PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MARTAPURA KELAS D

Jalan Adiwiyata Simpang Lengot Kotabaru Selatan Martapura 32181
Telp / Fax (0735) 481004.4840084 E-mail : rsudmartapura@yahoo.com

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH MARTAPURA KELAS D
NOMOR : 800/620/RSUD_MARTAPURA/2019
TENTANG
KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

MENIMBANG :
a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien di Rumah Sakit, diperlukan
pelayanan keperawatan yang berkualitas, aman dan efektif;
b. Bahwa untuk mendapatkan pelayanan keperawatan yang berkualitas, aman dan efektif
untuk masing-masing pasien, diperlukan suatu kajian pasien yang seragam dan
berkesinambungan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, maka perlu
diterbitkan Surat Keputusan Direksi tentang Kebijakan Asesmen Pasien di Rumah Sakit

MENGINGAT:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang Pokok-Pokok
Kesehatan.

MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
KESATU: Kebijakan Asesmen Pasien Rumah Sakit sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.

KEDUA: Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan
dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
KETIGA:
Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan maka akan dilakukan
perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Martapura

Pada Tanggal : 21 Januari 2019

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH MARTAPURA KELAS D

dr. Dedy Damhudy

Penata Tk.I

NIP. 19780101 201001 1 018

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MARTAPURA KELAS D
Jalan Adiwiyata Simpang Lengot Kotabaru Selatan Martapura 32181
Telp / Fax (0735) 481004.4840084 E-mail : rsudmartapura@yahoo.com

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR : 800/620/RSUD_MARTAPURA/2019
KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN
RUMAH SAKIT

A. Pengertian:
Proses yang terus menerus dan dinamis yang digunaan disebagian besar unit kerja yaitu
rawat jalan dan rawat inap untuk membantu memenuhi kebutuhan pasien dan terdiri dari 3
(tiga) proses yaitu:
1. Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik,psikologis,sosial ekonomi, nutrisi
dan spiritual serta riwayat kesehatan pasien
2. Analisa data dan informasi termasuk hasil tes laborat dan pemeriksaan diagnostik untuk
mengidentifikasi kebutuhan keperawatan kesehatan pasien
3. Pengembangan rencana Keperawatan/ Medis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi.

B. Tujuan:
1. Mengumpulkan informasi dari pemeriksaan fisik (dari kepala sampai ke kaki), psikologis,
sosial ekonomi, nutrisi dan spiritual dan riwayat penyakit sebelumnya dan Pengkajian
Tambahan
2. Mengumpulkan hasil pemeriksaan penunjang (laborat dan radiologi)
3. Semua Menganalisa hasil pemeriksaan untuk menentukan diagnosa
4. Menentukan perencanaa tindakan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien

C. Kebijakan:
1. Format Pengkajian Keperawatan yang ada di Rumah Sakit:
a. Anak
b. Umum
c. Bayi
d. Rawat Jalan
e. Kebidanan
f. IGD
2. Format Pengkajian Medis yang ada di Rumah Sakit:
a. Bayi
b. IGD
c. Rawat Jalan
3. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui suatu proses asesmen yang baku.
4. Setiap pasien rawat jalan dilakukan asesmen informasi yang meliputi data umum pasien
dan data medis.
5. Pengkajian rawat jalan untuk identitas pasien diisi oleh pasien /keluarga dan pengkajian
rawat jalan harus direview 3 tahun sekali ( Apabila ada perubahan alamat dapat segera
direview, tidak perlu menunggu 3 tahun )
6. Setiap pasien rawat inap dilakukan asesmen informasi yang meliputi tata tertib Rumah sakit,
Hak dan kewajiban pasien dan keluarga, tarif perawatan, Informasi petugas yang merawat
pasien, Informasi tentang catatan perkembangan pasien, Informasi waktu konsultasi,
Discharge Planning dan fasilitas ruangan.
7. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang
berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen
8. Pasien baru dilakukan asesmen awal
a. Asesmen awal medis dilakukan oleh dokter jaga ruangan yang sudah punya STR dan
apabila dilakukan oleh Coas harus disupervisi oleh DPJP (dokter penanggung jawab pasien)
b. Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat yang berkompeten dalam hal ini yaitu
D3 dan S1 yang memiliki STR dan tidak dilakukan oleh mahasiswa keperawatan.
9. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial ekonomi, nutrisi
dan spiritual termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan
10. Evaluasi keluhan pasien (S: subyek, O: obyekif, A: asesmen, P: planning) dilakukan 3x
sehari oleh perawat D3 dan S1 setiap shif dan ditulis pada Formulir Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi
11. Asesmen awal medis IGD dilakukan oleh dokter jaga IGD yang mempunyai STR dan
sertifikasi ACLS, GEL, ATLS.Apabila operasi cito dilakukan harus ada catatan ringkas dan
diagnosis praoperasi dalam Formulir Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi
12. Asesmen awal IGD keperawatan dilakukan oleh perawat IGD D III dan SI yang
mempunyai STR dan bersertifikat BTCLS. Perawat hanya melakukan asesmen dasar yaitu
respiratori (A: airway, B: breathing, C: circulasi, D: drug), kardiovaskuler, riwayat penyakit
sebelumnya, alergi dan sistem neurosenorik serta asesmen yang lain meliputi asesmen
nutrisi, nyeri dan fungsional.
13. Hasil temuan semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi saat
pasien masuk rawat inap, untuk memperbaharui atau mengulang bagian- bagian dari
asesmen medis yang sudah lebih dari 30 (tiga puluh) hari.
14. Asesmen awal Medis diisi dan dilengkapi dalam waktu di isi 1x24 jam atau lebih cepat
sesuai kondisi pasien dari awal masuk rawat inap.
15. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum
tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 (tiga puluh) hari, atau
riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
16. Asesmen kurang dari 30 (tiga puluh) hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan,
sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap.
17. Pasien yang direncanakan operasi harus dilakukan asesmen awal anestesi- bedah dan
inform concent dilakukan oleh dokter anastesi – bedah.
18. Asesmen awal gizi dilakukan oleh perawat D3 dan S1 Keperawatan dan asesmen lanjutan
dilakukan oleh ahli gizi.
19. Kajian resiko jatuh dan restrain (pengikatan). Bila ditemukan faktor beresiko, harus
dilanjutkan dengan intervensi menggunakan form – form terkait, dan di evaluasi setiap 3 (tiga)
hari sekali
20. Setiap pasien rawat inap dan rawat jalan harus dilakukan scrining untuk rasa sakit dan
akan dilakukan asesmen lebih mendalam sesuai dengan umur, pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri ( karakter, kekerapan/ frekuensi, lokasi dan lamanya ) dan harus dicatat dalam
form yang telah ditentukan.Perlu dilakukan assesmen ulang yang teratur dan tindak lanjut
sesui kriteria yang telah di tetapkan rumah sakit dan sesuai kebutuhan pasien
21. Pasien dalam kondisi khusus (manula, kemoterapi, jiwa, imun rendah) pengkajian
dimasukkan dalam pengkajian umum dan dapat diintegrasikan dalam Formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi
22. Pasien terminal harus dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang dan temuan dalam
asesmen dilakukan dalam dokumentasi dalam Formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi
23. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang
sesuai kebutuhan individu pasien,temuan dalam asesmen harus di dokumentasikan dalam
Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
24. Pengkajian Perencanaan Kepulangan Pasien (Discharge planning) dilakuan awal pada
saat pasien masuk rumah sakit, selama perawatan dan menentukan kebutuhann
perencanaan pasien.
25. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan,merencanakan pengobatan
atau untuk pemulangan pasien
26. Pada pasien akut asesmen ulang dilakukan pada saat dokter DPJP (Dokter Penanggung
Jawab Pasien) visit dan dilakukan 1x/hari termasuk ahir minggu dalam Formulir Catatan
Perkembangan PasienTerintegrasi
27. Pada pasien non akut asesmen ulang dilakukan oleh dokter DPJP (Dokter Penanggung
Jawab Pasien) bisa kurang dari sekali sehari dalam Formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi
28. Asesmen ulang keperawatan keseluruhan diulang setiap 30 (tiga puluh) hari untuk pasien
rawat inap dengan menggunakan form Pengkajian Keperawatan yang sesuai.
29. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh staf medis,
keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien
30. Pasien di informasikan hasil pemeriksaan penunjang (laborat dan radiologi) dan keluarga
dilibatkan dalam proses perawatan pasien. Setiap pasien di informasikan hasil asesmen,
perkembangan penyakitnya dan setiap diagnosa medis.