudah Proses Belum

Laporan dari
dokter
perusahaan

WI APAR

Kartu Gantung

WI APAR

WI APAR

Kartu Gantung

Digunakan
sebagai acuan
bila ditemukan
penyakit akibat
kerja
Laporan Pemeriksaan
(MCU)

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 23 dari 69

 Implementasi Status Pemenuhan
Keterangan No Program
Dok Kerja Sudah Proses Belum

VOP-510 Penanganan Prosedure dan

Kesiagaan dan Tanggap drill trainning
Darurat sesuai schedule

SK Komite K3L

Belum ada yang

SK Komite K3L mempunyai
sertifikat

Perjanjian Kerja Bersama Digunakan

(PKB) Pasal 12 sebagai acuan

Sertifikat Hasil Pengukuran

Grounding

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 24 dari 69

 Implementasi Status Pemenuhan
Keterangan No Program
Dok Kerja Sudah Proses Belum

Sertifikat Hasil Pengukuran

Penangkal Petir

Pemeriksaan tahunan
Sertifikat Hasil Pengukuran
Grounding (Pemeriksaan Sebagai acuan
Tahunan)
Sertifikat Hasil Pengukuran
Grounding (Pemeriksaan
tahunan)
Sertifikat Hasil Pengukuran
Grounding (Pemeriksaan
tahunan)

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 25 dari 69

 Implementasi Status Pemenuhan
Keterangan No Program
Dok Kerja Sudah Proses Belum

Daftar persediaan APD

VOP-505 Identifikasi dan

Penilaian Resiko Bahaya
K3 dan Aspek Dampak
Lingkungan
VOP-505 Identifikasi dan
Penilaian Resiko Bahaya
K3 dan Aspek Dampak
Lingkungan
HIRA & Daftar Inventaris
APD

PKB Pasal 11

VOP-500 Inventarisasi &

Pengendalian Aktiva Tetap

VOP-508 Pengelolaan
Limbah

Sertifikat Ahli K3 Umum

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 26 dari 69

 Implementasi Status Pemenuhan
Keterangan No Program
Dok Kerja Sudah Proses Belum

SNI-04-0225-2000

UKL/UPL
Surat Ijin PJK3

Sebagai acuan

Prosedur dan Sertifikat

Sebagai acuan
OHSAS 18001:2007

Berita Acara pelaksanaan

Audit

Jadwal Perencanaan Audit

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 27 dari 69

 Implementasi Status Pemenuhan
Keterangan No Program
Dok Kerja Sudah Proses Belum

Perjanjian Kerja Bersama

(PKB) Pasal 12 Sebagai acuan

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 28 dari 69

 Implementasi Status Pemenuhan
Keterangan No Program
Dok Kerja Sudah Proses Belum

SK No :
Proses Baru
129/SKEP/DU/IX/2010

Laporan

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 29 dari 69

 Implementasi Status Pemenuhan
Keterangan No Program
Dok Kerja Sudah Proses Belum

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 30 dari 69

 Implementasi Status Pemenuhan
Keterangan No Program
Dok Kerja Sudah Proses Belum
Digunakan
sebagai acuan
untuk memilih
jasa catering
Digunakan
sebagai acuan
untuk analisa air
minum

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 31 dari 69

 Implementasi Status Pemenuhan
Keterangan No Program
Dok Kerja Sudah Proses Belum

Surat himbauan untuk

Digunakan
karyawan dan wajib bagi
sebagai acuan
suplier

Digunakan
sebagai referensi
pemilihan vendor
lab untuk analisa
lingkungan

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 32 dari 69

 Implementasi Status Pemenuhan
Keterangan No Program
Dok Kerja Sudah Proses Belum

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 33 dari 69

 Implementasi Status Pemenuhan
Keterangan No Program
Dok Kerja Sudah Proses Belum

Acuan untuk
pengurusan izin
TPS

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 34 dari 69

 Implementasi Status Pemenuhan
Keterangan No Program
Dok Kerja Sudah Proses Belum

diukur tahunan

Lampiran II,
Kep-
48/MENLH/11/19
96
Lampiran I,
Kep-
48/MENLH/11/19
96

Digunakan
sebagai referensi

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 35 dari 69

 Implementasi Status Pemenuhan
Keterangan No Program
Dok Kerja Sudah Proses Belum

Pemeriksaan internal oleh

QC

Digunakan
sebagai referensi

Digunakan
sebagai referensi

Digunakan
sebagai referensi

Digunakan
sebagai referensi

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 36 dari 69

 Implementasi Status Pemenuhan
Keterangan No Program
Dok Kerja Sudah Proses Belum

Digunakan
sebagai referensi

Dokumen Limbah B3

5-Apr-11 1

5-Apr-11 1

15-Sep-11 1
1
1

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 37 dari 69

 Implementasi Status Pemenuhan
Keterangan No Program
Dok Kerja Sudah Proses Belum

Total 3 2 0
% 60% 40% 0%

fn.vfr-019.xls/rev.01 halaman 38 dari 69

 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No No Peraturan Judul Tentang Keterangan
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3
Undang-Undang (UU):

Pemeriksaan Kesehatan Data medical chek up

IV 8 1 MCU protap 1
Tenaga Kerja Baru dikendalikan oleh SDM

Pemeriksaan kesehatan
2 MCU Protap 1 Thn sekali 1
secara berkala

Safety Induction,
SOP, Drill Fire Pendidikan dan Pelatihan terus
V 9 1-4 Pembinaan fighting, evacuation, Pelatihan : Training diberikan secara 1
emergency respose Schedule berkesinambungan
dll

Komite Kesehatan &

VI 10 1 Pembentukan P2K3 1
1 UU No.1 Thn 1970 Keselamatan Kerja Keselamatan RS

Form pelaporan
kecelakaan
Melaporkan setiap
VII 11 1 Kerja/Prosedur Protap 1
kecelakaan
Investigasi Insiden
Kecelakaan Kerja

Penyediaan APD
Kewajiban dan hak tenaga Protap dan data Pemakaian APD sesuai
VIII 12 a-e Pemberian Leaflet 1
kerja APD lokasi kerja
kepedulian K3
Penyediaan APD,
Kewajiban bila memasuki Pedoman Prosedur Label sudah dipasang
X 14 a-c lebel, syimbol, 1
tempat kerja SMK3 APD sudah tersedia
MSDS, poster
IV 113 1-3 Pengamanan Zat Adiktif Lemari Obat Protap Fasilitas Kartu 1

Halaman 39 dari 69
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No No Peraturan Judul Tentang Keterangan
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3

2 UU No. 44 Thn 2009 Rumah Sakit V 11 1-2 Prasarana RS 1

Kewajiban menetapkan
Melakukan
3 UU No.36 Thn 2009 Kesehatan 115 1-2 kawasan tanpa rokok di Penyediaan label SK,Protap 1
Pemantauan
wilayahnya
KEPUTUSAN PRESIDEN / PERATURAN PEMERINTAH
Penyakit Yang Timbul Akibat Mendapat jaminan
4 Keppres RI No.22 Thn 1993 2-3 1-2 BPJS 1
Hubungan Kerja kecelakaan kerja
Pengawasan atas
Digunakan sebagai
Peredaran Penyimpangan Seluruh Menggunakan
5 PP No. 7 Thn 1973 SOP Outsourching dasar pemilihan vendor 1
dengan Penggunaan Pasal Outsourching
Pest Management
Pestisida
Keselamatan Kerja Seluruh Pengukuran Hasil kalibrasi Pesawat
6 PP No. 11 Thn 1975 Proteksi Radiasi 1
Terhadap Radiasi Pasal Radiasi Sinar X
Keselamatan Kesehatan
Seluruh Hasil pemeriksaan Hasil pemeriksaan
7 PP No. 63 Thn 2000 Terhadap Pemanfaatan Alat TLD 1
Pasal TLD dikirim ke BPFK
Radiasi Pengion
PERATURAN MENTERI

Penunjukan dan Wewenang

serta Kewajiban Pegawai
Permenakertrans RI No. semua
8 Pengawas Keselamatan Ahli K 3 Umum Pelatihan & PJK3 sertifikat AK3 U 1
Per.03/MEN/1978 pasal
Kerja & Ahli Keselamatan
Kerja

Keselamatan dan Kesehatan

Permenakertrans RI No. Seluruh Protap Pengendalian
9 Kerja pada Konstruksi IPB 1
Per.01/MEN/1980 Pasal kontraktor
Bangunan

Halaman 40 dari 69
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No No Peraturan Judul Tentang Keterangan
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3

Pemeriksaan kesehatan
2 MCU Protap MCU 1
sebelum bekerja

Pemeriksaan Kesehatan
Permenakertrans RI No. Tenaga Kerja Dalam
10
Per.02/MEN/1980 Penyelenggaraan
Keselamatan Kerja Pemeriksaan kesehatan Pemeriksaan
3 1
berkala kesehatan berkala

Buku Panduan
Syarat-syarat Pemasangan
Permenakertrans RI No. Kartu pemeliharaan Peraturan Menteri
11 dan Pemeliharaan Alat 4 - 10 1
Per.04/MEN/1980 ditiap box Apar Tenaga Kerja dan
Pemadam Api Ringan
Trasmigrasi

Digunakan sebagai
Formulir Laporan
- 2-3 Wajib lapor PAK Protap acuan bila ditemukan 1
Insiden
Permenakertrans RI No. Kewajiban Melapor Penyakit penyakit akibat kerja
12
Per.01/MEN/1981 Akibat Kerja
Laporan
Medical Check Up
4 Tidak preventif Pemeriksaan 1
Berkala
(MCU)

Syarat-syarat Keselamatan
III 6-13 1
& Kesehatan Kerja

Pengajuan Bejana
III 15-16 Ujian Berkala Sertifikat 1 tahun sekali 1
Tekanan
Permennakertrans RI No.
13 Bejana Tekanan Indentifikasi Bejana
Per.01/MEN/1982 23 Cek Sertifikat Cek 1 thn sekali 1
Tekanan

Halaman 41 dari 69
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No Permennakertrans
No Peraturan
RI No. Judul Tentang Keterangan
13 Bejana Tekanan Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
Per.01/MEN/1982
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3
Cara Penyimpanan Bejana
IV 35-36 Alat boiler Cek list 1
Tekanan
Pengesahan Bejana
V 41 Sertifikat Perpanjangan 1 thn 1
Tekanan
Permenakertrans No. Kwalifikasi Juru Las di Protap Pekerjaan
I 3-5 syarat-syarat Juru Las APD out sourching 1
14 Per.02/Men/1982 Tempat Kerja Api Terbuka
Detektor Asap,
I 3 1-2 Pemasangan detektor 1
Detektor Panas

20 Perlengkapan panel Panel alarm Buku Manual 1

21 Penempatan panel Panel alarm Buku Manual 1

23 Dipasang isyarat 1
26 Penyusunan indikator Fire alarm 1
30 1-3 Tanda pada panel Box Panel Alarm Zona Alarm 1
31 1-2 Gambar Instalasi Denah Alarm 1
Permenakertrans RI No. Instalasi Alaram Kebakaran 32 - Penggunaan simbol 1
15
Per.02/MEN/1983 Automatik Buku akte pengesahan dan
33 1-4 Ijin dari DEPNAKER 1
buku catatan
44 1-3 Dilengkapi lonceng /bel 1
terpasang lonceng
45 1-5 Ketentuan lonceng/bel 1

II 57-60 - Pemeliharaan & Pengujian Sertifikat 1

Ketentuan letak detektor Alat detektor asap,

IV 68 1-2 Sertifikat 1
asap detektor panas
Pemasangan detektor
69 - Bukti pemasangan 1
asap
2 1-2 Pembentukan P2K3 Komite K3 RS 1

Panitia Pembinaan
Keselamatan & Kesehatan Halaman 42 dari 69
Permenaker RI No.
16 Kerja Serta Tata Cara
Per.04/MEN/1987
Penunjukan Ahli
Keselamatan Kerja
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No No Peraturan Judul Tentang Keterangan
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3

Panitia Pembinaan Daftar Anggota

Keselamatan & Kesehatan Komite Kesehatan
Permenaker RI No. 3 1-3 Keanggotaan P2K3 Komite K3 RS 1
16 Kerja Serta Tata Cara dan Keselamatan
Per.04/MEN/1987
Penunjukan Ahli Kerja RS
Keselamatan Kerja
Laporan Tahunan
K3RS
12 Laporan Kegiatan P2K3 1

Sertifikat yg
Permenker RI No. Kwalifikasi dan syarat-syarat semua Perpanjang sertifikat 5
17 Sertifikasi / izin Boiler - APD, Ramb dikeluarkan oleh 1
Per.01/MEN/1988 Operator Uap pasal thn
Depnaker
sertifikat
Instalasi petir harus
I 2-7 Sertifikat grounding pengukuran 1
memenuhi persyaratan
grounding
Sertifikat hasil
Sertfikat Penangkal
III 10 1-4 Penerima pengukuran 1
Petir
penangkal petir
Syarat penghantar Pemeriksaan Sebagai acuan
IV 15-22 unit penangkal petir 1
penurunan tahunan
Sertifikat harus
pengukuran
V 28-29 Pembumian kabel grourding grounding 1
Permenker RI No. Pengawasan Instalasi (Pemeriksaan
18
Per.02/MEN/1989 Penyalur Petir Tahunan)

Sertifikat harus
pengukuran
Pengukuran tahanan
31 grounding 1
pembumian
(Pemeriksaan
Tahunan)
Sebagai acuan

Halaman 43 dari 69
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi
Permenker :
RI No. IPengawasan
(PERTAMA) Instalasi
18
Per.02/MEN/1989
Tanggal Penyalur
01-Aug-13Petir

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No No Peraturan Judul Tentang Keterangan
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3
Sebagai acuan
Sertifikat harus
pengukuran
IX 50-54 Pemeriksaan & Pengujian grounding 1
(Pemeriksaan
Tahunan)

Tata Cara Penunjukan,

Sertifikat Ahli K3
Permenker RI No. Kewajiban dan Wewenang semua Badge Ahli K3
19 Pelatihan AK3U Umum 1
Per.02/MEN/1992 Ahli Keselamatan dan pasal Umum
Kemenakertrans
Kesehatan Kerja

Penyelenggaraan
Pemeliharaan Kesehatan
Bagi Tenaga Kerja dengan
Permenker RI No. semua
20 Manfaat Lebih dari Paket MCU Karyawan Protap MCU 1
Per.01/MEN/1996 pasal
Jaminan Pemeliharaan
Dasar Jaminan Sosial
Tenaga Kerja

Penerapan Sistem Impementasi Sistim

III 3 1-2 1
Manajemen K3 Manajemen K3
Sistem Manajemen
Permenker RI No.
21 Keselamatan dan Kesehatan Audit Sistim Manajemen Hasil Audit Internal Sebagai acuan
Per.05/MEN/1996 IV 5 1-4 Audit internal RS 1
Kerja K3 K3 RS
Audit oleh Auditor
Mekanisme pelaksanaan jadwal
VI 7 1-3 Internal secara 1
audit Perencanaan Audit
berkala

Halaman 44 dari 69
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No No Peraturan Judul Tentang Keterangan
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3
Tata Cara Pelaporan Formulir Laporan dan Laporan hasil
II 2-5 1
Kecelakaan Prosedur insiden
Permenker RI No. Tata Cara Pelaporan dan
22 Sebagai acuan
Per.03/MEN/1996 Pemeriksaan Kerja Formulir Laporan dan
III 6 Pemeriksaan Kecelakaan Protap 1
Prosedur

Syarat-syarat Keselamatan
Permenker RI No. dan Kesehatan Kerja Lift semua Sertifikat lift
23 masa berlaku 1 tahun 1
Per.03/MEN/1996 untuk Pengangkutan Orang pasal N0.9347
dan Barang

Pengusaha wajib Daftar persediaan

2 1 APD 1
menyediakan APD APD

Indentifikasi &
Penilaian Resiko
Pekerjaan yang wajib Bahaya K3 & Aspek
4 1 APD 1
menggunakan APD Dampak
Lingkungan / Safety
panel

Indentifikasi &
Wajib memasang & Penilaian Resiko
Permenaketransa RI No. 5 mengumumkan rambu- Safety sing & HIRA Bahaya K3 & Aspek 1
24 Alat Perlindungan Diri rambu mengenai APD Dampak
Per.08/MEN/2010
Lingkungan
Pekerjaan wajib HIRA & Daftar
6 1 APD 1
menggunakan APD Inventaris APD

Pekerja berhak menuntut Pengajuan dan

2 1
APD yang layak identifikasi APD

Halaman 45 dari 69
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Permenaketransa
Periode Evaluasi : RI No. I (PERTAMA)
24 Alat Perlindungan Diri
Per.08/MEN/2010
Tanggal 01-Aug-13

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No No Peraturan Judul Tentang Keterangan
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3
Pemeliharaan
7 Perawatan APD Inventarisasi 1
fasilitas APD
Pembuangan APD yang Pengelolahan
8 TPS Limbah B3 1
rusak Limbah

Dilakukan pemeriksaan
Permenkes No. 491 tahun Persyaratan Kwalifikasi Air
25 semua pasal Cek 3 bln sekali Protap Laboratorium tiap 3 bln
1990 Bersih
sekali

Dilakukan pemeriksaan
Persyaratan Kwalifikasi Air
26 Permenkes No.492 Thn 2010 semua pasal Cek 3 bln sekali Protap Laboratorium tiap 3 bln 1
Minum
sekali

KEPUTUSAN MENTERI

Permenkes RI 1204 tahun Persyaratan Kesehatan

27 semua pasal Protap 1
2004 Lingkungan Rumah Sakit

Persyaratan Kesehatan
28 Permenkes 1405 tahun 2002 lingkungan kerja Semua pasal Protap 1
perkantoran dan industri

Kepmenker RI Diagnosa dan Pelaporan Kesehatan secara

29 - 2-4 Diagnosa Protap 1
No.333/MEN/1989 Penyakit Akibat Kerja berkala

sudah disiapkan
tempat khusus untuk Setiap pengangkutan
I 2-3 Pengendalian bahan B3 Manivest limbah B3 1
menampung limbah limbah medis
B3

Kepmenker RI No. Pengendalian Bahan Kimia Halaman 46 dari 69

30
Kep.187/MEN/1999 Berbahaya di Tempat Kerja
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No No Peraturan Judul Tentang Keterangan
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3

Lembaran Data
Kepmenker RI No. Pengendalian Bahan Kimia II 4 APD MSDS _ 1
30 Keselamatan Bahan
Kep.187/MEN/1999 Berbahaya di Tempat Kerja
Ditempatkan disetiap
5 Label Sampah Medis/lebel Protap 1
satker
Safety Box dan
Kriteria Bahan Kimia
9 plastik sesuai Protap 1
Berbahaya
peruntukannya

Protap Penggunaan
Kewajiban mengurangi, Proteksi aktif dan
APAR, Protap Uji Fungsi Hydran, Isi
I 2 1-4 mencegah dan pasif , APAR, Hidran, 1
Deteksi dini ulang APAR
memadamkan kebakaran sprinkler
Kebakaran
Kepmenker RI No. Penanggulangan Kebakaran
31 Pembentukan Unit
Kep.186/MEN/1999 di Tempat Kerja
II 3-6 Penanggulangan Regu Pemandam 1
Kebakaran
Tugas & Syarat unit
Uraian Tugas Regu
III 7-10 Penanggulangan 1
Pemadam
Kebakaran
NAB kebisingan dan kuat Pengukuran berkala
3 1-2 sertifikat hasil uji 1
cahaya lingkungan

Kepmenker RI No. Nilai Ambang Batas Faktor 7 1-3 Pengukuran & Penilaian Jadwal pengukuran 1
32 Kep.51/MEN/1999 Fisika di Tempat Kerja

Halaman 47 dari 69
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No No Peraturan Judul Tentang Keterangan
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3

Pemberlakukan Standar
Nasional Indonesia No. SNI
Kepmenker RI No. 04-0225-2000 Mengenai semua
33 SNI 04-0225-2000 instalasi listrik ijin istalasi listrik 1
Kep.75/MEN/2002 Persyaratan Umum Instalasi pasal
Listrik 2000 (PUIL 2000) di
Tempat Kerja

Pengusaha wajib
melakukan upaya
1 pencegahan dan UPIPI 1
penanggulangan HIV/AIDS
di tempat kerja

Pencegahan dan
Kepmenker RI No.
34 Penanggulangan HIV/AIDS
Kep68/MEN/2004
di Tempat Kerja

Halaman 48 dari 69
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No No Peraturan Judul Tentang Keterangan
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3

Untuk melaksanakan
upaya pencegahan &
penanggulangan HIV/AIDS
sebagaimana dimaksud
Pencegahan dan
Kepmenker RI No. dalam ayat 1 pengusaha
34 Penanggulangan HIV/AIDS
Kep68/MEN/2004 wajib mengembangkan
di Tempat Kerja
kebijakan tentang upaya
pencegahan dan
2 2 Laporan Insiden 1
penanggulangan HIV/AIDS
dari tindak dan perilaku
diskriminatif menerapkan
prosedur K3 khusus untuk
pencegahan dan
penanggulangan HIV/AIDS
sesuai dengan peraturan
dan standar yang berlaku

Surat Edaran Menker No. Ambang Batas Faktor Kimia semua

35 Pengukuran NAB Alat Ukur PJK3 sertifikat hasil uji 1
SE.01/MEN/1997 di Udara Lingkungan Kerja pasal

Wajib mengelola atau

Data pengambilan
III 9 1-6 menyerahkan ke pihak TPS 1
limbah
pengelolah/pengumpul

10 1-2 Lama penyimpanan 2 x 24 Jam Protap Diambil setiaphari kerja 1

36 PP No.18 Tahun 1999 Pengelolaan Limbah B3

Halaman 49 dari 69
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No No Peraturan Judul Tentang Keterangan
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3
36 PP No.18 Tahun 1999 Pengelolaan Limbah B3 11 1-3 Membuat catatan Manivest Protap Laporan pengambilan 1

Kemasan B3 wajib diberi Sudah dipasang oleh

IV 28 1-2 BIN, Stiker Protap 1
simbol dari label pihak ketiga
sedang mengajukan
Tempat penyimpanan
29 1-3 Ada tempat TPS Data proses perizinan untuk 1
sesuai dengan persyaratan
TPS
Penanggulangan dan
V 58 APD IKS Dilakukan pihak ketiga 1
pemulihan
Penanggulangan
60 APD IKS Dilakukan pihak ketiga 1
pencemaran
Pengelolahan Kualitas Air &
37 PP No. 82 Tahun 2001 Pengendalian Pencemaran I 2-3 Pengelolaan Laporan IKS Dilakukan pihak ketiga 1
Air
PERATURAN MENTERI RI LINGKUNGAN HIDUP

Setiap kemasan B3 wajib

diberikan simbol sesuai
1 1 dengan klarifikasinya & Stiker Protap 1
lebel sesuai dengan jenis
dan klarifikasinya

Tata Cara Pemberian Simbol Setiap tempat

38 Permen LH No.03 Tahun 2008 dan Label Berbahaya & penyimpanan kemasan
3 Stiker Protap 1
Racun dan alat pengangkut B3
wajib diberi simbol B3

Halaman 50 dari 69
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

Tata Cara Pemberian Simbol

38 Permen No
LH Peraturan
No.03 Tahun 2008 dan Label Berbahaya & Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan
No Judul Tentang Keterangan
Racun Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3

Tata Cara Pemberian

Simbol dan lebel B3
4 1 sebagaimana tercantum Tanda Simbol Protap 1
dalam lampiran peraturan
pemerintah ini

dilakukan pengecekan
Permen LH No. 06 Tahun semua
39 Laboratorium Lingkungan Hasil pengecekan 3 bulan sekali dengan 1
2009 pasal
pihak ke-3

Jenis kegiatan pengelola Izin Pengelola

2 1 limbah B3 yang wajib limbah B3 dari 1
dilengkapi dengan izin pihak ke - 3
Tata Cara Perizinan
40 Permen LH No.18 Tahun 2009 Pengelolah Limbah Bahan Penghasil limbah B3 tidak
Berbahaya & Beracun dapat melakukan kegiatan
IKS dengan Pihak
2 pengumpulan limbah B3 limbah diambil tiap hari 1
ke-3
sebagaimana maksud
pada ayat (1) huruf c

Kep. Menteri Negara

Baku Mutu Limbah Cair Bagi semua dilakukan pengecekan
41 Lingkungan Hidup No. 58 Thn IPAL Protap 1
Kegiatan RS pasal baku mutu setiap bulan
1995
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP DAN BAPEDAL
3 2 Baku mutu emisi 1

7 1a Membuat cerobong emisi 1

Kepmen LH No.13 Tahun Baku Mutu Emisi Sumber
42
1995 Tidak Bergerak
1b Memasang alat ukur 1

Halaman 51 dari 69
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No KepmenNo LHPeraturan
No.13 Tahun JudulSumber
Baku Mutu Emisi Tentang Keterangan
42 Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
1995 Tidak Bergerak
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3
1c Mencatat hasil emisi
1d-e Menyampaikan laporan

2 Metode perhitungan Lampiran II

Kepmen LH No.51 Tahun Alat sound level
43 Baku Tingkat Kebisingan Hasil Pengukuran Kep.48/MENLH/11/ 1
1995 meter
1996
3 Baku tingkat kebisingan
Kepmen LH No.45 Tahun Wajib melakukan Laporan semester
44 Pelaporan RKL-RPL 2 1-2 1
2005 Pelaporan RKL/RPL ke BLH
KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGENDALIAN DAMPAK LINGKUNGAN

Tata Cara Persyaratan tempat penyimpanan

5 Teknis Penyimpanan & sementra (TPS Protap 1
Pengumpulan Limbah B3 sampah medis)
Tata Cara Persyaratan
45 Kep No.01/BAPEDAL/09/1995 Teknis Penyimpanan &
Pengumpulan Limbah B3
tempat penyimpanan
- 1-5 - Dokumen Limbah B3 sementra (TPS Protap 1
sampah medis)

56 Kep No.02/BAPEDAL/09/1995 Dokumen Limbah B3 Manivest limbah B3 1

Tata cara pemasangan

- 3 - Stiker 1
simbol dan label limbah B3

47 Kep No.05/BAPEDAL/09/1995 Simbol dan Label Limbah B3 Setiap kemasan wajib Warna kantong Digunakan sebagai
4 1
diberi simbol dan label Plastik referensi
Percetakan simbol dan
8 Pembuatan Stiker Pemasangan stiker 1
label

Halaman 52 dari 69
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No No Peraturan Judul Tentang Keterangan
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3
Protap Penangan
II 2 a-g Tata cara penyimpanan 1
Tata Cara Persyaratan limbah
Kep Penyimpanan dan
48
No.255/BAPEDAL/08/1996 Pengumpulan Minyak Pelunas
Kewajiban pengumpulan Protap Penangan
Bekas III 3 1
minyak pelunas bekas limbah

Edaran Kep. BAPEDAL Penyerahan Minyak Ketentuan pengelolah tempat penyimpanan

49 VI 6 1
No.08/SE/02/1997 Pelumas Bekas minyak pelunas bekas limbah sementara

KEPUTUSAN GUBENUR/PERATURAN GUBENUR/PEMDA

Pencegahan dan
Pergub DKI Jakarta No.8 APAR, Hydrant,
50 penanggulangan Bahaya 2-3 semua pasal Protap 1
Tahun 2008 detektor, sprinkler
Kebakaran

Perubahan atas Peraturan

Penyelenggaraan membuat slogan dlm
Peergub DKI Jakarta No.88 Gub No. 75 Tahun 2005 Semua Program
51 pengendalian rokok bagi bentuk gambar 1
Tahun 2010 tentang Kawasan Dilarang pasal Pemantauan
kesehatan maupun tulisan
Merokok

IZIN-IZIN TERKAIT LEGAL

566/4017/IL - 0179 / 2005 Penggunaan Instalasi adanya serifikasi
52 Izin Instalasi Listrik Sertifikat berkala 1
20 September 2005 Listrik di tempat kerja berkala

566/4017/PP - 0163 / 2005 Penggunaan Instalasi adanya serifikasi

53 Izin Instalasi Petir Sertifikat berkala 1
20 September 2005 Penyalur Petir berkala

566/4017/PP - / 2005
54 Izin Lift Penggunaan Lift Ada sertifikasi Izin berkala 1
20 September 2005

566/5480/MD - 495 / 2010

55 Izin Mesin Disel Penggunaan Mesin Disel 1
13 Oktober 2005
Total 117 1 0

Halaman 53 dari 69
 DAFTAR DAN EVALUASI PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN MFK & PERSYARATAN LAINNYA
Periode Evaluasi : I (PERTAMA)
Tanggal 01-Aug-13

Bagian Yang Relevan Implementasi Status Pemenuhan

No No Peraturan Judul Tentang Keterangan
Bab Pasal Ayat Fasilitas Dok Kerja Sudah Proses Belum
A. Undang - undang (UU) dan peraturan lain terkait SM-MK3
% 99% 1% 0%
Disusun oleh, Disetujui oleh,

Suhariono, ST Supriyanto, SKM, MM

Sekretaris K3RS Ketua K3RS

Halaman 54 dari 69
No Program

Halaman 55 dari 69
No Program

Halaman 56 dari 69
No Program

Halaman 57 dari 69
No Program

Halaman 58 dari 69
No Program

Halaman 59 dari 69
No Program

Halaman 60 dari 69
No Program

Halaman 61 dari 69
No Program

Halaman 62 dari 69
No Program

Halaman 63 dari 69
No Program

Halaman 64 dari 69
No Program

Halaman 65 dari 69
No Program

Halaman 66 dari 69
No Program

Halaman 67 dari 69
No Program

Halaman 68 dari 69
No Program

Halaman 69 dari 69