Anda di halaman 1dari 15

HAIPERTIROID DAN KEHAMILAN

Sheila Nurul Najmi, Andi Makbul Aman*

*Divisi Endokrin Metabolik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin

1. PENDAHULUAN

Hipertiroid didefinisikan sebagai peningkatan kadar hormon tiroid yang

abnormal disebabkan oleh peningkatan sintesis dan sekresi hormon tiroid dari

kelenjar tiroid. Karena beberapa faktor kompleks yang saling berkaitan, banyak

perubahan dalam fisiologi hormon tiroid terjadi seiring dengan onset kehamilan.

Hipertiroid pada wanita usia subur paling sering karena penyakit Graves, dengan

kejadian sekitar 55-80 kasus per 100 000 per tahun pada wanita yang berusia lebih

dari 30 tahun. Pada wanita berusia 20-29 tahun, insidensinya adalah 35-50 kasus

per 100.000 per tahun dan untuk wanita yang berusia kurang dari 20 tahun,

risikonya jauh lebih rendah. 1,2,3

Hipertiroid pada wanita hamil merupakan hal yang penting karena dampak

merugikan pada ibu dan bayinya. Hipertiroid yang tidak diobati pada ibu yang

sedang hamil dapat menyebabkan preeklampsia, gagal jantung, keguguran,

kelahiran prematur, berat badan lahir rendah (BBLR) ataupun yang paling buruk

dapat meningkatkan risiko terjadinya krisis tiroid pada ibu. Sedangkan efek pada

fetus ataupun neonatus ialah hipertiroidisme fetal, pertumbuhan janin terhambat,

gagal jantung, dan berkembangnya fetal goiter. 1,3

1
2. PERUBAHAN FISIOLOGI TIROID DALAM KEHAMILAN

Kehamilan memiliki dampak signifikan pada kelenjar tiroid dan

fungsinya. Selama kehamilan, kelenjar tiroid mengalami peningkatan ukuran,

produksi hormon, tiroksin (T4) dan triiodothyronine (T3). Penilaian fungsi tiroid

pada kehamilan secara substansial merupakan upaya yang penting. Aksis

hipotalamus-pituitari-tiroid (HPT) berperan mengatur fisiologi tiroid.

Hipotalamus melalui thyroid releasing hormone (TRH) merangsang hipofisis

yang pada gilirannya menghasilkan thyroid stimulating hormone (TSH). Kadar

TSH dikendalikan melalui umpan balik negatif pada aksis hipofisis hipotalamus

oleh T4 dan T3. Thyroid stimulating hormone (TSH) menstimulasi kelenjar tiroid

untuk menghasilkan T4 dan T3. 2,4,6

Perubahan fisiologis pada aksis HPT selama kehamilan dimulai dari

Human chorionic gonadotropin (hCG) yang mirip dengan TSH memiliki subunit

α yang identik, yang selanjutnya akan menstimulasi pelepasan T4 dan T3 dan

menyebabkan penurunan TSH melalui umpan balik negatif pada hipofisis. Selain

itu, peningkatan kadar estrogen menyebabkan peningkatan dua hingga tiga kali

lipat thyroid binding globulin (TBG) yang akan menurunkan hormon tiroid bebas

dan menstimulasi aksis HPT. Kemudian pada trimester kedua dan ketiga,

deiodinase plasenta akan mengubah T4 menjadi reverse T3 (rT3) sehingga akan

meningkatkan metabolisme perifer dari hormon T4 dan T3 maternal. Dan yang

terakhir ialah adanya peningkatan eksresi yodium urin karena peningkatan laju

filtrasi glomerulus (LFG) serta peningkatan produksi hormon tiroid meningkatkan

kebutuhan yodium selama kehamilan.2,4,6

2
Gambar 1. Aksis tiroid selama kehamilan. 2

Gambar 2. Perubahan hasil pemeriksaan fungsi tiroid selama kehamilan 4

Tabel 1. Perubahan hasil pemeriksaan fungsi tiroid selama kehamilan.4


Perubahan Fisiologis Konsekuensi yang terkait Tiroid
↑ hCG pada trimester pertama ↓ TSH
↑ TBG ↑ T4 & T3 total
↑ deiodinasi dari T4 & T3 ↑ degradasi & produksi T4 & T3
↑ klirens I- renal Pada wanita dengan defisiensi I-:
↓ I- plasma ↓ I- plasma

3
3. ETIOPATOGENESIS

Hipertiroid selama kehamilan ditunjukkan dengan adanya penurunan

kadar TSH serum. Penyebab paling umum dari hipertiroid pada kehamilan adalah

tirotoksikosis transien gestasional (GTT), umumnya pada pasien dengan riwayat

penyakit graves sebelum kehamilan. Etiologi lain yang perlu dipertimbangkan

dalam diagnosis banding hipertiroid selama kehamilan termasuk subtipe

hipertiroidisme, goiter multinodular toksik, dan adenoma toksik, serta tiroiditis

dan penggunaan hormon tiroid eksogen. 2,4,6,7,8

4. MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan gejala hipertiroid pada kehamilan sama dengan pasien yang

tidak hamil dapat berupa kecemasan, tremor, intoleransi panas, palpitasi,

penurunan berat badan, gondok, takikardia, dan hiperefleks. Adanya goiter,

oftalmopati, dan persistensi penyakit dapat menjadi sugestif untuk penyakit

Graves. Sebaliknya, GTT jarang bermanifestasi dengan tanda dan gejala

hipertiroid yang nyata, tetapi lebih sering dikaitkan dengan hiperemesis

gravidarum yang persisten. 4,6,7,8

Tabel 2. Manifestasi hipertiroid pada kehamilan.9


Gejala Tanda
Konstitusional Penurunan berat badan walaupun Kehilangan berat badan
peningkatan nafsu makan; gejala
yang berhubungan dengan
kepanasan (intoleransi terhadap
panas, berkeringat dan polidipsi
Neuromuskular Tremor; gugup; cemas; lemah; Tremor di ekstremitas;
letih; gangguan tidur; konsentrasi hiperaktivitas;
menurun hiperrefleksia; kelemahan
otot panggul
Kardiovaskular Palpitasi Takikardia; hipertensi
sistolik; heart rate itremor;
reguler (atrial fibrilasi)
Pulmonal Sesak napas Takipnea

4
Gastrointestinal Hiperdefekasi; mual; muntah Nyeri tekan abdomen
Kulit Peningkatan perspirasi Kulit hangat dan lembab
Reproduksi Gangguan menstruasi
Okular (Grave’s Diploplia; sensasi iritasi di mata; Proptosis; retraksi kelopak
disease) kelopak mata bengkak; nyeri atau mata; edema periorbital;
ketidaknyamanan di retroorbita injeksi konjunctiva dan
kemosis; ophtalmoplegia

5. DIAGNOSIS

Diagnosis hipertiroid pada kehamilan harus didasarkan pada anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. 8

5.1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Hipertiroid pada kehamilan mungkin muncul sebagai penurunan atau

peningkatan berat badan yang tidak konsisten selama kehamilan, oftalmopati,

struma yang tidak teridentifikasi, kelemahan otot, onikolisis, dan yang jarang,

myxedema pretibial. Penurunan berat badan pada hipertiroid tertutupi oleh

peningkatan berat badan selama kehamilan. Temuan fisik pada hipertiroid seperti

peningkatan curah jantung, murmur sistolik, takikardi, kulit hangat dan intoleransi

panas juga ditemukan pada kehamilan normal. 6,8

5.2. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan kadar TSH, FT4 dan thyroid receptor antibody (TRAb) bebas

harus dilakukan pada wanita hamil yang diduga menderita hipertiroid. Penting

untuk mempertimbangkan efek fisiologis hCG yang menyebabkan kadar TSH

yang lebih rendah dan konsentrasi TBG yang lebih tinggi selama kehamilan.

Konsentrasi TSH pada akhir trimester pertama dapat mencapai kadar 0,03 mIU/

mL pada kehamilan normal. Dengan demikian, kadar TSH soliter yang rendah

tidak selalu menunjukkan hipertiroid. Peningkatan TBG fisiologis selama

5
kehamilan dapat memengaruhi proporsi total hormon tiroid yang bersirkulasi,

sehingga diperlukan pemeriksaan hormon tiroid bebas. 6,8

Dua jenis antibodi tiroid diketahui meningkat pada penyakit graves yaitu

thyroid anti-microsomal antibodies thyroid peroxidase (TPOAb) dan TRAb.

Thyroid receptor antibody (TRAb) memiliki nilai prognostik yang lebih baik

untuk perkembangan hipertiroid pada janin. Antibodi ini ditemukan di hampir

semua kondisi penyakit Graves tetapi tidak pada tirotoksikosis gestasional. Tes

laboratorium dapat dievaluasi kembali pada interval 3 hingga 4 minggu. 6,8

Pemeriksaan TRAb direkomendasikan untuk ibu dengan riwayat penyakit

Graves, pengobatan sebelumnya dengan yodium radioaktif atau pembedahan

sebelum kehamilan. Tes harus dilakukan pada awal kehamilan dan diulang pada

trimester terakhir. Konsentrasi TRAb yang tinggi sebelum persalinan

menunjukkan disfungsi tiroid pada janin. 6,8

5.3. Pencitraan

Pemeriksaan Ultrasonografi tiroid: Meskipun presentasi klinis, tes fungsi

tiroid serum, dan titer antibodi tiroid serum biasanya cukup untuk diagnosis,

ultrasonografi tiroid untuk menilai volume tiroid dan aliran darah dapat menjadi

alat yang bermanfaat untuk membedakan penyakit Graves dari tiroiditis pada

wanita hamil dengan tirotoksik. Jika dicurigai adanya penyakit Graves janin,

ultrasonografi tiroid janin dapat digunakan untuk menilai goiter dan sebagai

tambahan, akselerasi maturasi tulang dan takikardia janin berkelanjutan sebagai

tanda-tanda sugestif untuk hipertiroid janin. 6,8

6
Gambar 3. USG tiroid pada hipertiroid

Gambar 4. Diagnosis Hipertiroid11

7
6. TATALAKSANA

Obat anti-tiroid (ATD) adalah terapi lini pertama untuk hipertiroid selama

kehamilan. Tujuan pemberian ATD adalah untuk mengembalikan fungsi tiroid

ibu, yang mungkin atau mungkin tidak memengaruhi fungsi tiroid janin.

Penelitian dan laporan terbaru menunjukkan bahwa propylthiouracil (PTU) atau

methimazole (MMI) dapat diberikan selama kehamilan dengan berbagai

persyaratan dan prinsip yang penting diingat, yaitu dengan pemberian dosis

seminimal mungkin untuk mempertahankan dosis terendah untuk mencapai

euthyroidisme ibu dan untuk menghindari hipotiroidisme janin. Efek samping

ATD dari PTU yang mungkin terjadi termasuk ruam pada kulit dan peningkatan

enzim transaminase. Penggunaan PTU menjadi pilihan pertama dan utama pada

kehamilan, namun apabila diperlukan penggantian atau switching obat ATD,

maka PTU direkomendasikan untuk digunakan pada trimester pertama kehamilan

dan MMI pada trimester kedua dan ketiga kehamilan. 11,12,13

Terapi ATD harus dipantau dan dititrasi sesuai dengan fungsi tiroid ibu.

Pemeriksaan FT4 dianjurkan setiap 2 sampai 4 minggu untuk membantu

penyesuaian dosis dan menurunkan risiko hipotiroidisme ibu dan janin. Target

FT4 dalam sepertiga atas rentang normal untuk wanita yang tidak hamil dianggap

aman dalam mencegah hipotiroidisme pada janin. Dalam kisaran yang

direkomendasikan ini, 90% janin akan memiliki konsentrasi FT4 normal.

Konsentrasi FT4 ibu di bawah kisaran normal menyebabkan FT4 janin menurun,

menimbulkan risiko hipotiroidisme yang lebih tinggi pada janin. 11,12,13

8
Lebih dari 50% wanita hamil dengan hipertiroid mungkin tidak akan

memerlukan ATD sampai setelah akhir trimester kedua hingga pada saat

persalinan. Meskipun demikian, kekambuhan dapat terjadi pada 3-6 bulan pasca

persalinan. Wanita hamil yang didiagnosis dengan hipertiroid dapat diberikan

PTU dengan dosis 100 hingga 150 mg setiap 8 jam, atau MMI 10 hingga 20 mg

dalam dosis tunggal atau terbagi (setiap 12 jam). Ketika kondisi tirotoksikosis

telah terkontrol, yang ditunjukkan dengan perbaikan gejala, peningkatan TSH

menjadi normal dan penurunan FT4, maka PTU dapat diturunkan menjadi 50 mg

yang diberikan 2 hingga 3 kali sehari, sampai dosis pemeliharaan minimal 50 mg

per hari atau MMI dapat dikurangi hingga dosis minimum 2,5 hingga 5 mg sehari.

Pemberian PTU dengan dosis 100-200 mg setiap hari dianggap aman tanpa

menyebabkan hipotiroidisme pada janin. 11,12,13

Propranolol juga dapat digunakan sebagai pilihan untuk mengontrol gejala

hipertiroid dan manajemen pra operasi pada kehamilan. Hipertiroid dapat

dikendalikan dengan pemberian propranolol 20 hingga 40 mg setiap 6 jam, atau

atenolol 50 hingga 100 mg setiap hari. Penghambat beta dapat dihentikan setelah

denyut jantung target 100 kali per menit atau kurang telah tercapai. Terapi yodium

radioaktif dikontraindikasikan selama kehamilan karena dapat menyebabkan

disfungsi tiroid janin, kerusakan saraf atau kelainan kongenital. Jika obat anti-

tiroid diberikan dalam dosis tinggi untuk periode yang tidak diawasi dan

ditemukan menyebabkan efek buruk, operasi harus dipertimbangkan. 11,12,13

Tiroidektomi selama kehamilan dapat dilakukan dengan aman selama

trimester kedua, terutama karena organogenesis janin telah lengkap dan stabilitas

9
relatif uterus terhadap efek kontraktil obat yang diperlukan dalam pembedahan.

Tidak dianjurkan untuk memberikan obat anti-tiroid dalam kasus hipertiroid

subklinis (TSH rendah, kadar FT4 dan T4 normal tanpa gejala hipertiroid spesifik)

selama kehamilan karena kurangnya data pada efek janin. Observasi yang cermat

dianggap cukup untuk pemantauan pasien. 11,12,13

Gambar 4. Tiroidektomi13

7. KOMPLIKASI

Komplikasi maternal kehamilan yang berhubungan dengan hipertiroid

termasuk persalinan prematur, keguguran, hipertensi, dan gagal jantung.

Komplikasi janin dan neonatal akibat hipertiroid ibu termasuk pembentukan

gondok dan hipertiroid yang dapat menyebabkan Intrauterine Growth Restriction

(IUGR) dan kegagalan perkembangan neonatus. Pada wanita hamil dengan

penyakit graves, pada akhir kehamilan dikaitkan dengan peningkatan risiko

hipertiroid pada bayi baru lahir.11,12,14

8. THYROID STORM (KRISIS TIROID) DALAM KEHAMILAN

Krisis tiroid adalah kegawatdaruratan endokrinologis yang mengancam

jiwa. Krisis tiroid dapat dipicu oleh beberapa komplikasi termasuk kehamilan dan

persalinan. Pasien dengan krisis tiroid memerlukan penilaian dan manajemen di

unit perawatan intensif di mana mereka dapat dipantau untuk penilaian status

10
jantung, keseimbangan cairan dan elektrolit, dan kontrol hipertermia. Penyebab

yang mendasari krisis tiroid harus diidentifikasi dan diobati. 16

Gambaran klinis dari krisis tiroid ditandai oleh empat ciri utama: (1)

demam, (2) sinus takikardia atau berbagai aritmia supraventrikular (paroksismal

atrial takikardia, atrial flutter dan fibrilasi atrium), sering disertai dengan gagal

jantung kongestif, gejala sistem saraf pusat (agitasi, gelisah, kebingungan,

delirium dan koma), dan akhirnya (4) gejala gastrointestinal, khususnya muntah,

diare, obstruksi usus. Jaundice yang tidak dapat dijelaskan adalah tanda sugestif

untuk krisis tiroid, tetapi merupakan tanda prognostik yang buruk..17-20

Sistem penilaian Burch dan Wartofsky (tabel 2) sangat membantu dalam

membedakan krisis tiroid, badai "impending" dan tirotoksikosis tanpa komplikasi.

Yang dimana apabila jumlah skor > 45 maka pasien sangat sugestif sedang terjadi

krisis tiroid, skor antara 25 hingga 44 mendukung diagnosis krisis tiroid atau

impending storm, sedangkan skor dibawah 25 membuat diagnosis krisis tiroid

dapat dikesampingkan. 17-20

Secara umum, pasien harus diberikan cairan untuk rehidrasi dan koreksi

elektrolit (NaCl dan cairan lain) dan kalori (glukosa), oksigen. Setelah itu untuk

mengkoreksi hipertiroidisme dengan cepat, kita dapat menggunakan PTU dosis

besar (loading dose 600-1000 mg) diikuti dosis 200 mg tiap 4 jam dengan dosis

sehari total 1000-1500 mg, selain itu dapat juga menggunakan logul dengan dosis

10 tetes / 6-8 jam untuk memblok cikal bakal hormon. 21

11
Tabel 2. Sistem skoring Burch dan Wartofsky18

Parameter Sistem skoring

Disfungsi termoregulator
Oral temperature (°F)
99-99.9 5
100-100.9 10
101-101.9 15
102-102.9 20
103-103.9 25
104 30
Disfungsi kardiovaskular
Tachycardia
90-109 5
110-119 10
120-129 15
130-139 20
>140 25
Congestive heart failure
Tidak ada 0
Ringan (pedal edema) 5
Sedang (bibasal rales) 10
Berat (pulmonary oedema) 15
Atrial fibrillation
Tidak ada 0
Ada 10
Gejala sistem saraf pusat
Tidak ada 0
Agitasi ringan 10
Sedang (Delirium, psychosis, 20
extreme lethargy)
Berat (Seizure, coma) 30
Gastrointestinal /hepatic dysfunction
Tidak ada 0
Sedang (Diarrhea, nausea, 10
vomiting, abdominal pain)
Berat (Unexplained jaundice) 20
Precipitating event
Tidak ada 0
Ada 10

12
Selain itu kita dapat tambahkan propranolol dan/atau kortikosteroid untuk

menghambat konversi perifer dari T4  T3. Dosis steroid yang dapat diberikan

ialah hidrokortison dengan dosis stres (100 mg tiap 8 jam) atau deksametason 2

mg tiap 6 jam. Untuk antipiretik yang dapat digunakan ialah paracetamol.

Sedangkan untuk propranolol dengan dosis 20-60 mg tiap jam. Setelah

pengobatan akutnya, dapat dilakukan pengobatan terhadap faktor pencetusnya.

Respon pasien umumnya terlihat dalam 24 jam, meskipun ada yang berlanjut

hingga seminggu. 21

9. KESIMPULAN

Hipertiroid dalam kehamilan dapat menimbulkan tantangan diagnostik

dan tatalaksana yang dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi maternal,

fetal, dan neonatal yang merugikan. Untuk mendiagnosis hipertiroid dapat

dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang.

Mencapai hasil eutiroid pada kehamilan akan meningkatkan hasil yang baik bagi

ibu dan bayi.

13
DAFTAR PUSTAKA

1. Ramprasad M, Bhattacharyya SS, Bhattacharyya A. Thyroid disorders in


pregnancy. Indian J Endocr Metab. 2012;16, Suppl S2:167-70.
2. Cunningham FG, Leveno KT, Bloom SL, et al. Thyroid and other endocrine
disorders. William’s obstetrics. 23rd ed. New York: Mc –Graw Hill 2010. p1126-
40
3. Cooper, D. S., and Laurberg, P. Hyperthyroidism in pregnancy. The Lancet
Diabetes & Endocrinology. 2013; 1(3): 238–49.
4. Erik KA, Elizabeth NP, Gregory AB, et al. Guidelines of the American Thyroid
Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During
Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017; 27:3, 315-89
5. Shahram A, Fereidoun A, Hossein D, et al. Management of Hyperthyroidism in
Pregnancy: Comparison of Recommendations of American Thyroid Association
and Endocrine Society. J Thyroid Res. 2013; 1(1): 878467.
6. Laurberg P, Andersen SL, Hindersson P, et al. Dynamics and predictors of serum
TSH and fT4 reference limits in early pregnancy: A study within the Danish
National Birth Cohort. J Clin Endocrinol Metab. 2016;10 1(6): 2484–92.
7. Vissenberg R, Manders VD, Mastenbroek S, et al. Pathophysiological aspects of
thyroid hormone disorders/thyroid peroxidase autoantibodies and reproduction.
Hum Reprod Update. 2015; 21(3): 378–87.
8. Andersen SL, Olsen J, Wu CS, et al. Spontaneous abortion, stillbirth and
hyperthyroidism: a Danish population-based study. Eur Thyroid J. 2014; 3(3):
164–72.
9. Andersen SL, Olsen J, Laurberg P. Antithyroid drug side effects in the population
and in pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101(4): 1606–14.
10. Labadzhyan A, Brent GA, Hershman JM, et al. Thyrotoxicosis of Pregnancy. J
Clin Transl Endocrinol. 2014; 1(4): 140-4.
11. Dyah P. Indonesian Clinical Practice Guidelines for the Management of Thyroid
Dysfunction During Pregnancy. J ASEAN Federat Endocr Soc. 2014; 28(1): 18.
12. Fereidoun A, Atieh A, Ladan M, et al. Management of hyperthyroidism during
pregnancy in Asia. Endocrine Journal. 2014; 6 1(8): 751-8.
13. Vinssenberg R, Boogard E, Wely M, et al. Treatment of thyroid disorders before
conception and in early pregnancy: A systematic review. Hum Rep Update.
2012;18(4);360-73.
14. Rashmi A and Pradeep C. Management of hyperthyroidism in pregnancy. Int J
Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2016; 5(1): 1-5.
15. Fritz MA and Speroff L. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 8th
edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011. 903 p.
16. Patricia AW, Joyce MB, Sharon L. Thyroid Storm During Pregnancy: A Medical
Emergency. Crit Care Nurse. 2004;2 4(2): 74-9.
17. Delport EF. A thyroid-related endocrine emergency in pregnancy. JEMDSA.
2009;14(2): 99-100

14
18. Satoh T, Osamu I, Suzuki A, et al. Guidelines for the management of thyroid
storm from The Japan Thyroid Association and Japan Endocrine Society (First
edition). The Japan Endocrine Society. 2016; 63(12), 1027-28
19. Soetjipto S, Ketut S, Made W. Penatalaksanaan pasien krisis tiroid di intensive
care unit. Medicina. 2017; 48(1): 74-6
20. Joana KG and Leonard W. Thyroid Emergencies. Med Clin N Am. 2012; 96(1):
393-5
21. Djokomoeljanto R. Bab 441 : Kelenjar Tiroid, Hipotiroidism and Hipertiroidisme
dalam Ilmu Penyakit Dalam edisi 6. Jakarta : Interna Publishing. 2015. 1964 - 5

15