SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sudarto
Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 22-06-1975
Nomor KTP/ Identitas : 3302022266750001
Pendidikan Terakhir : S1 – Teknik Sipil
Alamat : Rawaheng Rt. 001 Rw. 005 Kel. Rawaheng
Kec. Wangon

Bersama ini saya menyatakan bahwa dokumen yang saya sampaikan dalam rangka Pembuatan
SKT TA 027 adalah benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda
dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai
berikut:
a. Sanksi adminstratif, berupa pembatalan pembuatan sertifikat; dan
b. Sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 25 April 2019

Yang membuat pernyataan

(Sudarto)