FORM PEMINJAMAN ALAT DI DTAP FT- UGM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………….
NIM : ………………………………….
No Telp : ………………………………….
Unit/Status : ………………………………….
Contoh : Pengajaran/KM/HM/Dosen/Mahasiswa
Kegunaan : ………………………………….
Tanggal Pinjam : ………………………………….
Ruangan : ………………………………….

Paraf
No Nama Barang Jumlah Tgl Pengembalian
Pengembalian
1
2
3
4
5
6
Note :
1. Saat peminjaman barang, diwajibkan menyerahkan KTM/Tanda Pengenal.
2. Setelah pemakaian barang, harap dikembalikan dan lapor kembali ke Bagian
Sarpras/Lab.
3. Apabila terjadi kerusakan atau kehilangan, peminjam bertanggung jawab
mengganti alat yang rusak/hilang tersebut.

Bermaksud untuk mengajukan peminjaman barang/ruang kepada Bagian Sarana Prasarana :

Yogyakarta, 2017

Yang Mengajukan Mengetahui,

Kepala/Sekretaris Program Studi

(………………………………) (………………………………)

Menyetujui
Ka Unit Pengembangan SDM, Aset, IT, dan SHE

(………………………………)
 FORM PEMINJAMAN RUANG DI DTAP FT- UGM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung Jawab : ……………………………………………………………….

No HP : ……………………………………………………………….
Penyelenggara : ……………………………………………………………….
Nama Kegiatan : ……………………………………………………………….
Deskripsi Kegiatan : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Contoh : Pelantikan Pengurus KM/HM

Tanggal Kegiatan : ……………………………………………………………….

Waktu Kegiatan : ……………………………………………………………….
Jumlah Peserta : ……………………………………………………………….
Ruangan : ……………………………………………………………….

Bermaksud untuk mengajukan peminjaman ruang kepada Bagian Sarana Prasarana :

Yogyakarta, 2017

Mengetahui,

Ketua/Penanggungjawab Kegiatan Kepala/Sekretaris Program Studi

(………………………………) (………………………………)

Menyetujui,
Ka Unit Pengembangan SDM, Aset, IT, dan SHE

(………………………………..)