SURAT PERMOHONAN

PENCABUTAN LAPORAN KEPOLISIAN

Perihal : Menarik / Mencabut Laporan Kotaagung, 27 Maret 2024

Lampiran : 1 (Rangkap) Kepada, Yth. Kapolres Kab. Tanggamus
Di Kotaagung Tanggamus

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NANAK SUPRIYADI
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Pekon Jl Ir. H. Juanda RT.001/RW.001 Pekon Negeri Ratu,
Kec. Kota Agung, Kab. Tanggamus

Bersama ini saya mengajukan permohonan pencabutan / menarik kembali Laporan Polisi
Nomor : STPL/09/II/2024/SATLANTAS/POLRESTANGGAMUS/POLDALAMPUNG Tanggal
09 Februari 2024 yang telah saya laporkan ke Polres (Polres Tanggamus).

Atas permohonan yang saya ajukan, dengan ini saya selaku pelapor mencabut / menarik
kembali Laporan Polisi yang telah saya laporkan ke Polres (Polres Tanggamus), dikarenakan
Pihak Terlapor dan saya sebagai korban telah melakukan perdamaian seara kekeluargaan, maka
saya anggap perkara ini sudah tuntas. Selanjutnya saya mohon petunjuk atas surat pencabutan
saya (Copy Surat Perdamaian Terlampir(.

Demikian Surat Pencabutan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa
ada tekanan dari pihak manapun. Atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Kota Agung, 27 Maret 2024

Pelapor,

NANAK SUPRIYADI