RUJUKAN PENDERITA

GANGGUAN JIWA
No.Dok :

SOP No.Rev : 00
Tgl. Terbit : 11-11-111
Halaman : 1/3
UPT dr. NUNUN AGUNG L
PUSKESMAS Penata Tk. I
GONDANG NIP. 19750804 200801 1 008

1. Pengertian Rujukan adalah upaya pelimpahan tanggung jawab timbale

balik secara vertical maupun horizontal dan tingkat pelayanan
dasar pada tingkat layanan rujukan atau sebaliknya, sehingga
gangguan jiwa memperoleh pelayanan yang lebih baik sesuai
dengan kebutuhan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk rujukan
penderita gangguan jiwa
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.188.4/ /415.25.33/2015
4. Referensi Buku pedoman pelayanan kesehatan jiwa difasilitas pelayanan
kesehatan dasar tahun 2006
5. Prosedur/ 1. Meminta Perstujuan tertulis atau Infonconsent pada
Langkah- keluarga pasien
langkah
2. Melengkapi persyaratan administrative rujukan
3. Mempersiapkan keluarga ikut serta saat merujuk pasien ke
RSJ
4. Mengisi ceklis kelengkapan form pelepasan pasien pasung
5. 30 – 60 menit sebelum dirujuk pasien diberikan suntikan
haloperidol 5 mg im dan diazepam 10 mg Im
6. selama dalam perjalanan rujukan dokter atau perawat
dapat mempertimbangkan untuk melakukan fixsasi
terhadap pasien
7. gila dalam perjalanan pasien menjadi gelisah dan agresif
dapat diberikan suntikan ulang diazepam 10 mg im
8. setiba dirumah sakit rujukan dokter atau perawat
melakukan serah terima pasien
9. apabila keluarga tidak memberikan persetujuan untuk
dirujuk maka keluarga diminta menandatangani surat
penolakan
 10. dokter atau perawat tetap melakukan psikoedukasi kepada
keluarga agar pasien di ijinkan untuk dirujuk
11. Bila tetap tidak di ijinkan oleh keluarga dokter atau perawat
minta ijin kepada keluarga untuk memberikan injeksi haldol
decanoas 50 mg/ml im per 30 hari
12. melakukan kunjungan rutin untuk mengevauasi kondisi
pasien minimal 2 minggu
6. Diagram
Alir Infomconsent Mengisi Ceklis
rujukan

Pemberian Obat
Psikofarma K

Serah terima
penderita ke RSJ

7. Unit 1. BP2 Apotik

Terkait

8. Rekaman Historis
Tgl. Mulai
No. Halaman Yang Diubah Isi Perubahan
diberlakukan