Form Pernyataan Bebas Narkoba PENS

1 of 1

http://pmb.eepis-its.edu/daftarulang/pernyataan_keuangan.php?NoDaftar=...

Politeknik Elektronika Negeri Surabaya

Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
No Pendaftaran / NRP
Alamat Rumah / Asal

: Agung Kurniawan
: 2142162
: Dsn.Unggahan Rt.03 RW.08 Ds.Banjaragung Kec.Puri

Menyatakan bahwa semua pembayaran (Uang Kuliah Tunggal-UKT) yang telah saya
bayarkan kepada Politeknik Elektronika Negeri Surabaya dengan persetujuan orang
tua tidak saya ambil dengan alasan apapun.
Demikan surat ini buat dengan benar tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Surabaya, 21-06-2014
Mengetahui,
Orang Tua / Wali

Yang Menyatakan,

Materai Rp 6.000,-

( Muhammad Ridwan )
Serahkan ke Bagian Keuangan PENS

( Agung Kurniawan )

11/07/2007 20:12