KUESIONER PENELITIAN

Saudari yang saya hormati,

Kami Mahasiswa Fakultas Kedokteran Umum Universitas Kristen Krida Wacana,

Sedang menjalankan penelitian yang berjudul “Hubungan Lama Menyusui dan Faktor-Faktor
Lainnya terhadap lamanya Amenorrhea Laktasi”, yang merupakan tugas Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Masyarakat. Penelitian meliputi :
1. Pengambilan data responden
2. Pengisian kuisioner
Selama pengisian kuisioner, peneliti akan menjawab pertanyaan dari Saudari jika ada hal yang
tidak dimengerti. Partisipasi Saudari tidak memberikan dampak negative.
Untuk keperluan tersebut, saya mengharapkan kesediaan Saudari untuk berpartisipasi menjadi
responden dalam penelitian ini. Partisipasi Saudari bersifat sukarela dan tidak memaksa. Data
yang diberikan oleh Saudari akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk tujuan penelitian.
Pelaporan dari hasil penelitian ini akan menggunakan kode responden. Untuk itu saya
memohon kesediaan Saudari untuk menjawab pertanyaan di bawah ini dengan jujur.
Atas kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.
Tanda tangan

(.......................)
Petunjuk Pengisian Kuesioner
1. Isilah kuesioner penelitian sesuai kondisi anda.
2. Pada pilihan ganda, beri tanda silang (X) pada jawaban yang paling sesuai dengan
kondisi anda.
3. Berat badan, tinggi badan, dan Kode diisi oleh peneliti.
Diisi oleh responden
Nama : Usia :
Alamat : Pendidikan terakhir :
No. Telp/HP : pekerjaan :

No. Responden : BB / TB / IMT :

1. Apakah anda menyusui anak anda?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda menggunakan alat pompa untuk memberikan ASI kepada anak anda?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ibu melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ibu memberikan makanan lain selain ASI pada bayi ibu saat usia 0 – 6 bulan ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu sudah mendapat Mens setelah melahirkan anak terakhir?
a. Sudah
b. Belum
6. Apakah anda menggunakan alat kontrasepsi hormonal (KB : suntik, implant, pil)?
a. Ya
b. Tidak

7. Berapakah pendapatan keluarga anda?

a. ≤ Rp. 3.935.000 (UMR)
b. > Rp. 3.935.000 ( UMR)
8. Berapa lama anda menyusui anak anda?
 a. 0 – 1 bulan
b. 2 bulan
c. 3 bulan
d. 4 bulan
e. 5 bulan
f. 6 bulan
g. >6 bulan
9. Berapa kali anda menyusui anak anda dalam sehari?
a. < 8 kali
b. 8 – 12 kali
c. > 12 kali
10. Berapa anak yang anda miliki?
a. 1
b. 2
c. 3
d. 4
e. ≥5
11. Berapa lama anda tidak mengalami haid setalah melahirkan?
a. 1
b. 2
c. 3
d. 4
e. 5
f. 6
g. > 6 bulan

Pengetahuan Ibu
No Pernyataan Jawaban
Benar Salah
12 Ibu memberikan ASI saja dari usia bayi 0 – 6 bulan
13 ASI dihentikan ketika bayi sudah berumur 6 bulan
14 Menyusui bisa menjadi alat kontrasepsi alami untuk 6 bulan
pertama
15 Semakin lama menyusui semakin cepat dating haid setelah
persalinan

No Pernyataan Jawaban
Benar Salah
16 Bayi berumur 0 – 6 bulan membutuhkan susu formula untuk
tambahan gizi
17 ASI diberikan hanya pada saat bayi menangis
18 Bayi berumur 0 – 6 bulan bisa diperkenalkan dengan pemakaian
susu botol, dot
19 Bayi disusui setiap bayi membutuhkan
20 Bayi disusui setiap 2 – 3 jam
21 Rentang frekuensi menyusui yang optimal adalah antara 8 – 12x
setiap hari
22 Menyusui pada malam hari akan memacu produksi ASI lebih baik

No Pernyataan Jawaban
Benar Salah
23 Masa nifas (hari ke 0 – 40 hari setelah melahirkan)
mempengaruhi jadwal haid selanjutnya
24 Semakin lama masa nifas maka semakin lama ibu
mendapatkan haid kembali setelah persalinan