Checklist Walk Through Survey pada Petugas Evakuasi Instalasi Rawat Darurat

1) Registrasi
No. Perkara Ya Tidak Ket
Faktor Hazard
a. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
- Apakah warna dinding ruangan yang terang
2 Apakah ada sumber bising?
3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ?
b. Faktor kimia
i. Desinfektan
ii. Cytotoxic
iii. Gas-gas anestesi
c. Faktor biologi
i Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
d. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan
ii. Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi

1
Alat pelindung diri

1 Tutup kepala

2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

-
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai
- Langit-langit
- Pintu dan jendela
- Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
1) APAR
2) Detector
3) alarm kebakaran
4) Hydran
5) Sprinkler

2
Checklist Walk Through Survey pada Petugas Evakuasi Instalasi Rawat Darurat

2) Triase
No. Perkara Ya Tidak Ket
Faktor Hazard
e. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
- Apakah warna dinding ruangan yang terang
2 Apakah ada sumber bising?
3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ?
f. Faktor kimia
i. Desinfektan
ii. Cytotoxic
iii. Gas-gas anestesi
g. Faktor biologi
i Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
h. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan
ii. Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri

3
1 Tutup kepala

2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

-
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai
- Langit-langit
- Pintu dan jendela
- Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
6) APAR
7) Detector
8) alarm kebakaran
9) Hydran
10) Sprinkler

4
Checklist Walk Through Survey pada Petugas Evakuasi Instalasi Rawat Darurat

3) Tindakan awal
No. Perkara Ya Tidak Ket
Faktor Hazard
i. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
- Apakah warna dinding ruangan yang terang
2 Apakah ada sumber bising?
3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ?
j. Faktor kimia
i. Desinfektan
ii. Cytotoxic
iii. Gas-gas anestesi
k. Faktor biologi
i Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
l. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan
ii. Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri

5
1 Tutup kepala

2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

-
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai
- Langit-langit
- Pintu dan jendela
- Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
11) APAR
12) Detector
13) alarm kebakaran
14) Hydran
15) Sprinkler

6
Checklist Walk Through Survey pada Petugas Evakuasi Instalasi Rawat Darurat

4) Observasi pasien
No. Perkara Ya Tidak Ket
Faktor Hazard
m. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
- Apakah warna dinding ruangan yang terang
2 Apakah ada sumber bising?
3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ?
n. Faktor kimia
i. Desinfektan
ii. Cytotoxic
iii. Gas-gas anestesi
o. Faktor biologi
i Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
p. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan
ii. Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri

7
1 Tutup kepala

2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

-
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai
- Langit-langit
- Pintu dan jendela
- Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
16) APAR
17) Detector
18) alarm kebakaran
19) Hydran
20) Sprinkler

8
Checklist Walk Through Survey pada Petugas Evakuasi Instalasi Rawat Darurat

5) Melakukan registrasi keluar/registrasi rawat inap

No. Perkara Ya Tidak Ket
Faktor Hazard
q. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
- Apakah warna dinding ruangan yang terang
2 Apakah ada sumber bising?
3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ?
r. Faktor kimia
i. Desinfektan
ii. Cytotoxic
iii. Gas-gas anestesi
s. Faktor biologi
i Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
t. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan
ii. Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi

9
Alat pelindung diri

1 Tutup kepala

2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

-
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai
- Langit-langit
- Pintu dan jendela
- Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
21) APAR
22) Detector
23) alarm kebakaran
24) Hydran
25) Sprinkler

10